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1、文章编号:1673-8640(2012)05-0340-05中图分类号:Q512文献标志码:A实验室肾功能相关检测项目在诊断慢性肾病中的特性分析王敏1，王琦2，顾洁1，袁维祥1，熊立凡3(1 上海市长宁区同仁医院检验科，上海 200050;2 上海市长宁区同仁医院肾脏科，上海 200050;3 上海交通大学医学院附属仁济医院检验科，上海 200001)作者简介:王敏，女，1973 年生，主管技师，主要从事生化检验工作。摘要:目的分析实验室肾功能检查项目在慢性肾病中的诊断特性。方法将 73 例慢性肾病患者以肾小球滤过率估算值(eGFR)分成3 组 慢性肾病 A 组:33 例，eGFR 60 mL
2、/(min1 73 m2);慢性肾病 B 组:32 例，eGFR 为 30 60 mL/(min1 73 m2);慢性肾病 C 组:8 例，eGFR 30 mL/(min1 73 m2)。分别测定慢性肾病组、慢性肾病高危组(糖尿病或高血压 40 例)和正常对照组(32 名)随机尿微量白蛋白(U-mALb)/肌酐(Cr)比值、随机尿蛋白(UP)/Cr 比值、24 h 尿微量白蛋白(24 h U-mALb)、24 h 尿蛋白(24 h UP)以及血清尿素(Urea)、Cr、尿酸(UA)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C(Cys C)水平。比较各组检测结果，并以慢性肾病的检验项目为判断金标准 24 h UP
3、 的临界值 150 mg 或 eGFR 60 mL/(min1 73 m2)，分别计算其他检验项目的诊断性能(诊断灵敏度、特异性、阴性预期值、阳性预期值、阴性似然比、阳性似然比和准确性)。结果慢性肾病 A、B、C 3 组之间 U-mALb/Cr 比值、UP/Cr 比值、24 h U-mALb 及血清 Urea、UA、Cys C 检测结果差异均有统计学意义(P 0 05)。慢性肾病 A 组与慢性肾病高危组比较，除了 UA 无明显差异外，其余项目检测结果差异均有统计学意义(P 0 05)。慢性肾病高危组和正常对照组之间仅 UA、Cys C 水平的差异有统计学意义(P 0 05)。U-mAlb/Cr
4、 比值、UP/Cr 比值、24 h U-mAlb 及血清 Urea、UA、Cys C 对慢性肾病的诊断性能中阴性似然比分别为0 17、0 22、0 14、0 67、0 66、0 51;阳性似然比分别为 7 73、78、28 7、34、3 73、5 00;准确性分别为 0 87、0 88、0 92、0 66、0 65、0 74。结论24 h U-mALb 在慢性肾病诊断中准确性最高，UP/Cr 比值和 U-mALb/Cr 比值对慢性肾病诊断的准确性最接近 24 h U-mALb，故适用于临床筛检慢性肾病。而 eGFR 主要应用于慢性肾病的分型。关键词:微量白蛋白;尿蛋白;肌酐;24 h 尿;随机
5、尿;诊断性能Performance analysis of laboratory kidney function tests for the diagnosis of chronic kidney diseaseWANGMin1，WANG QI2，GU Jie1，YUAN Weixiang1，XIONG Lifan3(1 Department of Clinical Laboratory，St LukesHospital，Shanghai 200050，China;2 Department of Nephrology，St Luke s Hospital，Shanghai 200050，Chi
6、na;3 Department of Clinical Laboratory，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai200001，China)Abstract:ObjectiveTo analyze the diagnostic performances of laboratory kidney function tests for chronic kidneydisease MethodsA total of 73 patients with chronic kidney disease
7、were classified into 3 groups according to differentestimated glomerular filtration rate(eGFR):Group A(33 cases)，eGFR:60 mL/(min1 73 m2);Group B(32cases)，eGFR:30-60 mL/(min1 73 m2);Group C(8 cases)，eGFR:30 mL/(min1 73 m2)The patients withchronic kidney disease，40 patients with high risk of chronic k
