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1、高血压性脑出血高血压性脑出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）王剑峰 台州医院神经外科一.概述w高血压脑出血（）是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病。w该病具有发病率高、病情进展快、致死率和致残率高等特点。w我国：占所有脑血管意外约30%左右。西方：10%左右。w我国年发病率50.6-80.7/10万人，美国12-15/10万人。w30 天死亡率:30-40%50%of these in first 48 hours二.出血部位PonsCortexBasal gangliaThalamusCerebellum二.出血部位Thalam
2、usCerebellumPonsBasal Ganglia三.病理生理学表现w脑出血形成的急性膨胀，其机械压迫使局部微小血脑出血形成的急性膨胀，其机械压迫使局部微小血管缺血，加上血液分解产物的损害作用，引起脑组管缺血，加上血液分解产物的损害作用，引起脑组织的水肿、变性、坏死。织的水肿、变性、坏死。w实验证明，出血实验证明，出血 30分钟，其周围实质发生海绵样变分钟，其周围实质发生海绵样变(海绵层海绵层)，6小时后紧靠血肿的组织坏死小时后紧靠血肿的组织坏死(坏死层坏死层)。在坏死层之外，依次为血管外出血层、海绵层。在坏死层之外，依次为血管外出血层、海绵层。12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。
3、由此可见，小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，出血的出血的12小时内，其周围组织呈现变性、出血、坏小时内，其周围组织呈现变性、出血、坏死，这种病理过程成为早期治疗的理论基础。死，这种病理过程成为早期治疗的理论基础。Intracranial HemorrhageIschemicStrokeTraumaSubarachnoid Hemorrhage三.病理生理学表现三.诊断w临床表现w高血压wCT：首选wCTA、MRI、脑血管造影w鉴别诊断：AVM、海绵状血管瘤、脑血管淀粉样变性、烟雾病等。2009-2-7 12:002009-2-7 19:00四.血肿量的估算28 mL43 mL(Im
4、age courtesy T.Brott,MD)四.血肿量的估算w椭圆体的体积公式：4/3(A/2)(B/2)(C/2)Simplified A*B*C/2(Kothari,Stroke 1996;27:1304-5)ABC五五.临床分型及治疗决策临床分型及治疗决策w在脑出血的急性期，尤其是早期，在临床病理改在脑出血的急性期，尤其是早期，在临床病理改变中，血肿起主导作用，决定预后的重要因素是变中，血肿起主导作用，决定预后的重要因素是血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度，血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度，即血肿的类型起关键的作用。因此，分型是早期即血肿的类型起关键的作用。因此，分
5、型是早期选择治疗方法量多少及继发损害程度等的差异，选择治疗方法量多少及继发损害程度等的差异，临床表现有很大的不同，的重要依据。临床表现有很大的不同，的重要依据。w由于出血部位、血肿因而形成不同的类型。通常由于出血部位、血肿因而形成不同的类型。通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。有按临床表现、发病及进展过程，分为急划分。有按临床表现、发病及进展过程，分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。也有依据意识速型、暴发型、进展型、稳定型。也有依据意识状态区分为清醒、嗜睡、浅昏迷、中度昏迷和深状态区分为清醒、嗜睡、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷，即昏迷，即、
