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1、2011 全国肠外肠内营养学术会议论文集 202胰腺癌病人的静息能量消耗特点以及其相关影响因素分析 全竹富，朱文强，王新颖，牛程麟，黄迎春，金丽，黎介寿 南京军区南京总医院 普通外科研究所，江苏南京 210002 摘要 目的:恶性肿瘤病人往往伴有代谢的改变，而胰腺癌病人的代谢变化更为明显。通过检测胰腺癌病人的静息能量消耗（REE）评估其代谢变化的情况，进一步分析影响胰腺癌病人 REE 的因素。方法:用间接能量测定法检测 34 例诊断为胰腺癌的病人（试验组）和同期 30 例腹股沟疝病人（对照组）的 REE，并进一步分析肿瘤部位、有无黄疸、不同病理分期、有无营养不良对胰腺癌病人 REE 的影响。结
2、果:试验组病人的 REE 非常显著高于对照组(1449.03315.47 vs 1344.67128.52，P0.01)。试验组病人的呼吸商（RQ）较对照组非常显著地降低(0.810.06 vs 0.880.08，P0.01)。不同胰腺癌病人的 REE 的变化是不相同的，其中 REE 升高的比例：55.88%，REE 降低的比例：29.41%，REE 正常的比例：14.71%。不同部位胰腺癌病人的 REE 无明显差别，但是用去脂体重（FFM）矫正后胰头组病人的 REE显著低于胰体尾组(29.485.46 vs 30.688.24，P0.05)；黄疸对 REE 无明显影响；不同分期胰腺癌病人的
3、REE 是明显不同的，期病人的 REE 与期和期病人的 REE 比较有非常显著性差异（P0.05）；有营养不良病人与无营养不良病人的 REE 存在非常显著性差异（1506.33252.46 vs 1394.54392.78，p0.01）。结论:胰腺癌病人 REE 显著增加，总体上升高。胰腺癌病人 REE 的升高与肿瘤部位、病理分期和营养不良有一定的关系。关键词 静息能量消耗；部位；分期；营养不良；胰腺癌。The characteristics of resting energy expenditure of pancreatic cancer patients and the analyzed
4、 of its related factors QUAN Zhu-fu，ZHU Wen-qiang，WANG Xin-ying，NIU Cheng-lin，HUANG Ying-chun，JIN Li，LI Jie-shou（Research Institute of General Surgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Cammand，PLA,Nanjing 210002,Jiangsu，China）Abstract Objective:Cancer patients are often accompanied by cha
5、nges in metabolism,and metabolic changes in patients with pancreatic cancer are more obvious.The study was designed to assess the metabolic changes by detecting resting energy expenditure(REE)of pancreatic cancer patients and its related factors were further analyzed.Methods:The REE of 34 patients w
6、ho were diagnosed with pancreatic cancer(test group)and 30 cases of inguinal hernia patients(control group)was measured by indirect calorimetry.And whether different parts of cancer,with or without jaundice,different pathological stages,with or without malnutrition have effect on REE of pancreatic c
7、ancer patients were further analyzed.Results:Compared with control group,in pancreatic cancer patients,the REE was significantly higher(1449.03 315.47 vs 1344.67 128.52,P 0.01),respiratory quotient(RQ)is significantly lower than the control group(0.81 0.06 vs 0.88 0.08,P 0.01).The change of REE was