8、idney disease(with diabetes mellitus or hypertension)and32 healthy subjects were compared with the testing of random urine microalbumin(U-mALb)/creatinine(Cr)ratio，random urine protein(UP)/Cr ratio，24 h-urine microalbumin(24 h U-mALb)，24 h-urine protein(24 h UP)，serumurea，Cr，uric acid(UA)and cystati
9、n C(CysC)With the gold standard methods the cut-off value of 24 h UP or eGFRwas 150 mg or 60 mL/(min1 73 m2)，respectively，the diagnostic sensitivity，specificity，negative predictivevalue，positive predictive value，negative and positive likelihood ratios and accuracy were calculated ResultsTherewere si
10、gnificant differences in the results of all tests(U-mALb/Cr，UP/Cr，24 h U-mALb，urea，UA and CysC)between the 3 groups of chronic kidney disease(P 0 05)There were also significant differences in the results of allthe tests except UA between the Group A of chronic kidney disease and the group with high
11、risk of chronic kidney043检验医学 2012 年 5 月第 27 卷第 5 期Laboratory Medicine，May 2012，Vol 27 No 5disease(P 0 05)There only existed significant difference in the results of UA and CysC between the group of healthysubjects and the group with high risk of chronic kidney disease(P 0 05)The diagnostic performa
12、nces of U-mAlb/Cr，UP/Cr，24 h U-mAlb，urea，UA and Cys C were as follows:negative likelihood ratios were 0 17，0 22，0 14，0 67，0 66 and 0 51;positive likelihood ratios were 7 73，78，28 7，34，3 73 and 5 00;accuracies were 0 87，0 88，0 92，0 66，0 65 and 0 74 ConclusionsThe 24 h U-mALb has the best accuracy in
13、the diagnosis of chronic kidneydisease UP/Cr and U-mALb/Cr may be used as screening tests for the diagnosis of chronic kidney disease，becausetheir accuracies of diagnostic performance for chronic kidney disease are closest to that of 24 h U-mALb，and eGFR maybe mainly used in the classification of ch
14、ronic kidney diseaseKey words:Microalbumin;Urine protein;Creatinine;24 h urine;Random urine;Diagnostic performance慢性肾病在全球范围的发病率和患病率呈迅速增长趋势，已成为世界范围内的公共健康问题。因慢性肾病发病的隐匿性，故早期发现、及时干预对延缓肾脏损害尤为重要。我们分析、比较慢性肾病患者与慢性肾病高危患者(患有糖尿病、高血压等)的肾功能相关实验室检查项目 随机尿微量白蛋白(urine microalbumin，U-mAlb)/肌酐(creatinine，Cr)比值、随机尿蛋白(u
