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1、眩晕与平很障碍及其眩晕与平很障碍及其眩晕与平很障碍及其眩晕与平很障碍及其研究进展研究进展研究进展研究进展几个问题？几个问题？眩晕的概述眩晕的概述 1眩晕的病因眩晕的病因2眩晕和头晕区别眩晕和头晕区别 3眩晕的分类眩晕的分类4眩晕的临床路径眩晕的临床路径5眩晕的治疗眩晕的治疗 6平衡康复平衡康复7概述概述v眩晕性疾病是常见病、多发病，而且近年眩晕性疾病是常见病、多发病，而且近年来其发病率有增多的趋势。眩晕性疾病涉来其发病率有增多的趋势。眩晕性疾病涉及到多个学科，以眩晕为主诉就诊者内科及到多个学科，以眩晕为主诉就诊者内科占占5%，耳鼻喉科占，耳鼻喉科占10%15%，女性多于，女性多于男性，老年人多
2、于年轻人。近几年由于视男性，老年人多于年轻人。近几年由于视频眼震图的临场应用，动态重心平衡的监频眼震图的临场应用，动态重心平衡的监测和平衡功能的康复，耳神经外科的发展测和平衡功能的康复，耳神经外科的发展等因素，眩晕和平衡障碍的研究迎来了良等因素，眩晕和平衡障碍的研究迎来了良好的发展契机。好的发展契机。眩晕的病因眩晕的病因眼耳鼻喉科眼耳鼻喉科骨科骨科神经内外科神经内外科内科内科精神科精神科妇产科妇产科眩晕眩晕眩晕的病因眩晕的病因前庭神经核前庭神经核小脑小脑脑干网状结构脑干网状结构大脑皮层大脑皮层.前庭系统前庭系统(最重要最重要).视觉系统视觉系统.本体感觉系本体感觉系统统引起各种反射引起各种反射
3、性运动维持身性运动维持身体平衡体平衡感受器感受器中枢信息整合中枢信息整合运动神经核运动神经核人体平衡系统基本原理：人体平衡系统基本原理：上述系统疾病皆可引起广义的眩晕。上述系统疾病皆可引起广义的眩晕。眩晕的病因眩晕的病因前庭系统、视觉、前庭系统、视觉、本体感觉，三种之本体感觉，三种之一受损均可引起头一受损均可引起头晕。晕。视觉本体觉传送平视觉本体觉传送平衡信息、且与前庭衡信息、且与前庭系统联系密切。前系统联系密切。前两者引起头晕的程两者引起头晕的程度轻、时间短。常度轻、时间短。常被其它症状掩盖。被其它症状掩盖。眩晕的病因眩晕的病因静止状态下，两静止状态下，两侧侧前庭感受器前庭感受器不不断地向同
4、侧的断地向同侧的前前庭神经核庭神经核对称的对称的发送等值的神经发送等值的神经冲动，通过一连冲动，通过一连串复杂的姿势串复杂的姿势反反射射，维持人体的，维持人体的平衡。平衡。病因病因任何部位的病变，任何部位的病变，均可以导致均可以导致两侧两侧对称性或均衡性对称性或均衡性遭到破坏遭到破坏，结果，结果在客观上表现为在客观上表现为平衡障碍平衡障碍，主观，主观感觉则为感觉则为眩晕眩晕。v约约510 的人群曾患眩晕症；的人群曾患眩晕症；v65岁以上的老人眩晕发病率男性及女性分别达岁以上的老人眩晕发病率男性及女性分别达39%和和57%；v70岁以上的老人眩晕发病率男性及女性分别达岁以上的老人眩晕发病率男性及
5、女性分别达47%和和61%；v发病率随年龄增加呈上升趋势。发病率随年龄增加呈上升趋势。概念概念v眩晕和头晕有所不同，他是广泛意义的头眩晕和头晕有所不同，他是广泛意义的头晕。眩晕是一种空间定位障碍，是人体平晕。眩晕是一种空间定位障碍，是人体平衡系统失调而出现的一种复杂的症状，实衡系统失调而出现的一种复杂的症状，实际上是一种运动错觉。眩晕（际上是一种运动错觉。眩晕（Vertigo)一词一词是从拉丁文是从拉丁文“vertere(围绕着旋转）围绕着旋转）”演变而演变而来，美国人来，美国人16世纪才开始应用。平衡障碍世纪才开始应用。平衡障碍是产生眩晕的基础，平衡康复是消除眩晕是产生眩晕的基础，平衡康复是
