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1、妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 GGestational trophoblastic estational trophoblastic disease GTDdisease GTD 一、来源一、来源1.妊娠滋养细胞妊娠滋养细胞疾病：疾病：子宫、输卵管子宫、输卵管的胎的胎盘滋养细胞盘滋养细胞2.非妊娠绒癌非妊娠绒癌：卵巢、睾丸卵巢、睾丸二、分类二、分类1.组织学分类：组织学分类：1993年年WHO专家组意见专家组意见l Hydatidiform mole 葡萄胎葡萄胎l Invasive mole 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎l Choriocarcinoma 绒癌
2、绒癌l Placental site trophoblastic tumor胎盘胎盘 部位滋养细胞肿瘤部位滋养细胞肿瘤2.临床分类临床分类：2000年国际年国际妇妇产科联盟产科联盟（FIGO）（1）葡萄胎）葡萄胎l 完全性葡萄胎完全性葡萄胎l 部分性葡萄胎部分性葡萄胎（2）妊娠滋养细胞肿瘤）妊娠滋养细胞肿瘤l 无转移无转移l 转移转移（3）胎盘部位滋养细胞肿瘤）胎盘部位滋养细胞肿瘤三、肉眼观三、肉眼观图图1.宫壁完整，宫外无转移灶宫壁完整，宫外无转移灶图图2.胎儿组织，胎盘胎儿组织，胎盘图图3.侵蚀性葡萄胎（宫壁侵犯）侵蚀性葡萄胎（宫壁侵犯）图图4.绒癌（宫壁侵绒癌（宫壁侵犯犯，宫外转移灶），
3、宫外转移灶）图图5.黄素囊肿黄素囊肿四、四、四、四、先行妊娠：先行妊娠：先行妊娠：先行妊娠：葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎足月产足月产足月产足月产早早早早 产产产产流流流流 产产产产宫外孕宫外孕宫外孕宫外孕绒癌及绒癌及绒癌及绒癌及PSTTPSTT侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎半半半半年年年年内内内内一年后一年后一年后一年后五、滋养细胞类型五、滋养细胞类型l 绒毛前滋养细胞（绒癌和侵蚀性葡萄胎）绒毛前滋养细胞（绒癌和侵蚀性葡萄胎）l 绒毛滋养细胞：细胞绒毛滋养细胞：细胞/合体滋养细胞（葡合体滋养细胞（葡 萄胎）萄胎）l 绒毛外滋养细胞：中间型滋养细胞（胎绒毛外滋养细胞：中间型滋养细胞
4、（胎盘部位滋养细胞肿瘤）盘部位滋养细胞肿瘤）六、历史1.不治之症不治之症 1941年年 Ewing,存活一年以上为误诊（平存活一年以上为误诊（平均均4月月）2.可治之症可治之症 1956年年 Li（美国）美国）MTX治愈治愈3例（例（2例绒例绒癌和癌和1例侵蚀性葡萄胎例侵蚀性葡萄胎）3.预后和生育问题预后和生育问题l肿瘤肿瘤治疗的里程碑治疗的里程碑：非手术治疗：非手术治疗l工作和生活工作和生活l生育生育 60 60年代宋鸿钊追踪年代宋鸿钊追踪205205例保留子宫例保留子宫 病人，共生育病人，共生育303303个后代，现已有第三代。个后代，现已有第三代。4.4.存在问题：耐药及复发存在问题：耐
5、药及复发 20%20%高危转移病例走上不归路。高危转移病例走上不归路。对策：对策：l合适化疗方案合适化疗方案l耐药及复发后，采用二线化疗药物的联耐药及复发后，采用二线化疗药物的联合方案合方案l综合治疗：手术、放疗、介入技术、免综合治疗：手术、放疗、介入技术、免疫治疗、基因治疗疫治疗、基因治疗葡萄胎（葡萄胎（hydatidiform mole)一、一、定义和分类定义和分类1.葡萄胎（水泡状胎块）：妊娠葡萄胎（水泡状胎块）：妊娠 胎盘滋养胎盘滋养细胞增生、间质水肿细胞增生、间质水肿 水泡水泡 水泡间借水泡间借蒂相连成串蒂相连成串2.分类分类：见表见表1 *表表表表1 1 完全性和部分性葡萄胎核型、
