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1、鼻肠管在危重患者中的应用鼻肠管在危重患者中的应用常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou一一二二危重危重患者患者的的营养营养鼻肠管的应用鼻肠管的应用常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者营养代谢的特点危重患者营养代谢的特点危重患者在应激状态下，体内代谢系统会发生危重患者在应激状态下，体内代谢系统会发生一系列特征性变化。表现为机体的分解代谢明一系列特征性变化。表现为机体的分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改
2、变是神经内分泌显高于合成代谢，这种代谢改变是神经内分泌反应的结果，与细胞因子和炎症介质产生密切反应的结果，与细胞因子和炎症介质产生密切相关，是机体自身的基本防御改变。相关，是机体自身的基本防御改变。因体内的高代谢反应，可迅速导致营养不良的因体内的高代谢反应，可迅速导致营养不良的发生，使机体免疫功能下降，并发多器官功能发生，使机体免疫功能下降，并发多器官功能障碍。障碍。常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者营养代谢的特点危重患者营养代谢的特点 具体表现为负氮平衡，脂肪分解具体表现为负氮平衡，脂肪
3、分解加速，血糖升高；因糖无氧酵解增加速，血糖升高；因糖无氧酵解增加而有乳酸血症。加而有乳酸血症。常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者营养支持目的危重患者营养支持目的供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。发展与转归。合理的营养支持，可减少净蛋白的分
4、解和合理的营养支持，可减少净蛋白的分解和增加增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。治其并发症。常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou 危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则推荐意见推荐意见1 1：重症病人常合并代谢紊乱与：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（营养不良，需要给予营养支持（C C级）级）推荐意见推荐意见2 2：重症病人的营养支持应尽早：重症病人的营养支持应尽早开始（开始（C C级）级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速
5、出现延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou危重患者营养观点危重患者营养观点旧旧营养营养支持支持新新营养营养治疗治疗 常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou危重患者营养途径危重患者营养途径一一肠外肠外营养营养二二肠内肠内营养营养 常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First
6、Peoples Hospital Of Changzhou 重症病人在入重症病人在入ICUICU的的2448h2448h尽可能实施肠内营养已达成共识尽可能实施肠内营养已达成共识常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou危重患者肠内营养的优点危重患者肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏促进肠蠕动促进肠蠕动增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内毒素吸收和内毒素吸
7、收对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou危重患者肠内营养的途径危重患者肠内营养的途径方法：鼻胃管，鼻空肠管，方法：鼻胃管，鼻空肠管，胃造口，空肠造口胃造口，空肠造口优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收，优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收，费用低，并发症少，易管理费用低，并发症少，易管理缺点：主要是增加缺点：主要是增加吸入性肺炎吸入性肺炎发生的机会发生的机会常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Ho
8、spital Of Changzhou 反流反流、误吸、吸入性肺炎、误吸、吸入性肺炎反流、误吸反流、误吸留置胃管留置胃管吸痰吸痰颅内压增高颅内压增高意识障碍意识障碍气管切开气管切开吸入性肺炎、吸入性肺炎、ARDSARDS常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou反流、反流、误吸误吸、吸入性肺炎、吸入性肺炎误吸误吸:指进食到口咽部的食物或反流的胃指进食到口咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内、内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内、吸入肺部。吸入肺部。误吸误吸:无症状无症状:50%-70%5