6、消除眩晕的基础，故平衡康复训练可治疗眩晕。的基础，故平衡康复训练可治疗眩晕。眩晕和头晕区别与联系眩晕和头晕区别与联系眩晕和头晕区别与联系眩晕和头晕区别与联系眩晕（眩晕（vertigo）是一种运动性或位是一种运动性或位置性错觉，感自身置性错觉，感自身或外界景物发生运或外界景物发生运动。主要表现：运动。主要表现：运动错觉。动错觉。头晕（头晕（dizziness）是是一种脑部功能障碍。一种脑部功能障碍。包括：头昏，头沉，包括：头昏，头沉，大脑不清晰感，头胀，大脑不清晰感，头胀，头重脚轻，不稳感。头重脚轻，不稳感。眩晕的分类眩晕的分类123至今尚不统一！至今尚不统一！传统的分类方法如下：传统的分类方法
7、如下：耳源性眩耳源性眩晕与非耳晕与非耳源性眩晕源性眩晕旋转性与旋转性与非旋转性非旋转性眩晕眩晕外周性眩外周性眩晕与中枢晕与中枢性眩晕性眩晕眩晕的分类眩晕的分类按照眩晕发生机制和性质，推荐定性、定位分类法：按照眩晕发生机制和性质，推荐定性、定位分类法：常见周围性（耳源性）眩晕疾病常见周围性（耳源性）眩晕疾病v梅尼埃病梅尼埃病v前庭神经元炎前庭神经元炎v良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕v前庭药物中毒前庭药物中毒v迷路炎迷路炎v突发性耳聋突发性耳聋vHunt综合症综合症v复发性前庭病复发性前庭病v迟发性膜迷路积水迟发性膜迷路积水v外淋巴瘘外淋巴瘘v损伤损伤v听神经瘤听神经瘤眩晕的临床路径眩晕
8、的临床路径1 1根据病史和临床表现做出初步根据病史和临床表现做出初步定位和分类定位和分类2 2运用辅助检查手段，定位，定运用辅助检查手段，定位，定性诊断性诊断眩晕的临床路径眩晕的临床路径v根据病史和临床表现做出初步定位和分类：根据病史和临床表现做出初步定位和分类：1、首先先明确眩晕的类别、首先先明确眩晕的类别 123前庭周围前庭周围性眩晕性眩晕前庭中枢性眩晕非前庭性非前庭性眩晕眩晕 1、前庭周围性眩晕：起病突然，呈阵、前庭周围性眩晕：起病突然，呈阵发性，持续数分钟至数小时，自身旋发性，持续数分钟至数小时，自身旋转或外物转动感，植物神经明显，常转或外物转动感，植物神经明显，常伴耳鸣或听力下降，无
9、意识障碍，可伴耳鸣或听力下降，无意识障碍，可有水平或水平旋转性眼震，没有其他有水平或水平旋转性眼震，没有其他中枢神经系统的症状和体征。常见有中枢神经系统的症状和体征。常见有梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路感染梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路感染和急性前庭损害，一般不难判断。和急性前庭损害，一般不难判断。2、前庭中枢性眩晕：缓慢起病，呈持、前庭中枢性眩晕：缓慢起病，呈持续性，持续数日、数月或数年，患者续性，持续数日、数月或数年，患者自觉头重脚轻，多有向一侧移动感，自觉头重脚轻，多有向一侧移动感，眩晕程度较轻，听觉症状不明显，眼眩晕程度较轻，听觉症状不明显，眼震方向无规律性或无眼震，且常见有震方向无规律性
10、或无眼震，且常见有感染、外伤、肿瘤、硬化和癫痫等。感染、外伤、肿瘤、硬化和癫痫等。3、非前庭性眩晕：功能性疾病引起的眩、非前庭性眩晕：功能性疾病引起的眩晕，经常性的无规律的，形式多变，晕，经常性的无规律的，形式多变，如不稳感、失定位感和空虚感等如不稳感、失定位感和空虚感等;器质器质性疾病引起的眩晕，消化系统和植物性疾病引起的眩晕，消化系统和植物神经系统引起的恶心和呕吐多出现在神经系统引起的恶心和呕吐多出现在眩晕之前；眼病和眼肌、视动系统疾眩晕之前；眼病和眼肌、视动系统疾病引起的视觉疲劳后出现的眩晕，多病引起的视觉疲劳后出现的眩晕，多见于眼肌麻痹患者，常伴有复视，以见于眼肌麻痹患者，常伴有复视，
