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1、低血容量休克的液体治疗第1页，共14页，编辑于2022年，星期四低血容量的评估病史和体格检查 血容量的监测 中心静脉压 肺动脉楔压和心输出量 组织灌注的测定 第2页，共14页，编辑于2022年，星期四 病史和体格检查少尿，低血压，心动过速是低血容量的后期表现休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足 此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。第3页，共14页，编辑于2022年，星期四 血容量的测定黄金标准是放射性同位素直接稀释入血，目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低
2、血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。第4页，共14页，编辑于2022年，星期四 中心静脉压CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响，用来评价右心接受容量负荷的潜力。第5页，共14页，编辑于2022年，星期四 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻
3、力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并进一步反映左室前负荷是基于两个基本前提:从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统;心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点压力平衡。第6页，共14页，编辑于2022年，星期四 组织灌注的测定乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一,因此,胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位 各项氧合参数第7页，共14页，编辑于2022年，星期四 液体复苏 第8页，共
4、14页，编辑于2022年，星期四液体的选择晶体液的优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应,缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。第9页，共14页，编辑于2022年，星期四快速补液的选择对于严重失血病人,给予输血治疗是要恢复其携氧功能;对于低血容量病人,给予快速补液是为恢复足够的血容量,而不是恢复携氧功能。因此,在低血容量的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格液。生
5、理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水肿。因此,单独输注晶体液是不够的。而胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注。因此,在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期,晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中,应该使用胶体液,以减轻重要脏器的水肿,如心脏、肺和脑等。第10页，共14页，编辑于2022年，星期四白蛋白、输血、羟乙基淀粉胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素,白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压,因此,它对维持血容量很重要输血原则为:限制性输血比开放性
6、输血好,输红细胞比输全血好,输去白细胞血比不去白细胞血好。有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比,可以快速、较长时间提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善组织灌注和氧合。在达到相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好的扩容效果和改善血液动力学指标的能力。第11页，共14页，编辑于2022年，星期四液体复苏的时机目前有关液体复苏开始的时间是液体复苏研究的热点和难点之一,特别是出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运。第12页，共14页，编辑于2022年，星期四液体复苏的终点复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然,它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏的最终目标。目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。第13页，共14页，编辑于2022年，星期四第14页，共14页，编辑于2022年，星期四