6、病理和临床特征比较完全性和部分性葡萄胎核型、病理和临床特征比较完全性和部分性葡萄胎核型、病理和临床特征比较完全性和部分性葡萄胎核型、病理和临床特征比较特征特征 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎部分性葡萄胎核型核型 常见为常见为46，XX和和46，XY 常见为常见为69，XXX和和69，XXY病理特征病理特征 胎儿组织胎儿组织 缺乏缺乏 存在存在 绒毛水肿绒毛水肿 弥漫弥漫 局限局限 滋养细胞增生滋养细胞增生 弥漫，轻到重度增生弥漫，轻到重度增生 局限，轻到中度增生局限，轻到中度增生 羊膜、胎儿红细胞羊膜、胎儿红细胞 缺乏缺乏 存在存在临床特征临床特征 诊断诊断 葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠 易误
7、诊为流产易误诊为流产 子宫大小子宫大小 50大于停经月份大于停经月份 小于停经月份小于停经月份 黄素化囊肿黄素化囊肿 15%-25%少少 并发症并发症 25 少少 GTN发生率发生率 632 40岁；岁；l HCG106U/L；l 子宫大于相应孕周子宫大于相应孕周l 卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿6cml 重复葡萄胎重复葡萄胎l 随访困难者随访困难者（3）单一药物：）单一药物：MTX、5-Fu、KSM3.子宫切除术子宫切除术 年龄年龄40岁或已接近岁或已接近40岁岁，无生育要求者无生育要求者，可保留卵巢可保留卵巢。4.葡萄胎并发症的处理葡萄胎并发症的处理（1）大出血大出血预防休克或抗休克下，尽预防休
8、克或抗休克下，尽快排除组织物。快排除组织物。（2）黄素囊肿黄素囊肿观察观察急性扭转：时间短，附件急性扭转：时间短，附件无无坏死，穿刺吸坏死，穿刺吸液后复位；时间长附件已坏死，需做患侧液后复位；时间长附件已坏死，需做患侧附件切除术。附件切除术。（3）妊娠高血压疾病、）妊娠高血压疾病、心肺功能不全心肺功能不全及及肾功能不全肾功能不全药物治疗。药物治疗。l5.术后随访术后随访 目的：及时发现滋养细胞肿瘤目的：及时发现滋养细胞肿瘤内容：症状、体征、影像学及内容：症状、体征、影像学及-HCG时间：时间：HCG正常后正常后 1次次/月月6次，次，1次次/6月月3次，共次，共2年。年。6.避孕避孕工具为主，
9、工具为主，也可用也可用避孕药避孕药，不用宫内节育不用宫内节育器器。妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤一、一、侵蚀性葡萄胎（恶葡）与绒癌的鉴别侵蚀性葡萄胎（恶葡）与绒癌的鉴别 由由于于单单纯纯化化疗疗取取得得较较好好治治疗疗效效果果，无无需需再加手术，无大体标本可供病理检查。再加手术，无大体标本可供病理检查。l葡葡萄萄胎胎排排出出时时间间：1年年绒绒癌癌，半半年年1年年两两者者均均有有可可能能(72:73 侵葡侵葡：62:69 绒癌绒癌)l先先行行妊妊娠娠性性质质：葡葡萄萄胎胎、流流产产、宫宫外外孕孕、早产、足月产早产、足月产l病理诊断（原发灶和转移灶）：绒毛、病理诊断（原发灶和转移灶）：绒毛、葡
10、萄胎样组织葡萄胎样组织二、病理二、病理（1）肿瘤无血管及间质，失去绒毛形态肿瘤无血管及间质，失去绒毛形态（2）滋养细胞异常增生、分裂、侵蚀力滋养细胞异常增生、分裂、侵蚀力 强，靠侵蚀周强，靠侵蚀周围围组织营养组织营养 出血、坏出血、坏死死（3）出血坏死、破坏出血坏死、破坏 血道转移、血道转移、肺肺、阴道、消化道、肝、脑阴道、消化道、肝、脑侵蚀性葡萄胎有绒毛结构或绒毛阴影侵蚀性葡萄胎有绒毛结构或绒毛阴影三、临床表现三、临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤，局限于子宫无转移性滋养细胞肿瘤，局限于子宫l阴道流血阴道流血l子宫复旧不全或增子宫复旧不全或增大大l卵巢黄素囊肿持续存在卵巢黄素囊肿持续存在l腹痛