11、以遮盖患侧眼睛，眩晕既能消失为特点。遮盖患侧眼睛，眩晕既能消失为特点。运用辅助检查手段，定位，定性诊断运用辅助检查手段，定位，定性诊断v1、听力学检查。、听力学检查。v2、经颅多普勒超声。、经颅多普勒超声。v3、影像学检查。、影像学检查。v4、眼震图学检查。、眼震图学检查。v5、前庭自旋转试验。、前庭自旋转试验。1、听力学检查、听力学检查v搏动性听力障碍对梅尼埃病的诊断有重要意义。搏动性听力障碍对梅尼埃病的诊断有重要意义。2、经颅多普勒超声、经颅多普勒超声vTCD对椎对椎-基底动脉供血不足时敏感的指标，使用基底动脉供血不足时敏感的指标，使用方便，重复性强，有助于早期的定位、定性诊断。方便，重复
12、性强，有助于早期的定位、定性诊断。3、影像学检查、影像学检查vMRI对听神经瘤显像非常清晰，可明确腔隙性脑对听神经瘤显像非常清晰，可明确腔隙性脑栓塞，颈椎骨质增生，椎间孔和横突孔的狭窄。栓塞，颈椎骨质增生，椎间孔和横突孔的狭窄。CT对内听到扩大，内耳的骨显像有意义。对内听到扩大，内耳的骨显像有意义。X线片线片使用椎体角度位移（使用椎体角度位移（angular displacement,AD）和椎体水平位移）和椎体水平位移（horizontal displacement,HD）两种方法测量）两种方法测量颈椎的稳定性，发现颈性眩晕的患者颈椎变直和颈椎的稳定性，发现颈性眩晕的患者颈椎变直和反曲的发病
13、率为反曲的发病率为97%，认为颈椎不稳是颈性眩晕，认为颈椎不稳是颈性眩晕的基础。该检查对颈性眩晕的诊断具有意义。的基础。该检查对颈性眩晕的诊断具有意义。4、眼震图学检查、眼震图学检查眼震图可以：眼震图可以：准确无误的记录眼球运动，并进行量化分析和资准确无误的记录眼球运动，并进行量化分析和资的保存；的保存；准确的判断前庭功能状态，对周围性眩晕疾病的准确的判断前庭功能状态，对周围性眩晕疾病的诊断有重要意义；诊断有重要意义；以网膜以网膜-眼反射为主的系列试验反应中枢性病变，眼反射为主的系列试验反应中枢性病变，可以提供中枢性病变的侧别关系；可以提供中枢性病变的侧别关系；听神经病的诊断有特异性；听神经病
14、的诊断有特异性；丛棘波是颅内器质性病变易出现的波型，而非器丛棘波是颅内器质性病变易出现的波型，而非器质性病变不易出现，有重要的鉴别诊断价值。质性病变不易出现，有重要的鉴别诊断价值。5、前庭自旋转试验、前庭自旋转试验v从某种意义上讲从某种意义上讲VAT可以代替旋转试验，但对于可以代替旋转试验，但对于判断损伤侧别远不如温度试验。判断损伤侧别远不如温度试验。眩晕的治疗眩晕的治疗1.对症治疗对症治疗 也就是急性发作期的治疗，一位眩晕患者就诊，只能先也就是急性发作期的治疗，一位眩晕患者就诊，只能先做出初步诊断并迅速的控制急性眩晕的发作的症状，包括绝做出初步诊断并迅速的控制急性眩晕的发作的症状，包括绝对卧
15、床，避光，避免头部运动；扩血管药物及营养神经药物对卧床，避光，避免头部运动；扩血管药物及营养神经药物的应用；改善内耳微循环药物应用。的应用；改善内耳微循环药物应用。2.病因治疗病因治疗 必须在确定诊断的前提下治疗。化脓性迷路炎采取抗生必须在确定诊断的前提下治疗。化脓性迷路炎采取抗生素或手术治疗；高血压性眩晕治疗高血压；素或手术治疗；高血压性眩晕治疗高血压；Hunt综合征采取综合征采取抗病毒治疗和营养神经治疗等。抗病毒治疗和营养神经治疗等。眩晕的治疗眩晕的治疗3.良性阵发性位置治疗良性阵发性位置治疗 平衡康复平衡康复平衡康复包括前庭康复在内的和其他诸多因素造成平衡康复包括前庭康复在内的和其他诸多
