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1、延缓慢性肾脏病进展延缓慢性肾脏病进展的治疗策略的治疗策略第1页，共54页，编辑于2022年，星期六慢性肾脏病慢性肾脏病(K/DOQI)（Chronic Kidney Disease)定义：肾损害肾损害33个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴不伴GFRGFR降低，表现为下列之一：降低，表现为下列之一：-病理异常病理异常-肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR60 mL/min/1.73m23GFR50%ACEi in kidney disease adds another 40%reduct
2、ionFall in cholesterol by 1.8 mmol/l reduces heart attack by 60%Each 1%reduction in HBA1c in diabetics reduces deaths by 27%Benefits are multiplicative BMJ,June 28,2003Effective treatments exist for all these conditions第15页，共54页，编辑于2022年，星期六治疗策略治疗策略第16页，共54页，编辑于2022年，星期六延缓延缓CKDCKD进展的措施进展的措施 低蛋白饮食低蛋白
3、饮食 纠正钙磷代谢纠正钙磷代谢 严格控制血压严格控制血压 纠正贫血纠正贫血 戒烟戒烟 尽早的把病人转给肾内科医生尽早的把病人转给肾内科医生 第17页，共54页，编辑于2022年，星期六低蛋白饮食第18页，共54页，编辑于2022年，星期六低低蛋蛋白白质质饮饮食食是是治治疗疗慢慢性性肾肾脏脏病病、特特别别是是慢慢性性肾肾衰衰竭一个非常重要的环节竭一个非常重要的环节施施行行低低蛋蛋白白饮饮食食、尤尤其其极极低低蛋蛋白白饮饮食食治治疗疗时时，为为防防止止营营养养不不良良，应应该该给给病病人人同同时时补补充充复复方方-酮酮酸酸制制剂剂补补充充复复方方-酮酮酸酸制制剂剂在在延延缓缓肾肾损损害害进进展展上
4、上疗疗效效优于必需氨基酸制剂优于必需氨基酸制剂营养治疗的意义营养治疗的意义第19页，共54页，编辑于2022年，星期六Effects of a KA/AA-supplemented VLPD onthe progression of advanced renal failureMDRD No.of patients:n=66GFR:7.5-24 ml/min/1.73 m2-0.392 0.068 ml/min/month-0.250 0.072 ml/min/montha-0.533 0.074 ml/min/monthb Clin.Nephrol,1998;50,273-283 a,b a
5、re significantly different,p0.008 a,b,c are significantly different,p0.028第20页，共54页，编辑于2022年，星期六低蛋白饮食对慢性肾脏病意义低蛋白饮食对慢性肾脏病意义减轻氮质血症，减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢改善糖代谢增加脂酶活性，增加脂酶活性，改善脂代谢改善脂代谢降低血磷，增加血钙，降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，减少蛋白尿排泄，延缓延缓CKDCKD进展进展第21页，共54页，编辑于2022年，星期六
6、当GFR为 1324ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d0.2g/kg.d，GFRGFR下降减慢29%29%(P0.05)因此，低蛋白饮食对肾功能损害严重者能延缓肾因此，低蛋白饮食对肾功能损害严重者能延缓肾功能损害进展功能损害进展MDRD第22页，共54页，编辑于2022年，星期六 Fouque等对 6 6个临床试验,890890例病人,进行荟萃分析 发现低蛋白饮食病人达到肾衰竭的相对危险为0.540.54(95%可信区间，P0.002)(Br Med J 1992;304:216)荟萃分析荟萃分析第23页，共54页，编辑于2022年，星期六荟萃分析荟萃分析Pedri
7、ni等对5 5个临床试验(包括MDRD试验)14131413例非DN病人及108例 DN病人进行荟萃分析发现低蛋白饮食治疗后,非非DNDN病人达到肾衰竭或死亡的相对危险为0.670.67(95%可信区间,P=0.007)；DNDN病人发生进一步肾损害的相对危险为0.560.56(95%可信区间，P=0.001)（Ann Intern Med 1996;124:627）第24页，共54页，编辑于2022年，星期六纠正钙磷代谢 第25页，共54页，编辑于2022年，星期六继发性甲状旁腺功能亢进的继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则治疗原则治疗目标 控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD 分期确定血浆iPTH
8、 的目标范围 无转移性钙化 无骨骼症状 预防铝蓄积中毒 第26页，共54页，编辑于2022年，星期六CKD 分期GFR 范围(ml/min/1.73m2)iPTH目标值(pg/ml)330-5935-70415-2970-11052.26 mmol/L，可使用氢氧化铝4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数第29页，共54页，编辑于2022年，星期六磷结合剂的使用续磷结合剂的使用续CKD 5期由碳酸钙提供的钙总量不应超过1.5 g/d 碳酸钙不应用于有高钙血症或连续2次测定PTH 浓度150pg/mL 的透析患者 有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂 第30页，共
