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1、十八项医疗质量管理核心制度医疗质量管理核心制度目录1、首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和 医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。2、首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检 查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相 应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理; 如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者4、会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医 师会诊报酬按照相关规定执行。5、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗 活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。、分级护理制度(一)特级护理1、病情依据(1)病
2、情危重，随时需要进行抢救的患者。(2)各种复杂或新开展的大手术后的患者。(3)严重外伤和大面积烧伤的患者。2、护理要求(1)除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护 室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。(2)严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血 压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。(3)制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细 记录患者的病情变化。(4)重症患者的生活护理均由护理人员完成。(5)备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执 行无菌操作规程。(二)一级护理1、病情依据(1)重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活 不能自理患者。
3、(2)生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患 者。2、护理要求(1)随时观察病情变化，根据病情及医嘱定期测量体温、 脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。八1(2)重症患者的生活护理应由护理人员完成。(3)定时巡视病房，随时做好各种应急准备。(三)二级护理1、病情依据(1)急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。(2)慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。2、护理要求(1)定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给测量 体温、脉搏、呼吸、血压。(2)协助、督促、指导患者进行生活护理。(四)三级护理1、病情依据生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。2、护理要求(1)按常
4、规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。(2)定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。五、值班和交接班制度(一)医师值班、交接班制度1、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完 善值班、交接班制度。2、各科室值班、排班工作由科主任负责。科室排班可以 周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份 送院办公室。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准 个人私自换班。3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职 工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医 师、见习医师、实习医师不得独立值班。九1具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合 格后，由科主任审签后
5、报医务部审核，获得阶段性处方权后方 可独立值班。4、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备 条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医 师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主 治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医 师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三 线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。5、医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开 展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告 有上级医师审核。6、值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责， 因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值
6、班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度， 但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。7、值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一 小时用膳，但必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各 医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床 边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班 人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主 任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。8、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做 好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值 班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。 值班技师应将设备运行情况记
7、录签字后进行集体交班。（二）护理值班、交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、 护理工作准确及时地进行。2、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房， 清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接 班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。十13、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室 交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况 应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧 气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时
8、, 应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交 接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。5、交接班内容及要求：(1)交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生 产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分 娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护 理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情 况。(2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者 的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗 情况及各专科护理执行情况。(3)交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、 安全的情况。(4)接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗
9、器械，若 数量不符应及时与交班者核对。六、疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗 方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率 和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手 段。2、凡入院2周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院 期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情 复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者 需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗 组长主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请 相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能十一 1部门
10、、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、 实习的其他医务人员也应参加讨论会。4、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必 要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管 医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病 情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加 讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和 登记。5、讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存 档，一份存质量管理手册备查七、危急重患者抢救制度1、为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本 制度。2、抢救工作应由主治医师
11、资格或以上人员主持。接诊住 院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上 级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请 相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。4、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以 上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上 人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或 者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报, 上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工 作。5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行 各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊
12、重患者及家属的知 情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。6、因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定 无误后执行，医师应及时补开医嘱。十二17、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救 过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情 稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应 及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直 接交班，需转院治疗的按转院制度执行。9、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及 时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，积极救治的同 时应向有关部门报告。10、各科室应做到抢救器
13、材、设备、药品定人管理、定点 放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充, 班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。11、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。八、术前讨论制度1、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措 施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进 行，也是对术前准备工作的最后一次检查。2、凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨 论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师 以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定 手术方案。3、中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医
14、务人 员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展 手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主 持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及 有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有 院领导参加讨论。4、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参 加。5、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨 论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资 同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专 科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。3、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检 诊病员，并做好记录后方能下班。4、
15、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实 施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。 被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病 员按首诊医师的责任进行抢救。5、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首 诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难 时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。6、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医 师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房， 或转送他院。二、三级查房制度一、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医 师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病料，