9、0%-70%的危重症病人的危重症病人 前兆前兆:咳嗽、呼吸困难等症状咳嗽、呼吸困难等症状常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou反流、误吸、反流、误吸、吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎的发生率吸入性肺炎的发生率:10%-43%10%-43%。严重误吸还可以导致急性呼吸窘迫综合症严重误吸还可以导致急性呼吸窘迫综合症 死亡率死亡率:40%-50%40%-50%。常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou 反流、误吸、吸入性肺
10、炎反流、误吸、吸入性肺炎反流、误吸反流、误吸留置胃管留置胃管吸痰吸痰颅内压增高颅内压增高意识障碍意识障碍气管切开气管切开吸入性肺炎、吸入性肺炎、ARDSARDS常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou管饲喂养途径选择管饲喂养途径选择 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间6周周?管饲喂养管饲喂养常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民
11、医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou鼻肠管的应用鼻肠管的应用鼻空肠管管端通过屈氏韧带，由于屈氏韧带鼻空肠管管端通过屈氏韧带，由于屈氏韧带括约肌的作用，营养液较难出现反流现象，括约肌的作用，营养液较难出现反流现象，空肠内喂养能降低并发症发生率。空肠内喂养能降低并发症发生率。呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南：经鼻肠管进行营养支持可降低经鼻肠管进行营养支持可降低VAPVAP的发生率。的发生率。危重患者危重患者：小肠内营小肠内营养养常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peo
12、ples Hospital Of Changzhou 鼻肠管的应用鼻肠管的应用更加符合生理状态更加符合生理状态；维持内脏血流的稳定及胃肠粘膜的完整性维持内脏血流的稳定及胃肠粘膜的完整性和功能和功能；改善营养状况有效保障患者生命体征平稳改善营养状况有效保障患者生命体征平稳和功能恢复和功能恢复；提高免疫力提高免疫力；减少患者感染等并发症的发生减少患者感染等并发症的发生常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou 盲插法盲插法 内镜辅助下鼻肠管置管法内镜辅助下鼻肠管置管法 放射线辅助置管法放射线辅助置管法 借助特殊
13、设备借助特殊设备 电磁可视性导管电磁可视性导管 超声引导置空肠管超声引导置空肠管 心电图心电图 鼻肠管的置入方法鼻肠管的置入方法常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou 鼻肠管的置入方法：盲插法鼻肠管的置入方法：盲插法被动等待法被动等待法1 1双导丝置管法双导丝置管法 2 2胃内注气法胃内注气法3 3主动置管法主动置管法4 4常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou鼻肠管的置入方法：被动等待法螺旋型鼻肠管置入胃内，将
14、引导钢丝撤出管螺旋型鼻肠管置入胃内，将引导钢丝撤出管道约道约25cm,25cm,再送管再送管25cm,25cm,最后将引导钢丝完最后将引导钢丝完全取出，管道悬空约全取出，管道悬空约40cm40cm固定于近耳垂部，固定于近耳垂部，于于12h12h及及24h24h行床边行床边X X线摄片确认位置。线摄片确认位置。常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou鼻肠管的置入方法：双导丝置管法 置管前先将两条导丝预置入螺旋型鼻肠管中，置管前先将两条导丝预置入螺旋型鼻肠管中，进入胃内后随病人呼吸缓慢推进，顺时针方向旋进入胃
15、内后随病人呼吸缓慢推进，顺时针方向旋转管道，边旋转边插入管道，当缓慢进管超过转管道，边旋转边插入管道，当缓慢进管超过75cm75cm，当感觉稍有阻力后突然落空感，则提示可，当感觉稍有阻力后突然落空感，则提示可能已通过幽门，继续边旋转边插管，如有阻力逐能已通过幽门，继续边旋转边插管，如有阻力逐渐增加，可将一条导丝稍微后退约渐增加，可将一条导丝稍微后退约5cm,5cm,再向另一再向另一个方向旋转推进，插管深度至个方向旋转推进，插管深度至80-90cm80-90cm时，从管腔时，从管腔注入注入20ml20ml生理盐水，依次慢慢拔除预置的两条导生理盐水，依次慢慢拔除预置的两条导丝。丝。常州市第一人民医
16、院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou鼻肠管的置入方法：胃内注气法鼻肠管的置入方法：胃内注气法 螺旋型鼻肠管置入时确认在胃内后，用螺旋型鼻肠管置入时确认在胃内后，用60ml60ml注射器注入注射器注入10ml/kg10ml/kg的气体后，将鼻肠的气体后，将鼻肠管置入深度。管置入深度。常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou鼻肠管的置入方法：主动置管法鼻肠管的置入方法：主动置管法 螺旋型鼻肠管置入胃内，操作者靠近鼻螺旋型鼻肠管置入胃
