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1、 诊断学诊断学 第二十一节第二十一节 少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿 主讲主讲 周毅周毅 课时安排：课时安排：1 1节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：掌握少尿、无尿与多尿的概念掌握少尿、无尿与多尿的概念 熟悉：熟悉：病因及发生机制病因及发生机制教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点重点:少尿、无尿及多尿少尿、无尿及多尿定义及临床表现定义及临床表现 难点难点:寻找相关病因寻找相关病因教学方法教学方法:课堂讲授课堂讲授教学手段教学手段:多媒体多媒体 第二十一节第二十一节 少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿概述概述:正常成人正常成人:24h24h尿量为尿
2、量为1000-2000ml1000-2000ml 平均为平均为1500ml1500ml如如24h24h尿量小于尿量小于400ml400ml，或每或每h h尿量小于尿量小于17ml17ml，称为称为少尿少尿24h24h尿量小于尿量小于100ml100ml，12h12h完全无尿称完全无尿称无尿无尿24h24h尿量超过尿量超过2500ml2500ml称为称为多尿多尿 一、病因及发生机制一、病因及发生机制 1 1、少尿无尿、少尿无尿 （1 1）肾前性：）肾前性：有效血容量减少有效血容量减少 任何原因的休克任何原因的休克 大出血、大出血、严重失水、心衰严重失水、心衰 肝肾综合征肝肾综合征 大面积烧伤：大
3、面积烧伤：由于大量水分渗透入组织间隙和浆膜腔，血由于大量水分渗透入组织间隙和浆膜腔，血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率降低容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率降低所致。所致。心排血功能降低心排血功能降低心功能不全心功能不全 严重心律失常严重心律失常 心肺复苏后体循环功能不稳定心肺复苏后体循环功能不稳定血压下降血压下降 肾血管病变：肾血管病变：肾血管狭窄或炎症肾血管狭窄或炎症 肾病综合征肾病综合征 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 高血压危象等高血压危象等 (2)(2)肾性肾性肾小球病变肾小球病变:重症急性肾炎重症急性肾炎 急进型肾炎急进型肾炎 慢性肾炎慢性肾炎肾小管病变肾小管病变:急性间质性肾炎急性间
4、质性肾炎 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 肾乳头坏死肾乳头坏死 (3)(3)肾后性：肾后性：由任何原因所致的尿路梗阻由任何原因所致的尿路梗阻结石结石 肿瘤等肿瘤等 尿路外压：尿路外压：肿瘤肿瘤腹膜后纤维肉瘤腹膜后纤维肉瘤前列腺肥大前列腺肥大输尿管手术、肾严重下垂等输尿管手术、肾严重下垂等 2 2、多尿、多尿 （1 1）暂时性多尿：如摄入水过多，利尿。）暂时性多尿：如摄入水过多，利尿。（2 2）持续性多尿：常见于）持续性多尿：常见于 内分泌代谢障碍：内分泌代谢障碍：垂体性尿崩症垂体性尿崩症：下丘脑垂体病变抗利尿激素（下丘脑垂体病变抗利尿激素（ADHADH）肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量肾远
5、曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可达可达5000ml5000ml日以上日以上。糖尿病糖尿病 血糖浓度的增高血糖浓度的增高 原尿中糖浓度很高原尿中糖浓度很高 肾小球没能力将其全部重吸收入血肾小球没能力将其全部重吸收入血 尿液中渗透压增高，水分被渗透吸入尿液中渗透压增高，水分被渗透吸入 糖尿病病人多尿糖尿病病人多尿,尿糖增多引起溶质性利尿尿糖增多引起溶质性利尿 原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进血液中过多的钙和尿中高浓度磷需大量水分血液中过多的钙和尿中高浓度磷需大量水分将其排出，故多尿。将其排出，故多尿。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症:由于肾上腺皮质由于肾上腺皮质肿瘤肿瘤或或增生