8、not the same in different pancreatic cancer patients,with the increased proportion of 55.88%,the reduced proportion of 29.41%,and the normal proportion of 14.71%.After corrected by fat free mass(FFM),REE in cancer patients of the pancreatic head was significantly lower than that in pancreatic body a
9、nd tail(29.48 5.46 vs 30.68 8.24,P 0.05).The jaundice had no significant effect on REE.REE in patients with stage pancreatic cancer was significantly higher when compared with patients with stage and stage pancreatic cancer(P 0.01).REE in malnourished patients was significantly higher than those wit
10、hout malnutrition(1506.33 252.46 vs 1394.54 392.78,p 0.01).Conclusion:In pancreatic cancer patients,the REE is significantly increased,on the whole is much higher.Tumor 2011 全国肠外肠内营养学术会议论文集 203location，pathological stage and malnutrition have an obvious impact on REE.Key words Resting energy expendi
11、ture;Location;Stage;Malnutritional;Pancreatic cancer.恶性肿瘤病人普遍伴随着物质代谢、能量消耗的改变，胰腺癌病人更加明显。1、2。这些代谢的异常和能量消耗的异常可能是因为肿瘤和机体的相互作用，释放大量的细胞因子所致3、4。这与饥饿引起的体重降低不一样，饥饿病人糖原耗尽后首先消耗的是脂肪组织，大脑利用的是脂肪的产物酮体，骨骼肌是保存生命时最后消耗的物质，但是胰腺癌病人的脂肪和骨骼肌的消耗是同时进行的5。目前许多研究着眼于多种肿瘤病人REE及其机制的研究，对胰腺癌病人的能量消耗变化特点的研究较少，对其相关影响因素的研究国内该领域尚处于空白阶段，本
12、实验旨在通过测定胰腺癌病人的REE，探讨其相关影响因素，为临床营养监测和诊疗提供依据。1 资料和方法 1.1 一般资料 1.1.1 入选标准及分组 选取南京军区南京总医院普外科2009年6月-2010年10月期间的住院病人。入选对象包括胰腺癌（试验组）和腹股沟疝（对照组）。所有胰腺癌病人均经临床诊断，其中28例有明确的术后病理诊断。对照组由同期住院的腹股沟疝病人组成。1.1.2 排除标准 既往无外科手术史；排除近期感染；排除非胰腺癌相关的肝、胆系统损害；排除其他重要系统疾病；排除妊娠或哺乳期女性；排除精神病病人和不能配合完成者。检测前均征得病人及家属的同意。1.3 实验方案 1.3.1身高、体
13、重 身高采用标准测量法，取二次测量平均值；体重取之人体成分分析仪的体重测量结果。1.3.2 静息能量消耗（REE）测定 采用开放式间接测热法（indirect calorimetry）由CCM/D营养代谢监测系统（简称：代谢车）进行测定。所有测定对象均禁食3-4小时以上，平卧休息半小时后进行，以排除食物特殊动力作用的干扰。仪器每隔一分钟测定一次，测得的氧气消耗量(VO2)、二氧化碳产生量(VCO2)、呼吸商(RQ)及自动计算的24小时mREE量将实时显示在显示屏上。Boothby已经证明了正常人群95%的测定均值处于HB方程预测值（PEE）的90-110%范围内6。国际上规定将PEE值的90-
14、110%定义为正常范围能量代谢，低于90%为低代谢状态，高于110%为高代谢状态。将REE占PEE的百分比作为参考，可以得出胰腺癌病人REE的大致情况。1.4 统计学处理 所有资料均使用Excel2007软件进行数据汇总，使用SPSS17.0软件进行统计学分析。所有统计结果都以均数标准差表示。主要统计学方法有：两组数据对比使用独立样本t检验；不同分期病人之间REE的比较使用单因素方差分析（One-Way ANOVA）；REE与变化的体重和细胞因子的相关性分析使用双变量相关性分析。P0.05为差异有显著性意义，P0.01为差异非常显著。结果 1、基本资料 64例病人按照预定的实验方案完成了检测。
15、胰腺癌病人组(试验组)34例，腹股沟疝病人组(对照组)30例。试验组和对照组病人的年龄、性别、身高无统计学差异。试验组病人的平均体重和体质指数均低于对照组（p0.05）。（表1）。表1 两组病人的临床资料比较 Table 1 Comparison of the clinical data of two groups of patients 试验组 对照组 年龄 57.6510.51 55.39.33 性别（男/女）19/15 16/14 体重（Kg）58.786.14*64.706.93 身高（cm）166.037.12 165.277.07*表示与对照组比较P0.05 2、REE和呼吸商 胰