16、因素造成的各种平衡障碍的康复。平衡康复在发达国家已普的各种平衡障碍的康复。平衡康复在发达国家已普遍开展，国内开展较少，但正在受到关注。遍开展，国内开展较少，但正在受到关注。1.平衡的维持平衡的维持2.平衡康复的措施平衡康复的措施3.平衡功能障碍及其康复的评价平衡功能障碍及其康复的评价平衡的维持平衡的维持v身体的动态平衡状态是视觉、前庭觉和本体觉三身体的动态平衡状态是视觉、前庭觉和本体觉三大感知系统的平衡和统一。前庭系统是最主要的大感知系统的平衡和统一。前庭系统是最主要的平衡器官，视觉和本体觉起到协助作用，前庭器平衡器官，视觉和本体觉起到协助作用，前庭器官感知位置变化后，几乎同时通过前庭官感知位
17、置变化后，几乎同时通过前庭-脊髓反射脊髓反射系统反射性的对姿态进行调整而达到新的平衡。系统反射性的对姿态进行调整而达到新的平衡。前庭系统又通过前庭前庭系统又通过前庭-眼眼动神经系统发生眼位变化动神经系统发生眼位变化而使视觉清晰。通过前庭皮质通路使大脑感知到而使视觉清晰。通过前庭皮质通路使大脑感知到变化，视觉和本体觉的感知参与前庭神经系统的变化，视觉和本体觉的感知参与前庭神经系统的一系列活动，使三大感知系统达到感知的统一，一系列活动，使三大感知系统达到感知的统一，同时对接受小脑、椎体外系和网状结构的信息调同时对接受小脑、椎体外系和网状结构的信息调整出现一系列的反射活动以维持身体的平衡。任整出现一
18、系列的反射活动以维持身体的平衡。任何因素损害三大感知系统及其神经通路均可造成何因素损害三大感知系统及其神经通路均可造成感觉综合失调而出现平衡障碍。感觉综合失调而出现平衡障碍。平衡康复的措施平衡康复的措施v包括前庭适应性训练、前庭习服训练、替代性训包括前庭适应性训练、前庭习服训练、替代性训练、姿势控制训练和步态训练。平衡康复训练内练、姿势控制训练和步态训练。平衡康复训练内容很多，从简单到复杂，但是在平衡康复的治疗容很多，从简单到复杂，但是在平衡康复的治疗中，强调个性化的康复治疗。个性化的平衡康复中，强调个性化的康复治疗。个性化的平衡康复治疗是根据临床检查结果，针对不同的平衡障碍治疗是根据临床检查
19、结果，针对不同的平衡障碍缺陷，制定个性化的康复治疗方案，比一般的康缺陷，制定个性化的康复治疗方案，比一般的康复治疗会更好，复治疗会更好，1995年年shepard等报道慢性前庭等报道慢性前庭疾病患者在进行个体化康复治疗有疾病患者在进行个体化康复治疗有84%得到良好得到良好的平衡康复。要根据不同的平衡障碍制定可行方的平衡康复。要根据不同的平衡障碍制定可行方案，应有专业的训练师进行训练和指导。不恰当案，应有专业的训练师进行训练和指导。不恰当的康复训练会导致平衡障碍的恶化。的康复训练会导致平衡障碍的恶化。平衡功能障碍及其康复的评价平衡功能障碍及其康复的评价v主要依靠眼震图，前庭自旋转（主要依靠眼震图
20、，前庭自旋转（vestibular autorotation test,VAT）、静态和动态的重心平）、静态和动态的重心平衡功能检测。衡功能检测。眼震图：网膜眼震图：网膜-眼反射系统实验的眼反射系统实验的量性指标，可测定凝视功能的稳定性、视侧距障量性指标，可测定凝视功能的稳定性、视侧距障碍和视跟踪能力等，可进行前庭功能的评价。碍和视跟踪能力等，可进行前庭功能的评价。VAT：对前庭功能状态评价，快捷方便，对平：对前庭功能状态评价，快捷方便，对平衡康复的观测有实用价值；衡康复的观测有实用价值；重心平衡测定：指重心平衡测定：指标可量化，方便快捷。标可量化，方便快捷。动态平衡测定：包括感动态平衡测定：包括感觉器官测试（觉器官测试（sensory organization test,SOT）、）、运动控制测试（运动控制测试（motor control test,MCT）和适）和适应性测试（应性测试（adaption test,ADT）。）。