16、做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、 术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和十三1护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后 由主持人总结并确定手术方案。6、讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存 档，一份存质量管理手册备查。九、死亡病例讨论制度1、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低 临床死亡率制定本制度。2、死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病 例待病理报告后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时 讨论。3、讨论由科主任或医疗组长主持，必要时由医疗行政部 门组织，科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及相关人 员参加。4、
17、讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因 诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨 论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总 结。讨论由经管医师负责记录和登记。5、讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存 档，一份存质量管理手册备查。十、查对制度（一）临床查对制度1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等 医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门 诊号）以及相关信息资料，加以核实。2、执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注 射、处置前查；服药、注射、处置前查；对床号、姓
18、名、服用 药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量 和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。十四13、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍, 核对无误后方可执行，并将使用后的空安甑、药瓶或者相关包 装等物品保留备查。4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签 相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。（二）输血查对制度1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、 血型和诊断，采集血样。2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送 交输血科时，双方进行逐项核对。3、输血科交叉配血要
19、逐项核对输血申请单、受血者和供 血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）， 并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D） 检查可除外），正确无误时进行交配血。4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对， 一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验 结果。5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血 的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、 床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准 确无误时，双方共同签字后方可发出。6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、 漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；
20、血浆中有 明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界 面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他 须查证的情况。7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标 签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患 者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等, 确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器 进行输血。十五1（三）手术查对制度1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查 对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用 药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。2、手术前手术
21、医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓 名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无 误后方可实施切除手术。4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请 单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信 息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方 应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。（四）发药查对制度1、药学人员调剂
22、处方前应对处方用药的适宜性进行查对 审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验 及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法； 剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义 的药物相互作用和配伍禁忌等。2、药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对 科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查 配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊 断。3、药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否 正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是 否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。十六1（五）医技检查查对制度1、临床检验、病理检查，应
23、对接受的标本进行查对：姓 名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质 量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急 诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实 后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发 送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员 进行查对签收。2、影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、 门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查 条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应 查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。（六）供应室查对制度1、接受器械包时查对名称、核定数量、质
24、量、有无破损 及初步清洁处理情况。2、准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破 损、清洁处理情况以及送消毒的日期。3、灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。十一、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医 师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、 手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位 等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执 行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以 便核查。四、手术安全核查由手术
25、医师或麻醉医师主持，三方共同 执行并逐项填写手术安全核查表。十七1五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表中内容依 次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、 知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完 整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料 等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻 醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身
26、份（姓名、 性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点 手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引 流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核 查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据 情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师 负责核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非 住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理
27、部门应根据 各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管 理，提出持续改进的措施并加以落实。十二、手术分级管理制度1、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔 镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂 性和风险度分为四级：(1)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的 各种手术。十八1(2)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度 较大的各种手术。(3)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度 中等的各种手术。(4) 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较 小的各种手术。2、手术医师分级：(1)住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年
28、以内。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。(2)主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以 内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。(3)副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上 者。(4)主任医师：主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。(5)根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下 级医师的责任和义务。3、医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在 上级医师指导(本院或外院进修)下至少主持完成10例以上 的病例并经考核合格。(各专科的具体完成例数由科室根据专
29、科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务部批准)(1)住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(2)高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级 手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(3)主治医师：可主持二级手术。(4)高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。(5)副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危 重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。三12、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次， 由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计 划。对危重患者应
30、随时查房，但至少不少于每日两次。3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至 少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执 行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、 归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级 医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。二、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以 掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作, 如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要 求。(6)高年资副主任医师
31、：可主持四级手术，在上级医师 临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。(7)主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。十九1(8)资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术 和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手 术。(9)新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的 医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医 院管理委员会考核认定。(10)进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职 称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科 批准执行。(11)外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行 规定执行。4、资格准入手术
32、权限：各级医师手术权限除符合上述要 求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。5、手术审批权限：(1)常规手术：四级手术由科主任审批；三级手术由科主 任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上审批；一级手 术由主治医师以上医师审批。(2)资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。(3)急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别 内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中 发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上 级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时 报告上级医师。(4)新技术：根据医院新技术准入制度执行。十三、新技术和新项目准入制度
