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1、1非心脏手术心血管风险评估重庆市中医院重庆市中医院.心血管内科（南）心血管内科（南）第一部分：指南解读第二部分：案列分享第一部分：指南解读一、流行病学v非心脏手术并发症率每年总体约7%-11%，死亡率0.8%-1.5%其中心脏并发症占42%围术期心脏事件基本诱因是什么？v20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素v手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）；应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡
2、v麻醉：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱(肌松药)心率血压、心输出量 ：本可松v手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响手术对心脏的影响二、临床术前心脏风险评估方法 非心脏手术术前评估非心脏手术术前评估7 7步骤步骤 七步评估法临床术前心脏风险评估-步骤一1.手术治疗是否紧迫？在急诊手术中，无允许进一步心脏检查及治疗；急诊手术，接受内科会诊给予围手术期药物治疗建议，监测心脏事件以及延续既往心血管药物治疗；v非紧急手术，进行步骤二临床术前心脏风险评估-步骤二2.是否有不稳定的心脏情况？
3、v不稳定性心绞痛v急性心力衰竭v严重的心律失常或者心肌缺血表现（心电图及其他）v有症状的心脏瓣膜病v近期心肌梗死（30天内）和残存有心肌缺血建议：无上述表现进入步骤3，有上述表现建议取消或者延期外科手术，手术前给予专科意见并启动治疗，制定诊疗计划临床术前心脏风险评估-步骤三3.手术风险类型 低风险直接手术，中、高危再评估*术后30天内不良心脏事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科风险评估。临床术前心脏风险评估-步骤四4.活动耐量评估 中等或者良好活动耐力（4METS）预后良好，进行手术是恰当的，当活动耐力较差（4METs）时，中危患者进入步骤五，高危患者进入步骤六临床术前心脏风险评估-步骤五5.进
4、一步评估外科手术风险中等手术风险患者 推荐在围手术期监测心电图变化。心力衰竭的患者，推荐静息心脏超声或BNP检测。有危险因素的患者，需影像学检查。已知的冠心病患者，可考虑术前启动-blocker、ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂、受体阻滞剂、他汀治疗。支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS 4周 DES术后3-12月）临床术前心脏风险评估-步骤六高等风险手术的患者高等风险手术的患者是否进一步检查评估检查取决于危险因素是否进一步检查评估检查取决于危险因素。两个以上临床危险因素的患者推荐影像学检查两个以上临床危险因素的患者推荐影像学检查 *围手术期监测心电图变化；使用心脏超声和围手术期监测心
5、电图变化；使用心脏超声和/或或BNPBNP评估左室功能；阿司匹林、评估左室功能；阿司匹林、ACEIACEI、受体阻滞受体阻滞剂和他汀同步骤五剂和他汀同步骤五信息汇总后处理原则v无负荷诱导的心肌缺血或轻到中度心肌缺血（提示有1或2根血管病变）的患者，能够继续接受择期手术。v通过无创检查评估，对有严重负荷诱导心肌缺血患者，推荐给予个体化围手术期管理。v相对预计的不良后果，这类患者需权衡外科手术的潜在获益。v需对药物治疗和/或冠脉再血运重建的效果仔细评估临床术前心脏风险评估-步骤七v对于介入治疗，需要考虑抗血小板治疗对手术操作的干扰1、PTCA术后2周可进行非心脏手术2、裸支架术后4周可进行非心脏手