6、级级(型型)。w较合理而全面的是根据脑部受损征象划分为下列较合理而全面的是根据脑部受损征象划分为下列 5型：型：w：清醒或嗜睡，不同程度的失语和偏瘫。：清醒或嗜睡，不同程度的失语和偏瘫。：朦胧或昏睡，不同程度的失语和偏瘫，瞳孔等：朦胧或昏睡，不同程度的失语和偏瘫，瞳孔等大。大。：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大。等大。：中度昏迷，偏瘫，单或双侧病理反射阳性，病：中度昏迷，偏瘫，单或双侧病理反射阳性，病灶侧瞳孔散大。灶侧瞳孔散大。：深昏迷，去大脑强直，双侧病理反射阳性，病：深昏迷，去大脑强直，双侧病理反射阳性，病灶侧或双侧瞳孔散大。灶侧或双侧
7、瞳孔散大。w 治疗决策：治疗决策：w、级病人宜保守治疗级病人宜保守治疗w、级病人中部分可手术治疗级病人中部分可手术治疗w级病人必须急诊手术以挽救生命级病人必须急诊手术以挽救生命治疗w非手术疗法的指征：轻症非手术疗法的指征：轻症 患者的意识清醒，患者的意识清醒，双瞳孔等大，光反应存在，双瞳孔等大，光反应存在，位于大脑半球位于大脑半球的血肿小于的血肿小于30mL，中线结构移位小于中线结构移位小于0.5cm。w特重症特重症深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、去脑强直；去脑强直；心、肺、肾等脏器的功能严重心、肺、肾等脏器的功能严重损害，包括消化道出血。损害，包括消化道出血。
8、w下列情况，可进一步观察，同时作好手术准备：嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在；血肿量大脑半球3050mL，小脑10mL以下；中线结构移位0.51 cm。w 壳核出血壳核出血w为临床最常见类型。为临床最常见类型。CT上可按血肿的范围，破入脑室与否，再分为上可按血肿的范围，破入脑室与否，再分为5个个亚型：亚型：血肿扩展至外囊。：血肿扩展至外囊。：血肿扩展至内囊前肢。：血肿扩展至内囊前肢。a：血肿扩展至内囊后肢。：血肿扩展至内囊后肢。b:血肿扩展至内囊后肢，破入脑室。血肿扩展至内囊后肢，破入脑室。a:血肿扩展至内囊前后肢。血肿扩展至内囊前后肢。b:血肿扩展至内囊前后肢，破入脑室。血肿扩展至内囊前后肢，破
9、入脑室。：血肿扩展至内囊、丘脑。：血肿扩展至内囊、丘脑。w治疗方法的选择治疗方法的选择上述各型血肿量上述各型血肿量 30 mL，脑干池形态正常，采用内科疗法，脑干池形态正常，采用内科疗法w血肿量血肿量 31 mL，脑干池受压，则需手术治疗，手术方式可按，脑干池受压，则需手术治疗，手术方式可按CT分型进分型进行，行，、多采取钻颅穿刺，多采取钻颅穿刺，、多数须开颅清除血肿，破入脑多数须开颅清除血肿，破入脑室者，有的尚可加脑室引流。室者，有的尚可加脑室引流。w 丘脑出血丘脑出血wCT上显示血肿的范围，有无破入脑室，可分为上显示血肿的范围，有无破入脑室，可分为3个亚型。个亚型。a:血肿局限于丘脑。血肿
10、局限于丘脑。b:血肿局限于丘脑，破入脑室。血肿局限于丘脑，破入脑室。a:血肿扩展至内囊。血肿扩展至内囊。b:血肿扩展至内囊，破入脑室。血肿扩展至内囊，破入脑室。a:血肿扩展至下丘脑或中脑。血肿扩展至下丘脑或中脑。b:血肿扩展至下丘脑或中脑，破入脑室。血肿扩展至下丘脑或中脑，破入脑室。w治疗方法的选择治疗方法的选择w血肿小，尤其在血肿小，尤其在 10mL以内，无明显症状，采用内科治疗。以内，无明显症状，采用内科治疗。w血肿血肿 15mL，症状进行性加重，应钻颅穿刺或开颅清除手术。，症状进行性加重，应钻颅穿刺或开颅清除手术。w破入脑室者可行脑室引流，近年有文献认为，同样出血量，丘脑出血破破入脑室者
11、可行脑室引流，近年有文献认为，同样出血量，丘脑出血破入脑室反而预后比无破入脑室者好，可能因血液破入脑室可减轻对脑实入脑室反而预后比无破入脑室者好，可能因血液破入脑室可减轻对脑实质的压迫。质的压迫。w血肿血肿 30mL，脑干无严重受压，则需开颅清除手术。，脑干无严重受压，则需开颅清除手术。w脑叶脑叶(皮质下皮质下)出血出血w治疗方法的选择治疗方法的选择 出血量小于出血量小于 30mL，用内科疗法。，用内科疗法。3150mL的，可采取钻颅穿刺。大于的，可采取钻颅穿刺。大于 50mL，多，多数须行开颅清除术，尤其是脑室明显受压时。数须行开颅清除术，尤其是脑室明显受压时。w 小脑出血小脑出血w因为病变