16、腺癌病人静息能量消耗REE(kcal)和体重和去脂体重矫正后的REE(kcal/kg 体重)、2011 全国肠外肠内营养学术会议论文集 204REE(kcal/kg 去脂体重)显著高于对照组（p0.01）,呼吸商RQ 试验组明显低于对照组（p0.01），（表2）。通过计算得到胰腺癌病人中56.5%处于高代谢状态，26.1%处于正常代谢状态，17.4%处于低代谢状态（图1）。表2 两组病人的REE和呼吸商的比较 Table 2 Comparison of resting energy expenditure and respiratory quotient of the two groups 试
17、验组 对照组 REE(kcal)1449.03315.47*1344.67128.52 REE(kcal/kg 体重)24.795.32*20.962.64 REE(kcal/kg 去脂体重)30.027.50*25.253.45 RQ 0.810.06*0.880.08*表示与对照组比较P0.05），而经过去脂体重矫正后REE（kcal/kg去脂体重）意义显著（p0.05），（表3）。表3 不同部位胰腺癌病人REE的比较 Table 3 Comparison of REE of pancreatic cancer patients in different parts 胰头部 胰体尾部 RE
18、E（kcal）1429.13300.43 1496.80361.47 REE（kcal/kg 体重）24.704.98 25.106.77 REE（kcal/kg 去脂体重）29.485.46*30.688.24*表示与对照组比较 P0.05），经过体重和去脂体重矫正后REE（kcal/kg体重）、REE（kcal/kg去脂体重）仍然无明显统计学意义（p0.05），（表4）。表4 有无黄疸的胰腺癌病人的REE比较 2011 全国肠外肠内营养学术会议论文集 205Table 4 The comparison of REE of pancreatic cancer patients with or
19、 without jaundice 黄疸（+）黄疸（-）TB（mol/L）159.02113.80*2.454.70 REE（kcal）1430.33236.89 1459.23355.93 REE（kcal/kg 体重）24.395.76 25.625.00 REE（kcal/kg 去脂体重）29.155.97 31.106.93 *表示与对照组比较P0.01（3）、分期 不同分期的胰腺癌病人中，期与期和期与期病人之间的REE（kcal）差异显著，经过体重和去脂体重矫正后REE（kcal/kg体重）、REE（kcal/kg去脂体重）差异依然显著，期与期病人的REE（kcal）（p0.05）；
20、期与期病人的REE（kcal）（p0.01），期与期和期与期病人之间的REE（kcal/kg体重）（p0.01），REE（kcal/kg去脂体重）（p0.05），REE（kcal/kg体重）（p0.05），REE（kcal/kg去脂体重）（p0.05）。（表5）。表5 不同分期胰腺癌病人的REE比较 Table 5 Comparison of REE of pancreatic cancer patients with different stages 期 期 期 REE（kcal）1336.00292.53*1331.36226.43*1674.69303.91REE（kcal/kg 体重）
21、22.184.98*23.014.07*28.255.04 REE（kcal/kg 去脂体重）27.415.89*28.004.78*34.166.47 期与期或期比较*表示 P0.05,*表示 p0.01（4）、营养不良 有无营养不良的病人中，有营养不良病人与无营养不良病人的REE（kcal）差异显著（p0.01），经过体重和去脂体重矫正后差异依然显著，REE（kcal/kg体重）（p0.05），REE（kcal/kg去脂体重）（p0.05）。（表6）。表6 有无营养不良胰腺癌病人的REE比较 Table 6 Comparison of REE of pancreatic cancer pa
22、tients with or without malnutrition 有营养不良 无营养不良 REE（kcal）1506.33252.46*1394.54392.78 REE（kcal/kg 体重）26.134.42*23.276.08 REE（kcal/kg 去脂体重）31.715.38*28.587.45*表示与对照组比较 P0.01 讨论 机体的能量消耗主要有三种形式：静息能量消耗(REE)(70%)、自主能量消耗(25%)、食物特殊动力消耗(5%)，可以看出 REE 是机体能量消耗的主要形式，反应在静息状态下机体所有耗氧组织代谢活性的总和，主要由机体代谢活性细胞的数量和密度决定，尤其
23、是骨骼肌细胞的数量和密度7、8。Warnold I 在 1978 年通过检测不同肿瘤病人的能量消耗和机体组成,认为在摄入相同热卡的情况下,肿瘤病人的能量消耗明显高于健康对照组9,这引起了许多学者的关注和研究。但是随后关于肿瘤病人 REE 的实验结果并不一致，甚至有许多对立的观点10、11、12、13、14、15。在关于胰腺癌病人 REE 的研究中，Dempsey 等认为胰腺癌病人的 REE 是降低的13，而 Falconer 等认为胰腺癌病人的 REE 是明显增加的，尤其是那些伴有急性期反应的病人16。关于胰腺癌病人 REE 的特点和相关影响因素的研究尚未达成一致的意见，同时对于其机制的研究还