6、术3、老一代DES介入治疗12月后进行非心脏手术，新一代DES介入治疗6月后可进行非心脏手术临床术前心脏风险评估-步骤七三、外科手术类型 每个手术的个体差异性导致评估的难度增加，当考虑通过每个手术的个体差异性导致评估的难度增加，当考虑通过血管内或微创内镜治疗代替传统的开腹手术时，需权衡围血管内或微创内镜治疗代替传统的开腹手术时，需权衡围手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊四、术前评估-风险指数手术心脏风险预测指数（Lee指数）v严重围术期心脏事件6大危险因素：IHD病史，脑血管病史，心衰，糖尿病，肾功受损，高危手术类型各1分总分总分
7、0 1 2 3 事件率事件率 0.4 0.9 7 11%Eur Heart J 2009.30:2769四、术前评估-生物标志物的应用四、术前评估-心电图检查主要目的是评价三项心血管风险标志物：左室功能、心主要目的是评价三项心血管风险标志物：左室功能、心肌缺血程度和心脏瓣膜异常情况肌缺血程度和心脏瓣膜异常情况四.左室功能和缺血性心脏病的无创检查四、术前评估-冠脉造影五、降低心血管风险策略-受体阻滞剂v绝大部分PAD患者需应用他汀类药物，v开放性血管手术或者血管内介入手术，他汀继续使用至术后。v至少在术前2周启动他汀治疗，并延续至术后至少2月。五、降低心血管风险策略-他汀五、降低心血管风险策略-
8、ACEI/ARB 血管紧张素转化酶抑制剂v钙通道拮抗剂：用于不能耐受阻滞剂的患者以及血管痉挛性心绞痛患者v2受体激动剂：非心脏手术的患者避免应用（可乐定、右美托咪啶和替扎尼定 镇痛、降压）v利尿剂：继续使用，根据心功能以及血容量电解质调整剂量五、降低心血管风险策略五、降低心血管风险策略-抗血小板v一项随机试验发现阿司匹林能有效阻止高危手术的围术期猝死，但对心梗或死亡无效。另一项试验发现小剂量阿司匹林比大剂量组死亡、心梗和卒中减少。vRobless荟萃分析示阿司匹林降低外周动脉疾病患者严重血管事件和血管源性死亡率。vBurger等荟萃分析认为，只有在小剂量阿司匹林可能增加死亡风险，或者其后果与停
9、用阿司匹林的心血管风险相似的情况下才需停用阿司匹林。v41项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险1.5倍，但不会导致更严重的出血并发症。v冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿司匹林会使严重不良心血管事件的风险增高3倍。五、降低心血管风险策略-抗凝v抗凝治疗会增加抗凝治疗会增加非心脏手术的出非心脏手术的出血风险。评估抗血风险。评估抗凝治疗获益与出凝治疗获益与出血风险，血栓风血风险，血栓风险低危患者应停险低危患者应停用抗凝药物。用抗凝药物。五、降低心血管风险策略-血运重建常规预防性冠脉造影和血运重建治疗对于减少非心脏手术患者冠状动脉风险的作用尚不确定五、降低心血管风险策略-血运重建PCI术后患
10、者在后续的非心脏手术中、术后可能有更高的心血管事件风险六、特殊疾病六、特殊疾病-心力衰竭心力衰竭六、特殊疾病-高血压六、特殊疾病-瓣膜性心脏病六、特殊疾病-心律失常六、特殊疾病-心律失常六、特殊疾病-肾脏疾病六、特殊疾病-脑血管疾病六、特殊疾病-外周血管疾病六、特殊疾病-肺动脉高压六、特殊疾病-先心病七、围手术期心脏监测-心电图七、围手术期心脏监测-食道超声七、围手术期心脏监测-血糖监测八、麻醉 总 结 谨慎能捕千秋蝉,小心驶得万年船 庄子语录第二部分：案列分享 张某，男，34岁，因牙痛半月”入院。病史特点：活动后牙痛，牙科检查提示龋齿，建议拔牙。既往史：既往高脂血症10年；个人史：抽烟10年，每天20支左右。家族史：外公、母亲有冠心病。不按规则出牌，即刻拔牙？v完善检查心电图：ST-T改变心肌标志物：肌钙蛋白0.925ng/ml心脏彩超：正常 按照指南建议，术前心脏手术风险评估7步法，患者属于择期手术有心脏不稳定因素建议专科评估后制定手术计划。ACS?建议冠脉造影前降支中段、回旋支中段以及钝缘支近段弥漫狭窄，最大95%前降支中段、回旋支中段以及钝缘支近段弥漫狭窄，最大95%；右冠细小，近中段弥漫狭窄，最大95%支架术后于前降支近、中段，回旋支中段，钝缘支开口植入支架各1枚 谢谢 谢谢