15、rine protein，UP)/Cr 比值，24 h 尿微量白蛋白(24 h urinemicroalbumin，24 h U-mALb)、24 h 尿蛋白(24 hurine protein，24 h UP)、血清尿素(Urea)、血清Cr、血清尿酸(uric acid，UA)、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C(cystatin C，Cys C)、肾小球滤过率估算值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的检测结果，试图为临床提供最有效的实验室诊断证据。材料和方法一、材料1 疾病组随机选自 2009 年 1 月至 2009 年12 月于上海市同仁医
16、院肾脏、内分泌、心血管科就诊的患者 115 例。原 115 例研究对象中排除尿路感染患者 2 例后，分组如下:(1)慢性肾病组 73例，男 38 例，女 35 例，年龄 49 91 岁，确诊依据慢性肾脏病诊断标准1 肾脏损伤(有肾脏结构或功能异常)3 个月，有或无肾小球滤过率下降，符合以下任何一条:病理学检查异常，肾损伤指标包括血、尿蛋白异常或影像学检查异常;GFR 60 mL/(min1 73 m2)，持续 3 个月以上，包括糖尿病肾病24 例、高血压肾病22 例、慢性肾功能衰竭 12 例、过敏性肾病 2 例、慢性肾盂肾炎 4 例、痛风性肾病 2 例、肾病综合征 3 例、尿毒症 4 例;依据
17、 eGFR 将慢性肾病组再分为 3 组，A 组 33 例 eGFR 60 mL/(min1 73 m2)、B组 32 例 eGFR 30 60 mL/(min1 73 m2)、C组 8 例 eGFR 30 mL/(min1 73 m2);(2)慢性肾病高危组40 例，男18 例，女22 例，年龄29 89 岁，是指患有糖尿病、高血压等疾病，但尚未发展为慢性肾病，具有慢性肾病高危的患者。2 正常对照组32 名，均体检合格，无肾病、糖尿病、冠心病和高血压，男 14 名，女 21 名，年龄25 60 岁。二、实验室检查项目包括 U-mALb/Cr 比值、UP/Cr 比值、24 h U-mALb、24
18、 h UP 和血清 Urea、Cr、UA、Cys C，并计算 eGFR。三、检测仪器和试剂Urea、Cr、UA、Cys C、UP 使 用 ABBOTT/ARCHITECT c8000 全自动生化分析仪进行检测，使用 校 准 品(厂 家/批 号)分 别 为 利 德 曼/906221F、907161F、902051A，利 德 曼/908311G、908042G、904171C，利德曼/905141D、903312C，景源/810185，利德曼/008111GA;Urea、Cr、UA 质控品(厂 家/批 号)为BECKMAN/M901761、BECKMAN/M901763，Cys C 为景源/809
19、166，UP无质 控;检 测 试 剂(厂 家/批 号)为 利 德 曼/906221F、907161F、902051A，利 德 曼/908311G、908042G、904171C，利德曼/905141D、903312C，景源/901018，利 德 曼/008111GA。U-mALb 使 用Beckman-Coulter 公司 IMMAGE-800 特定蛋白仪检测，校 准 品、试 剂 分 别 为 Beckman-Coulter/31007MW00，Beckman-Coulter/0802065。本研究使用的 Cr 以 ABBOTT 公司配套碱性苦味酸法为基准3，后者采用美国国家标准技术研究院标准参
20、考物质 SRM909b 冻干人血清基质，其 Cr 的定值方法为气相色谱-同位素稀释质谱法143检验医学 2012 年 5 月第 27 卷第 5 期Laboratory Medicine，May 2012，Vol 27 No 5(GC-mMS)2。四、方法1 仪器校准和质控在本研究 1 年内，仪器由厂家校准 1 次、保养 2 次，确认仪器质量处于良好状态;按照操作规程完成试剂参数的设置、定标和质控。2 样本采集(1)血样本:受检者要求空腹12 h、不饮酒、24 h 内无剧烈运动，用武汉致远无添加剂真空采血管采集血量 4 mL，室温送检;(2)随机尿样本:新鲜尿按常规采集，室温送检;(3)24 h
21、 尿样本:按规范准确留取 24 h 尿液(甲苯2 mL防腐)。所有样本采集后 2 h 内送检。3 检测(1)尿样本:U-mALb 采用散射比浊法，Cr 采用氧化酶法，UP 用邻苯三酚红与钼酸比色法4，24 h U-mALb 采用散射比浊法，24 h UP采用邻苯三酚红与钼酸比色法;尿样本保存于2 8，8 h 内完成检测;(2)血样本:Urea 采用脲酶法，Cr 采用氧化酶法，UA 采用脲酸酶法，Cys C采用透射比浊法;血样本室温2 h内分离血清，2 h 内完成检验。五、统计学方法1 计算各组检验项目检测结果如数据呈正态分布，则求 珋x 和 s，计算 t 值和 P 值;如数据为非正态分布，则以
22、中位数(范围)表示，并计算 F 值和 P 值。2 计算 eGFR采用简化肾脏病膳食改善(modification of diet in renal disease，MDRD)公式:eGFR=186 (血清 Cr/88 4)1 154年龄(岁)0 203(0 742 女性)。3 计算诊断性能先列出各检测项目“2 2”4 格表，即以慢性肾病的检验项目 24 h UP 150 mg 或 eGFR 60 mL/(min1 73 m2)为判断金标准。检测项目结果“异常”(阳性)，金标准检验项目也诊断为“肾病”的病例数(阳性)为真阳性例数;检测项目结果虽“异常”(阳性)，但金标准检验项目却诊断为“非肾病”