12、靠近脑干，在出现恶化之前多无明显先兆，因为病变靠近脑干，在出现恶化之前多无明显先兆，为防止突然发生脑疝，大多认为手术是唯一有效的为防止突然发生脑疝，大多认为手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻，出血量治疗手段。除非临床症状轻，出血量 10mL者可者可考虑暂时进行内科治疗。伴破入脑室而严重积血者，考虑暂时进行内科治疗。伴破入脑室而严重积血者，则需同时脑室引流。则需同时脑室引流。脑干出血脑干出血w大多采取内科疗法。大多采取内科疗法。w有继发脑室积血者，可行脑室引流。有继发脑室积血者，可行脑室引流。w随着技术水平提高，有不少直接手术治疗随着技术水平提高，有不少直接手术治疗成功的例子，但以血肿成功
13、的例子，但以血肿 5mL为宜。为宜。手术方式w大骨瓣开颅血肿清除减压术，此手术骨窗范围一般为左右，甚至更大。大骨瓣开颅术是高血压脑出血特别是出血量大，有脑疝前期症状者为首选。w优点能在直视下清除深部血肿或脑室内积血，而且止血可靠，彻底减压，使患者比较安全地度过手术恢复期。早期清除血肿，能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大，不仅可以止血、降低颅内压，还可改善血流动力学和脑组织代谢。w其缺点是创伤大，手术时间长，损伤后水肿反应重。等对以往脑出血手术疗效的文献综合分析后，认为开颅手术反而增加了脑出血的病死率和致残率。寻找一种既能清除血肿又不增加手术创伤的手术方法，已成
14、为神经外科医师关注的热点。2.小骨窗血肿清除术w骨窗范围在以下，手术切口一般选择颞部，骨窗范围不要小于直径，骨窗过小，不利于手术操作及术中意外情况处置。比较常用的有经外侧裂入路和经皮质入路。w随着显微技术在神经外科的应用，显微手术清除血肿更符合微创和安全的原则，其优点渐显：能提供良好的照明；能准确区分血肿与周围脑组织的边界；能清楚地辨认血肿周边细小的穿通血管，便其在术中得到保护而不致于造成新的出血点或加重脑损害；能准确电凝出血点，妥善止血而不伤及正常脑组织。其缺点是颅内高压不能充分减压，彻底止血难，对不稳定出血手术难。w对手术时机要求较高，一般6h内。w开颅手术入路：包括经颞上回或颞中回皮层造
15、瘘术和经侧裂入路两种方法。大部分学者认为，经侧裂入路无论从微创的意义上或患者的疗效上均优于经颞上回皮质入路。w侧裂是位于额叶、颞叶、顶叶和岛叶之间的蛛网膜间隙，长。外侧裂为自然间隙，大多较易分离，而后切开岛叶皮质少许即达血肿，比之经颞中回入路，具有路径短、脑损伤小的特点。外侧裂内有大脑中动脉及其分支血管和静脉，从外侧裂入路显微镜下操作应注意保护大脑中动脉及其分支、外侧裂区域的引流静脉及供应基底节区的内、外侧豆纹动脉，以防术后因脑梗死及静脉回流障碍而加重脑水肿。w某神经外科医师外侧裂分离体会：某神经外科医师外侧裂分离体会：w分外侧裂关键是要找到一个界面，沿蛛网膜间隙进行分离，分外侧裂关键是要找到
16、一个界面，沿蛛网膜间隙进行分离，有时这个界面并非那么清晰，但我相信在显微镜下慢慢总有时这个界面并非那么清晰，但我相信在显微镜下慢慢总能找到。分外侧裂时不可避免要遇到一些分支血管，如果能找到。分外侧裂时不可避免要遇到一些分支血管，如果不加分析一概将之牵向颞侧，最后的结果必须要牺牲掉一不加分析一概将之牵向颞侧，最后的结果必须要牺牲掉一部分血管，否侧无法充分打开侧裂。所以对这些分支血管部分血管，否侧无法充分打开侧裂。所以对这些分支血管要仔细分辨是动脉还是静脉，动脉血管牵向额侧，静脉血要仔细分辨是动脉还是静脉，动脉血管牵向额侧，静脉血管牵向颞侧，往往能给你展示一个满意的间隙，而不必要管牵向颞侧，往往能
17、给你展示一个满意的间隙，而不必要切断过多的血管。切断过多的血管。w一般在额叶侧分开外侧裂，分离侧裂血管要注意纵分横断一般在额叶侧分开外侧裂，分离侧裂血管要注意纵分横断,即纵向平行侧裂的血管用分法即纵向平行侧裂的血管用分法,横向垂直于侧裂的血管要电横向垂直于侧裂的血管要电凝后剪断凝后剪断,最好用显微器械最好用显微器械,血管离断靠近额叶侧血管离断靠近额叶侧,颞叶侧的颞叶侧的血管保留血管保留,由浅入深由浅入深,慢慢进入慢慢进入,建议使用自动牵开器辅助建议使用自动牵开器辅助 w有时候在手术过程中经常会遇到一些细小血管挡住我们去有时候在手术过程中经常会遇到一些细小血管挡住我们去路，有人认为只有断开方能到