9、54页，编辑于2022年，星期六保持正常血钙保持正常血钙目标值 CKD 3、4期应维持在正常范围（2.15-2.57mmol/L）5期应接近低限（2.102.37mmol/L）血清钙磷乘积：55 mg2/dl2治疗指征：血钙2.54 mmol/L，应调整治疗措施减少碳酸钙的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂 若患者使用活性维生素D，应减量或停用若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析34周 第32页，共54页，编辑于2022年，星期六补充活性补充活性VitDVitD指征指征 CKD 3、4期：血清25(OH)D300 pg/ml第33页，共54页，编辑于2022年，星期六新型新型1,25(O
10、H)2D31,25(OH)2D3衍生物衍生物Paricalcitol：可降低伴有继发性甲旁亢的血透病人血PTH水平，很少出现高磷、高钙血症。动物实验中，它可作用于甲状旁腺，但很少作用于肠道VDRDoxercalciferol：是一类激素原，在肝脏转化为1a，25-(OH)2D2。在高剂量时可部分转化为1a，24-(OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出现高钙血症第34页，共54页，编辑于2022年，星期六CKD 3、4期活性期活性VitD 的剂量调整的剂量调整血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范围，之后剂量减半血钙2.37 mmol/L，停药直至血
11、钙恢复至1.49 mmol/L，停药，开始使用或增加磷结合剂的剂量直至血磷1.49 mmol/L，之后恢复先前的活性Vit D剂量治疗 第35页，共54页，编辑于2022年，星期六血浆PTH pg/ml300-600600-10001000血清钙mmol/L2.372.372.50血清磷mmol/L1.781.781.78钙磷乘积55551g/天天 125/75 920.251g/天天 130/80 98第39页，共54页，编辑于2022年，星期六纠正贫血第40页，共54页，编辑于2022年，星期六CRF贫血概况为正常红细胞正常色素型贫血为正常红细胞正常色素型贫血CRFCRF患者贫血不可避免患
12、者贫血不可避免CCr20-30ml/minCCr20-30ml/min时，无论何种肾脏疾病均发生时，无论何种肾脏疾病均发生贫血贫血第41页，共54页，编辑于2022年，星期六贫血治疗新观念在安全范围内在安全范围内HgbHgb尽可能高尽可能高个体化个体化不仅要改善临床症状，更重要的是预防心不仅要改善临床症状，更重要的是预防心血管事件血管事件早期治疗早期治疗第42页，共54页，编辑于2022年，星期六治疗的靶目标大多数学者推荐大多数学者推荐HctHct：33-36%33-36%HgbHgb：11-12g/dl11-12g/dl第43页，共54页，编辑于2022年，星期六治疗时机早期使用效果更好早期
13、使用效果更好存在贫血症状，血红蛋白存在贫血症状，血红蛋白3mg/dl时即应使用时即应使用Drueke等等Hct35%开始治疗开始治疗第44页，共54页，编辑于2022年，星期六缺铁是常见表现缺铁是促红素低反应性最常见病因缺铁是促红素低反应性最常见病因绝对铁缺乏绝对铁缺乏 体内总铁储存降低体内总铁储存降低功能性铁缺乏功能性铁缺乏 铁储存动员不足铁储存动员不足所有慢性肾衰患者为达到和维持所有慢性肾衰患者为达到和维持Hb目标值，必须补足铁目标值，必须补足铁第45页，共54页，编辑于2022年，星期六补铁的最佳时机血清铁蛋白（SF)：200-500ug/L转铁蛋白饱和度（TSAT)：30%-50%低色
14、素性红细胞 800 ug/L,TSAT50%SF800 ug/L,TSAT50%不应补铁不应补铁第46页，共54页，编辑于2022年，星期六补 铁 方 法首先明确缺铁原因和程度去除缺铁病因胃肠功能好、铁利用度高者，首选口服补铁胃肠道差、反应重者或严重缺铁者，可选静脉补铁DOQI 推荐静脉补铁第47页，共54页，编辑于2022年，星期六DOQI2000推荐静脉补铁方法至少每至少每3月复查铁代谢月复查铁代谢SF100ug/L TSAT800ug/LTSAT50%SF 100-800ug/LTSAT 20-50%停用停用减量减量第48页，共54页，编辑于2022年，星期六EPO治疗方案v剂量：剂量：
15、50-150 IU/Kg.W50-150 IU/Kg.Wv用药间隔：用药间隔：2-32-3次次/周周v始用始用EPOEPO后后2-42-4周，周，若若HctHct上升上升28%8%，HbHb升高升高3g/dl3g/dl，或，或超过目标水平，减量超过目标水平，减量25%25%第49页，共54页，编辑于2022年，星期六吸烟直接造成肾脏的损伤吸烟直接造成肾脏的损伤可能通过交感神经调节加重肾损伤可能通过交感神经调节加重肾损伤 戒 烟第50页，共54页，编辑于2022年，星期六尽早的把病人转给肾内科医生第51页，共54页，编辑于2022年，星期六小结小结-1-1 严严格格控控制制血血压压，若若无无禁禁忌忌症症，首首选选ACEIACEI或或ARB ARB 尿蛋白尿蛋白1 g/day1 g/day，RAS RAS 阻断阻断 限制蛋白摄入限制蛋白摄入 第52页，共54页，编辑于2022年，星期六纠正高磷血症，使血磷纠正高磷血症，使血磷1.5 mmol/L 11 g/dL Hb 11 g/dL 戒烟戒烟调脂治疗调脂治疗(LDL 100 mg/dL(LDL 100 mg/dL，)小结小结-2-2 第53页，共54页，编辑于2022年，星期六谢谢！谢谢！第54页，共54页，编辑于2022年，星期六