17、内，操作者靠近鼻孔处左手握住喂养管右手轻柔地推进，随孔处左手握住喂养管右手轻柔地推进，随病人呼吸缓慢进入，待顺利进管至病人呼吸缓慢进入，待顺利进管至75cm75cm，大多数管端已过幽门，继续进管，如有阻大多数管端已过幽门，继续进管，如有阻力，将引导钢丝取出，管道悬空力，将引导钢丝取出，管道悬空5cm-10cm5cm-10cm固定于近耳垂部，待固定于近耳垂部，待24h24h后床边后床边X X线摄片确线摄片确认位置认位置常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou 重力头鼻肠管重力头鼻肠管 螺旋型鼻肠管螺旋型鼻肠
18、管 复尔凯鼻胃管（复尔凯鼻胃管（CH14CH14）鼻肠管的鼻肠管的选择选择管道的选择管道的选择常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou 休克休克 严重颅底骨折；鼻饲禁忌症患者；严重颅底骨折；鼻饲禁忌症患者；食道癌食道癌 消化道手术后两周消化道手术后两周 腹外伤，肠穿孔，肠梗阻腹外伤，肠穿孔，肠梗阻 肝硬化，肝腹水肝硬化，肝腹水 幽门梗阻幽门梗阻鼻肠管的置入鼻肠管的置入患者的评估患者的评估常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Chan
19、gzhou 腹胀腹胀 大便大便 肠鸣音肠鸣音 电解质电解质 鼻肠管的置入鼻肠管的置入患者的评估患者的评估常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou体位：右侧卧位体位：右侧卧位辅助药物：胃复安辅助药物：胃复安置入胃内置入胃内靠近鼻孔处左手握住喂养管右手轻柔靠近鼻孔处左手握住喂养管右手轻柔地推进，缓慢进入，待顺利进管至地推进，缓慢进入，待顺利进管至75cm75cm，先行判断，再进一步置管，先行判断，再进一步置管 鼻肠管的置入鼻肠管的置入置管置管常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The Firs
20、t Peoples Hospital Of Changzhou 鼻肠管的置入鼻肠管的置入验证方法验证方法抽取肠液测抽取肠液测抽取肠液测抽取肠液测PHPHPHPH值：值：值：值：PH7PH7PH7PH7在肠腔（制酸剂干扰）在肠腔（制酸剂干扰）在肠腔（制酸剂干扰）在肠腔（制酸剂干扰）P P P PH5H5H5H5提示胃内；提示胃内；提示胃内；提示胃内；回抽液有胆汁提示肠腔回抽液有胆汁提示肠腔回抽液有胆汁提示肠腔回抽液有胆汁提示肠腔气气气气过水声过水声过水声过水声：左上腹闻及管端在胃；：左上腹闻及管端在胃；：左上腹闻及管端在胃；：左上腹闻及管端在胃；上腹中线最响亮管端在胃窦；上腹中线最响亮管端在胃窦
21、；上腹中线最响亮管端在胃窦；上腹中线最响亮管端在胃窦；右上腹音调较高，管过幽门在十二指肠；右上腹音调较高，管过幽门在十二指肠；右上腹音调较高，管过幽门在十二指肠；右上腹音调较高，管过幽门在十二指肠；左胁腹高调气过水音，管端在十二指肠远左胁腹高调气过水音，管端在十二指肠远左胁腹高调气过水音，管端在十二指肠远左胁腹高调气过水音，管端在十二指肠远 段或空肠上段段或空肠上段段或空肠上段段或空肠上段,腹部拍片：金标准腹部拍片：金标准腹部拍片：金标准腹部拍片：金标准常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou案例案例 1
22、 1 鼻肠管的验证方法：鼻肠管的验证方法：X X线线常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou案例案例 2 2 鼻肠管的验证方法：鼻肠管的验证方法：X X线线常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou案例案例 3 3 鼻肠管的验证方法：鼻肠管的验证方法：X X线线常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou案例案例 4 4 鼻肠管的验证
23、方法：鼻肠管的验证方法：X X线线常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou案例案例 5 5 鼻肠管的验证方法：鼻肠管的验证方法：X X线线常州市第一人民医院神经外科常州市第一人民医院神经外科The First Peoples Hospital Of Changzhou 鼻肠管的护理鼻肠管的护理观察：有无腹胀，大便等肠内营养耐受情况观察：有无腹胀，大便等肠内营养耐受情况观察：有无腹胀，大便等肠内营养耐受情况观察：有无腹胀，大便等肠内营养耐受情况妥善固定，妥善固定，妥善固定，妥善固定，防止管道移位，必要时复查防止管道移位，必要时复查防止管道移位，必要时复查防止管道移位，必要时复查X X X X线。线。线。线。每每每每4 4 4 4小时小时小时小时30ml30ml30ml30ml水脉冲式冲管水脉冲式冲管水脉冲式冲管水脉冲式冲管，保持通畅保持通畅保持通畅保持通畅营养泵持续输注，太慢易堵管，大于营养泵持续输注，太慢易堵管，大于营养泵持续输注，太慢易堵管，大于营养泵持续输注，太慢易堵管，大于50ml/h50ml/h50ml/h50ml/h口服药物选液体，片剂研碎，口服药物选液体，片剂研碎，口服药物选液体，片剂研碎，口服药物选液体，片剂研碎，42424242天及时换管天及时换管天及时换管天及时换管