18、达病变。其实不然，我们可路，有人认为只有断开方能到达病变。其实不然，我们可以沿着这些血管的走形分离一段，许多时候不用断开也能以沿着这些血管的走形分离一段，许多时候不用断开也能显露出一个间隙。但有时的确无法保留。显露出一个间隙。但有时的确无法保留。记得yasargil的一篇文章说过，有的患者先天就是额颞叶没有间隙，二者牢牢地长在一起，这时候没有办法分开侧裂。所以只是说一般情况下分开侧裂没问题，遇到特例谁也没办法。3.微创手术治疗脑出血w（）立体定向颅内血肿排空术：自等人于年首次报告使用引导的立体定向技术治疗病人以来，国内外众多学者在这方面进行了大量的实验和临床研究。等人于年首次报告使用立体定向技
19、术清除血肿同时使用尿激酶（）辅助液化引流残余血肿，随后有较多研究证实该方法有效，可以完全清除血肿且无副作用，再出血的发生率在总体上低于开颅手术，因此术后临床大多将尿激酶常规应用于立体定向术后。国内学者利用定向仪进行血肿穿刺，采用纤维蛋白原溶解剂（尿激酶等）将血肿直接吸除或液化后引流，在临床研究中证实是有明显疗效的。w目前应用立体定向治疗的主要方法有：应用针碎吸清除血肿；采用血肿抽吸针吸除血肿；以超声吸引器清除血肿。但此种方法更多依赖于术者经验，手术精度可能会有一定误差。w由等人完成了一个多中心随机化的立体定向手术与内科治疗相对比的研究，经过研究他们认为立体定向手术辅以尿激酶液化引流较内科治疗可
20、以明显减小血肿体积并改善预后，优于内科治疗。但是，立体定向颅内血肿排空术，其优点：简便，准确，安全，手术侵袭小，病人易耐受。缺点：繁琐，盲穿，不彻底，无法止血。w（）徒手定向硬通道穿刺技术：贾宝祥等在年研究完成型微创穿刺术，经过多年来再国内进行广泛研究及推广应用，取得了重大进步。方法为应用型微创穿刺针在电钻驱动下，一次进入血肿，利用多形侧孔、生化酶技术使血肿粉碎液化成液体经针腔排出体外。此后国家内许多医院开展了此项技术，均取得了较好疗效。硬通道的优点是在电钻驱动下进针，速度较快，无需缝线固定。缺点是术中术后均需要冲洗，穿刺后不易调整引流管，有钢制穿刺针对脑组织二次损伤的可能。因为，硬通道颅内血
21、肿排空术为盲穿，易出血，无法止血，金属管无法在颅内预留时间太长，目前很少使用。w（）徒手定向软通道穿刺技术：根据头颅计算确定血肿穿刺点、穿刺方向和穿刺深度，以软通道行血肿腔穿刺引流清除血肿。有学者曾作研究证实软硬通道在治疗脑出血上临床疗效相似。软通道的优点是引流管为硅胶材料，检查无伪影，术后可根据血肿及引流管位置进行调整。优点：简便，损伤小，时间短，易掌握，任何医院均可进行。缺点：盲穿，不能止血，颅内高压充分减压不够，不稳定血肿难。w（）神经导航辅助微创手术：近年来，神经导航技术已被广泛应用于神经外科手术。梁玉敏、赵鸿等报道了神经导航辅助微创手术治疗高血压脑出血的经验，与传统的立体定向技术相比
22、，神经导航技术优点是：无需安置立体定向框架，把不可视靶点变为可视靶点，具有微创性、精确性、直视性、简便性、灵活性等优点，可避免不必要的脑损伤，为脑出血的治疗提供了广阔的前景。由于此类病人病情重，需急诊抢救，应用神经外科导航费时，费用高，优点少，繁琐，该方面研究资料较少。w（5）神经内镜在脑内血肿清除术中的应用：世纪年代，等率先应用神经内镜直视下清除脑内血肿获得成功，开辟了脑内血肿微创治疗的新途径。洪远、郭志波等利用神经内镜通过引导立体定向技术清除脑内血肿，认为内镜可以避免开颅，在直视下操作，清除血肿较彻底，且能有效处理活动性出血。虽然内镜清除颅内血肿损伤小，特别对脑深部血肿，脑室血肿清除有利，
23、其缺点：器械影响手术野，时间长，术野小，操作空间也小，不清晰，应急手术能力差。4.侧脑室外引流w适用于丘脑出血破入脑室、小脑出血破入脑室伴幕上积水等。展望w脑出血是采取内科保守治疗还是外科手术，国内外学者尚有较大分歧，无论从理论上，还是临床上，外科干预无疑是更积极的措施，不仅能解除血肿直接压迫，还能减少随之而来继发性脑组织损害。作为国内、外较常见高危病种，尚缺乏多层次、多中心、大规模联合研究，对手术适应证、手术时机、手术方式等问题，有待进一步探讨，为脑出血治疗提供更有力理论支持。w美国脑出血指南美国脑出血指南w高血压脑出血外科治疗临床路径高血压脑出血外科治疗临床路径Thank you！ICH Surgery the 2010 GuidelinesICH Surgery the 2010 Guidelines