6、，醛固酮分泌增多所致。增生，醛固酮分泌增多所致。血中高浓度钠血中高浓度钠 刺激渗透压感受器刺激渗透压感受器 摄入水分过多，排尿增多摄入水分过多，排尿增多肾脏疾病：肾脏疾病：肾性尿崩症肾性尿崩症:肾性尿崩症为多种病因引起肾脏对抗利尿激素肾性尿崩症为多种病因引起肾脏对抗利尿激素(ADH)(ADH)不反应不反应的一组疾病，导致水份重吸收减少的一组疾病，导致水份重吸收减少而多尿。其血而多尿。其血ADHADH水平往往正常甚至高于正常。水平往往正常甚至高于正常。肾小管浓缩功能不全肾小管浓缩功能不全 慢性肾炎慢性肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 肾小管硬化症等肾小管硬化症等 精神因素：精神因素：精神性多尿症精
7、神性多尿症 精神性多尿症四特点精神性多尿症四特点是是起病前多有精神刺激，如亲友病危、考试紧起病前多有精神刺激，如亲友病危、考试紧张及大手术等。张及大手术等。尿尿先有多饮再出现多尿先有多饮再出现多尿，排大量低渗尿，排大量低渗尿3-5L3-5Ld d尿比重在尿比重在1.0041.004左右。左右。正常尿比重正常尿比重1.0051.0051.0301.030伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏失眠、腰伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏失眠、腰酸腿软等。酸腿软等。尿量日夜间有波动，如睡眠好或服用镇静药尿量日夜间有波动，如睡眠好或服用镇静药后则尿量大减。后则尿量大减。三、伴随症状三、伴随症状 1 1、少尿：、少尿
8、：（1 1）伴肾）伴肾绞痛：肾动脉血栓、肾结石绞痛：肾动脉血栓、肾结石（2 2）伴心悸气促：心功能不全）伴心悸气促：心功能不全（3 3）伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白）伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症：见于肾病综合征血症：见于肾病综合征（4 4）伴乏力、纳差、黄疸：肝肾综合征）伴乏力、纳差、黄疸：肝肾综合征（5 5）伴血尿、蛋白尿、高血压、水肿：）伴血尿、蛋白尿、高血压、水肿：急性肾炎，急进性肾炎急性肾炎，急进性肾炎（6 6）伴发热、腰痛、尿频尿急：急性肾盂肾炎）伴发热、腰痛、尿频尿急：急性肾盂肾炎（7 7）伴排尿困难：）伴排尿困难：见于前列腺肥大见于前列腺肥大 2 2、多尿、多
9、尿 （1 1）伴烦渴、排尿比重低：见于尿崩症）伴烦渴、排尿比重低：见于尿崩症 （2 2）伴多饮、多食及消瘦：见于糖尿病）伴多饮、多食及消瘦：见于糖尿病（3 3）伴高血压、低血钾、周期性麻痹：）伴高血压、低血钾、周期性麻痹：见于原发性醛固酮增多症见于原发性醛固酮增多症（4 4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：见于肾小管性酸中毒见于肾小管性酸中毒 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒:是由于近端及（或）远端肾小是由于近端及（或）远端肾小管功能障碍所致的管功能障碍所致的代谢性酸中毒代谢性酸中毒，而肾小球功能，而肾小球功能正常或损害轻微。正常或损害轻微。（5 5）出现在肾功能不全少尿之后：）
10、出现在肾功能不全少尿之后：见于急性肾小管坏死：见于急性肾小管坏死：是由于各种病因引起肾缺血及是由于各种病因引起肾缺血及/或肾毒性损害或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。综合征。主要表现：为肾小球滤过率明显降低所致的主要表现：为肾小球滤过率明显降低所致的进行性进行性氮质血症氮质血症,以及肾小管重吸收和排泄功以及肾小管重吸收和排泄功能低下所致的能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调。（6 6）伴神经症症状可能为精神性多饮所致多尿。）伴神经症症状可能为精神性多饮所致多尿。四四.问诊要点问诊要点 1.1.少尿少尿 开始出
11、现少尿时间开始出现少尿时间 ：例如肾综合征出血热例如肾综合征出血热 少尿程度，以少尿程度，以2424小时为准小时为准 寻找引起少尿病因：休克、大出血、脱水等寻找引起少尿病因：休克、大出血、脱水等 有无泌尿系统疾病史：有无泌尿系统疾病史：过去及现在结石、前列腺肥大过去及现在结石、前列腺肥大 少尿伴随症状少尿伴随症状 2.2.多尿多尿 开始出现多尿时间开始出现多尿时间 2424小时尿量小时尿量 有无烦渴多饮及全饮水量有多少有无烦渴多饮及全饮水量有多少 是否服用过利尿剂是否服用过利尿剂 伴随症状伴随症状 有无慢性肾炎史及治疗情况有无慢性肾炎史及治疗情况 作业与思考：作业与思考：一、名词解释一、名词解
12、释 1 1、少尿、少尿 2 2、多尿、多尿 3 3、无尿、无尿二、简答题二、简答题 试述临床上少尿的病因及发生机制。试述临床上少尿的病因及发生机制。一、名词解释一、名词解释1 1、少尿：、少尿：24h24h尿量小于尿量小于400ml400ml，或每，或每h h尿量小于尿量小于17ml17ml，称为，称为少尿。少尿。2 2、多尿：、多尿：24h24h尿量超过尿量超过2500ml2500ml称为多尿称为多尿。3 3、无尿：、无尿：24h24h尿量小于尿量小于100ml100ml，12h12h完全无尿称无尿。完全无尿称无尿。二、简答题二、简答题 试述临床上少尿无尿的病因及发生机制。试述临床上少尿无尿