23、的病例数(阴性)为假阳性例数;检测项目结果“正常”(阴性)，金标准检验项目也诊断为“非肾病”的病例数(阴性)为真阴性例数;检测项目结果“正常”(阴性)，但金标准检验项目却诊断为“肾病”的病例数(阳性)为假阴性例数。然后，再分别计算其他检验项目的诊断性能:灵敏度、特异性、阴性预期值和阳性预期值、阴性似然比、阳性似然比和准确性。各检验项目判断为“正常”(阴性)或“异常”(阳性)的临界值的依据来自本科室现有的参考范围，见表 1。表 1检验项目判断为“正常”(阴性)或“异常”(阳性)的临界值项目阳性阴性U-mALb/Cr 比值(mg/mmol)男 25，女 35 男25，女35UP/Cr(mg/mmo
24、l)男 15，女 25男15，女2524 h U-mALb(mg/24 h)282824 h UP(mg/24 h)150150Urea(mmol/L)808 0Cr(mol/L)男 100，女 90男100，女90UA(mol/L)男 450，女 350 男450，女350Cys C(mg/L)101 0结果一、各组检测项目测定结果慢性肾病 A、B、C 3 组之间各检测结果差异均有统计学意义(P 0 05);慢性肾病 A 组与慢性肾病高危组比较，除了 UA 无明显差异外，其余项目检测结果差异均有统计学意义(P 0 05);在慢性肾病高危组和正常对照组之间仅 UA 和Cys C 的差异有统计学
25、意义(P 0 05)。见表 2。二、各检测项目诊断试验四格表结果见表 3。三、各检测项目诊断性能各检测项目诊断性能见表 4。与金标准检测项目 eGFR 和 24 h UP 比较，灵敏度最高为 24 hU-mALb(0 86)，其次是 U-mALb/Cr 比值(0 85)和 UP/Cr 比值(0 78)，最低为 Urea(0 34);各检测项目特异性均较好(0 89 0 99)，UP/Cr 比值和 Urea 最高(0 99);阴性预期值最高的是 24 hU-mALb(0 88)，其次是 U-mALb/Cr 比值(0 85)和 UP/Cr 比 值(0 82)，最 低 为 Urea 和 UA(0 6
26、0);阳性预期值最高是 UP/Cr 比值(0 98)，其次是 24 h U-mALb(0 97)，最低为 UA(0 79);阴性似然比最低为 24h-UmALb(0 14)，最高为Urea(0 67);阳性似然比最高为 UP/Cr(78 0)，最低为 UA(3 73);准确性最高为 24 h U-mALb(0 92)，其次是 UP/Cr 比值(0 88)和 U-mALb/Cr比值(0 87)，最低为 UA(0 65)。243检验医学 2012 年 5 月第 27 卷第 5 期Laboratory Medicine，May 2012，Vol 27 No 5表 2各组检测项目测定均值和范围组别例数
27、 U-mALb/Cr 比值(mg/mmol)UP/Cr 比值(mg/mmol)Urea(mmol/L)Cr(mol/L)慢性肾病 A 组33180(037 6780)*#423(31 7769)*#595 185*#651 149*#慢性肾病 B 组32101(04 5765)*#282(11 7504)*#748 244*#1230 9950*#慢性肾病 C 组81712(45 5302)*#5353(303 4744)*#1605 447*#37888 24181*#慢性肾病高危组4011(05 319)74(02 952)516 136582 1370正常对照组3210(07 13)72
28、(02 342)510 161547 134组别例数24 h U-mALb(mg/24 h)24 h UP(mg/24 h)UA(mol/L)Cys C(mg/L)慢性肾病 A 组331354(60 53560)*#3764(516 64970)*#33410 10610*105 073*#慢性肾病 B 组32357(39 5 3900)*#1248(39 7 2814)*#43210 10130*#123 061*#慢性肾病 C 组81 0800(226 3 4338)*#1 9314(232 4 8742)*#46438 12586*#204 113*#慢性肾病高危组4066(15 271
29、)408(51 1926)33030 10290*080 025*正常对照组3264(48 80)402(51 1416)27010 6820063 018注:与正常对照组比较，*P 005;与慢性肾病高危组比较，#P 0 05;与慢性肾病 A 组比较，P 0 05;与慢性肾病 B 组比较，P 005表 3各检测项目诊断试验四格表组别例数金标准U-mALb/Cr 比值+UP/Cr 比值+24 h U-mALb+CKD 组73eGFR(+)或24 h UP(+)621157166310非 CKD 组72CKD 高危组40eGFR()和 24 h UP()832139238正常对照组32eGFR(