24、没有统一的意见。一、胰腺癌病人静息能量消耗（REE）的特点 通过比较二组病人的REE,发现胰腺癌病人的REE明显高于对照组，在使用体重（REE/Wt)和去脂体重（REE/FFM)矫正后依然高于对照组，说明胰腺癌病人存在较高的静息能量消耗。去脂体重是目前所知与 REE 相关性最强的指标17、18，个体间 REE 的差异大部分是由去脂体重的差异造成的。通过矫正，有效地消除了机体组成变化、体重变化和身高对病人静息能量消耗的影响。本实验选取无明显体重变化的腹股沟疝病人作为对照组，同时采用2011 全国肠外肠内营养学术会议论文集 206Harris-Benedict 公式的计算结果作为对照。Boothb
25、y 已经证明了正常人群 95%的测定均值处于 HB 方程预测值（PEE）的 90-110%范围内19，且 HB 公式是目前应用最广泛的能量预测公式。国际上规定将 PEE 值的 90-110%定义为正常范围能量代谢，低于 90%为低代谢状态，高于 110%为高代谢状态。将 REE 占 PEE 的百分比作为参考可以降低个体相关因素的干扰，使得结果具有可比性。本研究采用这一定义得出：胰腺癌病人中约 56.5%处于高代谢状态，26.1%处于正常代谢状态，17.4%处于低代谢状态，说明胰腺癌病人总体上处于高代谢状态，而不是仅处于高代谢或者低代谢状态。由于胰腺本身的结构原因，胰腺癌的生长部位主要有：胰头部
26、、胰体尾部、全胰腺。全胰癌比较罕见，此次实验也没有遇到这样的病人。针对胰腺癌主要存在于胰头部和胰体尾部，我们比较了二者之间的REE，发现二者在总REE和用体重矫正后的REE(WG)没有统计学意义，而使用去脂体重矫正后胰体尾癌病人的 REE(FFM)明显高于胰头癌。说明部位可能是胰腺癌REE 的影响因素之一，这也充分证明了，在临床上胰体尾癌一般较胰头癌发现晚，肿瘤病程长、体积大，对机体的影响相对较大。由于肿瘤组织侵犯或者压迫胆管，使部分胰腺癌病人出现黄疸，尤其是胰头癌病人。通过对有无黄疸病人的分组研究，发现有无黄疸的胰腺癌病人之间总的 REE 无统计学意义，在使用体重和去脂体重矫正后依然无统计学
27、差异。说明黄疸不是胰腺癌病人 REE 的影响因素。通过比较不同病理分期胰腺癌病人的 REE，发现期病人的总 REE 明显比期和期病人的 REE 高，使用体重和去脂体重纠正后，统计学差异依然显著。而期和期病人之间的REE 无明显统计学差异。说明肿瘤病理分期可能是胰腺癌病人 REE 的影响因素之一。通过比较是否营养不良的胰腺癌病人的 REE，发现伴有营养不良的胰腺癌病人的总 REE明显高于无营养不良的胰腺癌病人的总 REE，在使用体重和去脂体重矫正后差异依然显著。说明营养不良可能是胰腺癌病人 REE 的影响因素之一。营养不良的程度是肿瘤病程的间接反映，在大多数病人中，营养不良的程度越高，说明肿瘤的
28、病程越长，间接说明了病程也是胰腺癌病人 REE 的影响因素。呼吸商（RQ）是机体氧耗量（O2）和二氧化碳产生量（CO2）之比，非蛋白呼吸商（npRQ）为去除蛋白质氧化所消耗的氧和产生的二氧化碳所得到的呼吸商，人体在健康状态下呼吸所得到的主要为非蛋白呼吸商。三大营养物质分别对应不同的呼吸商，葡萄糖完全氧化时的RQ 为 1.0，脂肪氧化时的 RQ 为 0.7，蛋白质氧化时的呼吸商为 0.8。呼吸商的变化在一定程度上反映了机体总的物质代谢变化的趋势。本实验也证实胰腺癌病人的非蛋白呼吸商低于对照组。这说明了胰腺癌病人体内三大营养物质代谢出现了异常。胰腺癌病人的呼吸商出现了异常，可能是因为葡萄糖氧化利用
29、率的降低，而脂肪和蛋白质异生后的氧化利用率增加的缘故。四、本研究对临床工作的意义 能量平衡观点认为：病人体重降低是由于能量摄入减少，同时能量消耗增加。但是临床研究表明通过营养支持不肯能逆转恶性肿瘤病人的体质消耗。这些研究包括：饮食评估20，全肠外营养支持(TPN)26或者食欲刺激22。此外，全肠外营养支持后用机体组成分析仪检测发现体重增加的主要部分是脂肪和水分的重量，而肌肉的重量没有增加21，胰腺癌病人的营养支持同样不能逆转病人的体重丢失28。可以看出肿瘤病人的体重降低不仅仅是因为食欲降低引起的，部分是因为肿瘤病人的 REE 升高导致的。虽然简单的营养支持不可能逆转胰腺癌病人的体重丢失，但是热
30、卡摄入量和病人的生存期有明显相关性23，高热卡摄入的胰腺癌病人明显比那些低热卡摄入病人的生存期长。鱼油中的二十碳五烯酸（EPA）已经被证实不仅能够明显降低胰腺癌病人的 REE,减少病人的体质消耗,尤其是肌肉组织的消耗，而且能够降低病人细胞因子水平24-27。所以在体重减轻的胰腺癌病人中可以采取相应的治疗措施。参考文献 1 Maturo G,Vespasiani G,Mohamed EI,et al.Evaluating body composition of Italian prostate cancer patients without metastases.Acta Diabetol,20
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