13、的病因及发生机制。（1 1）肾前性：）肾前性：有效血容量减少：任何原因的休克、大出血、有效血容量减少：任何原因的休克、大出血、严重失水、心衰、肾病综合征、肝肾综合征、大严重失水、心衰、肾病综合征、肝肾综合征、大面积烧伤。面积烧伤。心排血功能降低心排血功能降低 肾血管病变肾血管病变 (2)(2)肾性：肾性：肾小球病变肾小球病变 肾小管病变肾小管病变(3)(3)肾后性：肾后性：由任何原因所致的尿路梗阻由任何原因所致的尿路梗阻尿路外压尿路外压输尿管手术、肾严重下垂等。输尿管手术、肾严重下垂等。病案分析病案分析患者，男，患者，男，4848岁，因间断性眼睑水肿岁，因间断性眼睑水肿3 3年，压持年，压持续
14、升高续升高2 2年，年，多尿、夜尿多尿、夜尿2 2月，月，尿量明显减少尿量明显减少3 3天天入院。自述入院。自述1010岁时曾患岁时曾患“肾炎肾炎”，经住院治疗痊愈。，经住院治疗痊愈。体格检查：体格检查：血压血压192/135mmHg192/135mmHg。实验室检查：实验室检查：血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L，尿：比重，尿：比重1.0081.008，蛋白蛋白(+)(+)，颗粒管型颗粒管型(+)(+)，脓细胞，脓细胞(-)(-)。血非蛋。血非蛋白氮白氮(NPNNPN)214mmol/L)214mmol/L。入院后经抢救治疗，于第。入院后经抢救治疗，于第5 5天出现嗜睡及心包摩擦音，第天出
15、现嗜睡及心包摩擦音，第7 7天出现昏迷，第天出现昏迷，第8 8天死亡。天死亡。（BUNBUN的正常值为：的正常值为：2.92.97.5mmol/L7.5mmol/L）尸体解剖主要所见：尸体解剖主要所见：左肾重左肾重37g37g，右肾重，右肾重34g34g；两肾体积明显缩小，；两肾体积明显缩小，表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变薄，皮髓质分界不清，肾盂粘膜稍增厚但不粗糙。薄，皮髓质分界不清，肾盂粘膜稍增厚但不粗糙。镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管萎缩。间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润；萎缩。间质纤
16、维组织明显增生及淋巴细胞浸润；残留肾小球体积增大，肾小管扩张，间质小动脉残留肾小球体积增大，肾小管扩张，间质小动脉壁硬化，管腔狭小。壁硬化，管腔狭小。心脏重心脏重450g450g，心包脏层粗糙，有少数纤维蛋白，心包脏层粗糙，有少数纤维蛋白附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室稍扩张。脑重稍扩张。脑重1600g,1600g,脑回增宽，脑沟变浅。脑回增宽，脑沟变浅。分析题：分析题：1.1.做出本例病理诊断并给出诊断依据。做出本例病理诊断并给出诊断依据。2.2.结合病理改变解释临床表现。结合病理改变解释临床表现。3.3.讨论本例疾病的发生、发展过程及死因
17、讨论本例疾病的发生、发展过程及死因 参考答案：参考答案：1.1.做出本例病理诊断并给出诊断依据。做出本例病理诊断并给出诊断依据。病理诊断病理诊断:慢性肾炎慢性肾炎、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭、尿毒症尿毒症。诊断依据：诊断依据：病史；眼睑水肿、高血压、多尿夜尿、少尿；病史；眼睑水肿、高血压、多尿夜尿、少尿；嗜睡嗜睡(尿毒症性脑病尿毒症性脑病)、心包炎、心包炎(尿毒症性心尿毒症性心包炎包炎)、脑回增宽脑沟变浅、脑回增宽脑沟变浅(脑水肿脑水肿)；低蛋；低蛋白血症、蛋白尿、管型尿；继发性颗粒性固白血症、蛋白尿、管型尿；继发性颗粒性固缩肾。缩肾。2.2.结合病理改变解释临床表现。结合病理改变解释临床表
18、现。肾纤维化及肾细小动脉硬化肾纤维化及肾细小动脉硬化肾缺血肾缺血肾素肾素分泌增加分泌增加高血压高血压心肌肥厚；心肌肥厚；早期部分肾单位健存早期部分肾单位健存多尿、夜尿等；多尿、夜尿等；晚期大量肾单位破坏晚期大量肾单位破坏,肾小球滤过率明显下肾小球滤过率明显下降降少尿、等渗尿；少尿、等渗尿；尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎(纤维素性炎纤维素性炎)心包摩擦音；心包摩擦音；脑回增宽脑沟变浅脑回增宽脑沟变浅(脑水肿脑水肿)嗜睡昏迷嗜睡昏迷(尿尿毒症性脑病毒症性脑病)3.3.讨论本例疾病的发生、发展过程及死因。讨论本例疾病的发生、发展过程及死因。慢性肾炎慢性肾炎 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 尿毒症尿毒症(死因死因)死亡死亡