33、一、新技术项目包括：1、使用新试剂的诊断项目；2、使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目；3、创伤性诊断和治疗项目；4、生物基因诊断和治疗项目；5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；6、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。二十1 二、我院对新技术项目临床应用实行三类、三级准入管理1、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院 审批后可以开展的技术。2、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及 一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展 的医疗技术项目。3、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险 高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生
34、部 审批后才能开展的医疗技术项目。三、新技术、新项目准入申报流程：1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人 应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写新技 术、新项目开展申报表，经科室讨论审核，科主任签字同意 后报送医务科。2、在申报表中应就以下内容进行详细的阐述：(1)、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、 市医院临床应用基本情况；(2)、临床应用意义、适应症和禁忌症;(3)、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安 全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行 科学预测。(4)、技术路线：技术操作规范和操作流程；(5)、拟开展新技术、新项目的科室技术力
35、量、人力配备 和设施等和各种支撑条件；(6)、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预 案。3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须 提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各 种相应的批准文件复印件。四、新技术、新项目准入审批流程：1、首先医务科对科室递交新技术、新项目开展申报表 进行审查，审查内容包括：二 H 1(1)、申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和 规章制度、诊疗操作常规；(2)、申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、 安全性、可行性和效益性；(3)、参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要;(4)、申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否
36、齐全。2、医务科审核合格项目，委托医疗技术伦理委员会进行 论证，听取该项目负责人和科室答辩后，对专家讨论意见进行 记录，并上报院办公会研究决定。3、医院办公会研究决定后，医务科负责对二、三类新技 术项目按程序进行市卫计委、内蒙古自治区卫计委、国家卫计 委审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。4、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无 论批准与否，医务科均于书面答复说明理由。五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：1、批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计 划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展 并取得预期效果。2、在新技术、新项目临床应用过程中，
37、主管医师应向患 者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征 得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一 的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预 案，科室主任立即向医务科报告。(1)、开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主 要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临 床应用的；(2)、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；(3)、发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；(4)、发现该项技术存在伦理道德缺陷的。六、新技术、新项目监督管理流程：二十二1(1)、医务科做为主管部门，对于全院开展的新技术、新
38、 项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对 全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督 促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度；(2)、医务科定期追踪项目的进展情况，会同财务处对其 疗效、社会效益及经济效益进行评估。(3)、各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种 问题，均应向医务科汇报，医务科将当年开展新技术、新项目 的情况做出书面汇总，医务科针对汇总情况进行有重点的抽查 核实；(4)、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否 则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、 纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。十四、危急值
39、报告制度一、危急值报告项目及标准：医院检验科、放射科、特检 科建立危急值项目及标准。二、临床科室及相关医技检查科室，应当建立危急值报 告登记簿，内容包括：检验或检查时间、病人姓名、病案号、 临床科室、项目危急值、复查结果(必要时)、通知时间、通 知人、接听人、备注。三、检验、检查人员发现病人的危急信息后，必须紧急电 话通知当班护士，双方应复述核对、确认后登记。四、接获危急值报告的护士应规范、完整、准确地记录患 者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无 误后，立即向经治或值班医生报告，并做好记录。医师接获危 急值报告后应立即追踪、处置并记录。五、职能部门对上述工作进行督导、检查、总
40、结、反馈， 有改进措施。二十三1十五、病历管理制度（一）病历书写规范1、病历书写应符合国家卫生计生委病历书写基本规范 （试行）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。2、病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要 复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红 笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名 及日期用红笔。3、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、 分顺序记录，时刻统一采用24小时制式。4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写, 尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国 文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”
41、规 定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书 写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa.7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或 者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果 病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”.8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应 加引号表示。9、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类” （ICD-10） 书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次 分清、顺序排列，不可书
42、写不恰当的简称。10、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。 住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房 时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致, 主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在 “初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊 断与出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者 正（副）主任医师签上全名和时间。二十四111、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经 检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行 切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊 断，并在其后注明“
43、（术后）”.12、报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。13、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的 电子病历符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印， 签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格 式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。14、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业 技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医 疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经 管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师 职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查 房时，按照行政职务
44、记录；履行三级医师查房职责时，按照聘 任的技术职务记录。15、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意 书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其 法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或 者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电 话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系, 征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不 得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言， 以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立 于患者右侧；主治医师站立于
45、科主任医师右侧；住院医师站立 于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相 关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保 充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作， 并必须征得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断 和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对 新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术 的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级四1医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解 决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房要求
46、对新入院、危重、诊断未明、分型 不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的 患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副 院长、医务部主任或副主任、总值班正班签字。16、门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本 人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由 经治医师书写。17、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业 应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础 上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常 病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以 示负责。18、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力, 报医
47、务部考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。二十五119、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名， 字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用 编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧, 实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改 后签名在斜杠左侧。（二）病历质量控制1、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并 指定质控医师和质控护士根据病历书写规范中病历质量评定标 准（试行）对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级 医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。 科室病历评价结果通过电子文档按月报送医务科、护理部和质 量管理办公室
48、。2、医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查， 并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。 门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。3、病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善, 并对各科病历缺陷进行登记。4、各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量管理 办公室，质管办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考 核内容，作为年终考核的必备项目。5、质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院 病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量 分析，定期通过不同形式向全院反馈。（三）病案管理制度A、病案管理组织县级妇幼保健计划生育服务中心病案管理委员会由分管副 院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职