11、腹痛l假孕症状假孕症状2.转移性滋养细胞肿瘤：转移性滋养细胞肿瘤：血道转移血道转移l肺（肺（80）l阴道（阴道（30）l盆腔（盆腔（20）l肝（肝（10）l脑（脑（10）据不同部位，表现多种多样，共同特点据不同部位，表现多种多样，共同特点是局部包块和出血是局部包块和出血l四、四、诊断诊断1.葡萄胎排空后葡萄胎排空后14周周,HCG阳性阳性2.流产、足月分娩、异位妊娠后流产、足月分娩、异位妊娠后4周周,HCG阳性阳性3.血尿血尿HCG阳性阳性4444次平台状态（次平台状态（次平台状态（次平台状态（10101010）即）即）即）即1 1 1 1，7 7 7 7，14141414，21212121日
12、日日日3333次升高（次升高（次升高（次升高（10101010）：）：）：）：1 1 1 1，7 7 7 7，14141414日日日日持续持续持续持续6666个月个月个月个月4.4.原发病灶和转移灶原发病灶和转移灶症状、体征和影像学症状、体征和影像学B B B B超（彩色）：子宫、肝、脾超（彩色）：子宫、肝、脾超（彩色）：子宫、肝、脾超（彩色）：子宫、肝、脾X-ray,CT:X-ray,CT:X-ray,CT:X-ray,CT:肺肺肺肺MRI:MRI:MRI:MRI:脑脑脑脑5.5.除外妊娠物残留和再次妊娠除外妊娠物残留和再次妊娠6.6.临床分期和预后评分系统临床分期和预后评分系统（表（表2
13、2和和3 3 图图6 6）表2 滋养细胞肿瘤解剖学分期FIGO,2000年）I期期 病变局限于子宫病变局限于子宫II期期 病变扩散，但仍局限于生殖器官病变扩散，但仍局限于生殖器官 （附件、阴（附件、阴 道、阔韧带）道、阔韧带）III期期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变病变转移至肺，有或无生殖系统病变IV期期 所有其他转移所有其他转移评分评分 0 1 2 4年龄年龄（岁）（岁）=40 前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎 流产流产 足月产足月产 距前次妊娠时间（月）距前次妊娠时间（月）4 47 7-=13治疗前血治疗前血HCG（mIU/ml)105最大肿瘤大小（包括子宫）最大肿瘤大小（包括子宫）3-
14、5cm =5cm 转移部位转移部位 脾、肾脾、肾 肠道肠道 肝、脑肝、脑转移病灶数目转移病灶数目 1-4 5-8 8先前失败化疗先前失败化疗 单药单药 二种或以上二种或以上 联合化疗联合化疗 表表3 改良改良FIGO预后评分系统（预后评分系统（FIGO,2000年）年）图6五、治疗五、治疗治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综 和治疗和治疗1.化疗方案的确定取决于：化疗方案的确定取决于：l临床分期临床分期l预后评分：低危预后评分：低危=677分分l机体状况：骨髓功能、肝肾功能、全身状况机体状况：骨髓功能、肝肾功能、全身状况l先先前有无前有无化化疗疗l一般来
15、说，低危患者单一药物化疗，高危患者联一般来说，低危患者单一药物化疗，高危患者联合化疗合化疗表表4 推荐常用单药化疗药物及用法推荐常用单药化疗药物及用法 药物药物 剂量、给药途径、疗程日数剂量、给药途径、疗程日数 疗程间隔疗程间隔MTX 0.4mg/kg.d 肌内注射，连续肌内注射，连续5日日 2周周WeeklyMTX 50mg/m2肌内注射肌内注射 1周周MTX+1 mg/kg.d 肌内注射，第肌内注射，第1，3，5，7日日 2周周四氢叶酸（四氢叶酸（CF)0.1 mg/kg.d 肌内注射，第肌内注射，第2，4，6，8日日（24h）2周周MTX 250mg静脉滴注，维持静脉滴注，维持12小时小