30、)和 24 h UP()032032032组别例数金标准Urea+UA+Cys C+CKD 组73eGFR(+)或24 h UP(+)254830434033非 CKD 组72CKD 高危组40eGFR()和 24 h UP()139832832正常对照组32eGFR()和 24 h UP()032032032表 4各检测项目的诊断性能表项目灵敏度特异性阴性预期值阳性预期值阴性似然比阳性似然比准确性U-mALb/Cr 比值0 850 890 850 890 177 730 87UP/Cr 比值0 780 990 820 980 2278 00 8824 h U-mALb0 860 970 88
31、0 970 1428 70 92Urea0 340 990 600 960 67340 66UA0 410 890 600 790 663 730 65Cys C0 550 890 660 830 515 000 74讨论英国、美国等国家慢性肾病指南5-6均推荐eGFR 和尿蛋白为诊断慢性肾病的主要实验室检查项目。本研究对 73 例慢性肾病、40 例患有糖尿病或高血压的肾病高危病例和 32 名健康人分别进行 U-mALb/Cr 比值、UP/Cr 比值、24 hU-mALb、24 h UP 和血清 Urea、Cr、UA、Cys C 水343检验医学 2012 年 5 月第 27 卷第 5 期La
32、boratory Medicine，May 2012，Vol 27 No 5平的 检 测。阳 性 似 然 比 最 高 为 UP/Cr 比 值(78 0);阴 性 似 然 比 最 低 为 24 h U-mALb(0 14)，其次是 U-mALb/Cr 比值;准确性最高为 24 h U-mALb(0 92)，其 次 是 UP/Cr 比 值(0 88)和 U-mALb/Cr 比值(0 87)。临床实践表明，检验项目的阳性似然比 10 时，检验项目结果可纳入疾病诊断;反之，阴性似然比 0 1时，检验项目结果可排除疾病诊断;阳性似然比5 或阴性似然比 0 2 时，表示检验项目结果仍有支持诊断和排除诊断的
33、意义。本研究结果表明 24 h U-mALb的准确性最高，其次为 UP/Cr比值和 U-mALb/Cr 比值。但由于 24 h 尿样本采集不便，患者依从性差，不适用于常规筛检慢性肾病，故近年来改用随机尿样本检测U-mALb/Cr 比 值 和 UP/Cr 比 值。本 研 究 结 果 证 明U-mALb/Cr比值和 UP/Cr 比值的诊断准确性最接近 24 h UP 或 24 h U-mALb，适用于临床筛检慢性肾病。此外，在 8 个检测项目中，Cys C 是惟一 1 个在各组之间均有明显差异的检测指标。作为 1 个新的肾功能检测指标，Cys C 在慢性肾病高危组和正常对照组的比较中较其他项目更有
34、优势，但须进一步比较研究。国内外资料显示7-8，老年人慢性肾病的患病率高达 30%50%。有专家质疑，其主要的原因可能是由 MDRD 公式计算出来的 eGFR 在 GFR 60 mL/(min1 73 m2)时会低估 GFR 的数值。这是因为该公式是以 Cr 检测值作为主要变量。然而作为判断 GFR 的公认金标准是菊粉清除率和肾脏核素排泄率，因其操作复杂，常规难以应用。本研究结果显示在慢性肾病的诊断中，尿蛋白是最好的筛检慢性肾病的检测指标，而 eGFR主要应用于慢性肾病的分型。本研究尚有一些不足:(1)慢性肾病 C 组仅 8例，严重肾损害 eGFR 30 mL/(min173 m2)患者例数过
35、少，但本研究的侧重点是慢性肾病中eGFR 为60 90 mL/(min1 73 m2)的患者与慢性肾病高危患者 eGFR 90 mL/(min173 m2)的比较;(2)正常对照组平均年龄为 44 岁，与慢性肾病组(69 岁)和慢性肾病高危组(60 岁)比较，欠平衡，这会给各组人群研究比较带来一定的片面性。我们将在今后进一步研究中，更加注意各组人群之间基本信息的平衡，使研究组和对照组之间的比较更严谨、更准确、更科学。参 考 文 献 1 Snyder S，Pendergraph B Detection and evaluation ofchronic kidney disease J Am Fa
36、m Physician，2005，72(9):1723-1732 2 DeFrance A，Runnels L，Bozimowski D，et alDemonstration of commutability of a new creatininereference material，SRM 967，with three ABBOTTcreatinineassays R California:AmericanAssociation for Clinical Chemistry Annual Meeting，2007 3 王敏，李治民，熊立凡 三种肌酐检测方法的评价及肾小球滤过率估算J 浙江医学
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