16、时Act-D 10-12ug/kg.d静脉滴注静脉滴注,连续连续5日日 2周周 1.25 mg/m2 静脉注射静脉注射5Fu 28-30 mg/kg.d静脉滴注静脉滴注,连续连续8-10日日 2周周表表5 联合化疗方案及用法联合化疗方案及用法方案方案 剂量、给药途径、疗程日数剂量、给药途径、疗程日数 疗程间隔疗程间隔 5Fu+KSM 3周周 5-Fu 26-28mg/kg.d,静脉滴注静脉滴注 8日日 KSM 6ug/kg.d,静脉滴注静脉滴注 8日日EMA-CO 2周周 第一部分第一部分 EMA 第第1日日 VP 16 100mg/m2静脉滴注静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射静脉注
17、射 MTX 100mg/m2静脉注射静脉注射 MTX 200mg/m2静脉滴注静脉滴注12小时小时 第第2日日 VP16 100mg/m2静脉滴注静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射静脉注射 四氢叶酸（四氢叶酸（CF）15mg 肌内注射肌内注射 （从静脉注射（从静脉注射MTX开始起开始起24小时给，每小时给，每12小时小时1次，共次，共2次）次）第第3日日 四氢叶酸（四氢叶酸（CF）15mg 肌内注射，每肌内注射，每12小时小时1次，共次，共2次次 第第4-7日日 休息（无化疗）休息（无化疗）第二部分第二部分 CO 第第8日日 VCR 1.0 mg/m2静脉注射；静脉注射；CTX 600
18、 mg/m2静脉滴注静脉滴注疗疗效效：每每次次化化疗疗结结束束后后1818天天内内血血HCHCG G下下降降至至少一个对数才有效少一个对数才有效l给药剂量：合适（不宜过小，也勿过大）给药剂量：合适（不宜过小，也勿过大）l给给药药途途径径：静静脉脉滴滴注注，也也有有动动脉脉插插管管给给药，鞘内注，局部注；药，鞘内注，局部注；l给给药药速速度度：5 5FUFU宜宜慢慢（8 8h h）；MTXMTX给给药药不不宜过慢；宜过慢；KSMKSM（4h)4h)l疗程及间隔疗程及间隔 1 1次疗程次疗程/周周 相隔相隔7 7天天 5 5天疗程天疗程/EMA-COEMA-CO 相隔相隔1414天天 8 8天疗法
19、天疗法 相隔相隔2121天天l疗疗程程数数：症症状状及及体体征征消消失失，原原发发和和继继发发灶灶消消失失，HCG HCG 阴阴性性,1 1次次/周周，连连续续3 3次次，再再巩巩固固2-32-3个个疗疗程。程。l化疗药物毒化疗药物毒副反应副反应骨髓抑制骨髓抑制胃肠、口腔粘膜损害与电解质紊乱胃肠、口腔粘膜损害与电解质紊乱假膜性肠炎假膜性肠炎脱发、皮疹、肝肾功能、心肌损害脱发、皮疹、肝肾功能、心肌损害2.手术手术l紧紧急急情情况况下下的的手手术术：子子宫宫穿穿孔孔、破破裂裂，阴道病灶出血，肝、肠、肾病灶的出血阴道病灶出血，肝、肠、肾病灶的出血l耐药病灶去除：耐药病灶去除：原发病灶与继发病灶原发病
20、灶与继发病灶l减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程l手手术术范范围围：全全子子宫宫切切除除术术、病病灶灶剜剜除除术术、阴道结节切除术、肺叶切除术阴道结节切除术、肺叶切除术3.放疗：耐药病灶（肝、脑、肺）放疗：耐药病灶（肝、脑、肺）4.随访随访胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤（Placental site trophoblastic tumor）一、诊断一、诊断：l继发于足月产继发于足月产（60%）、流产、葡萄胎）、流产、葡萄胎l闭经闭经后后阴道出血阴道出血l血血-HCG（轻度，（轻度，仅仅50%)lB超超：子宫肿块子宫肿块血流丰富血流丰富l病病理理：刮刮宫宫和和手手术术切切除除标标本本，有有中中间间型型滋养细胞滋养细胞二、处理二、处理l首选手术：全子宫双附件切除术首选手术：全子宫双附件切除术l高危患者辅助性化疗：高危患者辅助性化疗：肿瘤细胞有丝分裂指数肿瘤细胞有丝分裂指数55个个/10HPF/10HPF 距离距离先行先行妊娠时间妊娠时间22年年 子宫外转移灶子宫外转移灶l保留生育功能：反复刮宫清除宫内病灶保留生育功能：反复刮宫清除宫内病灶加化疗加化疗l随访随访