第15章-镇痛药课件.ppt

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1、 镇 痛 药 analgesics 按性质分：按性质分：锐痛锐痛(尖锐、定位清楚、刺激影响发生）尖锐、定位清楚、刺激影响发生）钝痛钝痛（“烧灼感烧灼感”、定位不明、发生慢持续长）、定位不明、发生慢持续长）按部位分：按部位分：躯体痛躯体痛 内脏痛内脏痛 神经痛神经痛 疼痛疼痛 伤害性刺激、疾病的症状伤害性刺激、疾病的症状 部位、性质部位、性质 是诊断的重要依据是诊断的重要依据外界外界/体内体内(理理/化化)伤害性刺激伤害性刺激 局部破坏：局部破坏：释放释放内源性致痛因子内源性致痛因子分布于：分布于：皮肤各层皮肤各层 小血管、小血管、Cap CT组织组织脏器感觉脏器感觉N末梢末梢 上行下行（上行下

2、行（N传导）传导）疼痛疼痛疼痛产生机制疼痛产生机制1.直接从损伤直接从损伤C溢出：溢出：K+、H+、5-HT、组胺等、组胺等2.损伤损伤C释放相关酶：释放相关酶：缓激肽、缓激肽、PG等等3.伤害性感受器释放：伤害性感受器释放：P物质物质疼痛疼痛 病生学意义病生学意义对机体具有对机体具有保护保护作用，作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦痛苦，常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克 镇痛药分类镇痛药分类 CNS镇痛药镇痛药 治疗治疗剧剧痛痛 解热、镇痛、抗炎药解热、镇痛、抗炎药 治疗治疗钝钝痛痛中 枢 镇 痛 药 analgesi

3、cs 作用于CNS，选择性抑制痛觉 对其它感觉无影响，减轻疼痛引发的紧张、焦虑 使意识保持清醒的。吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶的药理作用、的药理作用、作用机制、临床用途与不良反应作用机制、临床用途与不良反应 罗通定罗通定 的作用机制、临床用途的作用机制、临床用途 纳洛酮纳洛酮 的作用机制、临床用途的作用机制、临床用途 中枢镇痛药分类中枢镇痛药分类 可待因、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、可待因、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、二氢埃托啡二氢埃托啡的作用特点的作用特点 了解了解掌握掌握熟悉熟悉CNS镇痛药镇痛药按结构按结构分类分类阿片生物碱类：阿片生物碱类：吗啡、吗啡、可待因、罂粟碱等可待因、罂粟碱等人工合成：

4、人工合成：哌替啶哌替啶、芬太尼、芬太尼、二氢埃托啡二氢埃托啡 美沙酮、美沙酮、喷他佐辛喷他佐辛等等其他类：其他类：罗通定、罗通定、曲马朵、布桂嗪曲马朵、布桂嗪（强痛定）（强痛定）等等按作用按作用R分分阿片阿片R+:吗啡、吗啡、可待因、可待因、哌替啶哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡、美沙酮芬太尼、二氢埃托啡、美沙酮 R部分部分+:喷他佐辛喷他佐辛 其他其他:曲马朵、强痛定、曲马朵、强痛定、罗通定罗通定 阿片阿片R-:纳洛酮、纳曲酮纳洛酮、纳曲酮 一、阿片生物碱类镇痛药含阿片生物碱类植物：罂粟含阿片生物碱类植物：罂粟阿片生物碱类含阿片生物碱类植物：罂粟吗啡 morphine阿片生物碱类吗啡吗啡可待因可待

5、因海洛因海洛因罂粟碱罂粟碱是罂粟科植物 罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有吗啡，可待因等20余种生物碱。菲类菲类：吗啡，可待因镇痛作用吗啡，可待因镇痛作用 异喹啉类：罂粟碱平滑肌松弛、血扩作用异喹啉类：罂粟碱平滑肌松弛、血扩作用(Raw opium)(Opium tincture)(Poppy)吗啡吗啡 morphine未成熟果浆中提出的生物碱未成熟果浆中提出的生物碱公元公元16世纪广泛用于世纪广泛用于:镇痛、止咳、止泻、镇痛、止咳、止泻、抗焦虑、催眠抗焦虑、催眠1806年德国学者分离提取年德国学者分离提取:命名为吗啡命名为吗啡 体内过程体内过程 吸收：吸收：IM、SC 分布：分布：广。少量透过

6、广。少量透过BBB(但效价强但效价强)可过胎盘屏障可过胎盘屏障 代谢：代谢：肝肝 排泄：排泄：肾、少量乳腺和胆汁肾、少量乳腺和胆汁 镇痛作用机制镇痛作用机制内源性抗痛内源性抗痛S:脑啡肽神经元脑啡肽神经元 分泌分泌:脑啡肽脑啡肽 脑啡肽脑啡肽+阿片阿片R P物质物质 模拟模拟S机制：与不同脑区的阿片机制：与不同脑区的阿片R结合结合 模拟脑啡肽使模拟脑啡肽使P物质物质，阻断痛觉传导阻断痛觉传导（痛觉痛觉N元释放元释放P物质物质，接受，接受N元入脑冲动元入脑冲动）激动中枢不同部位的阿片激动中枢不同部位的阿片R R发挥作用发挥作用Morphine acts in several sites to p

7、roduce analgesia Morphine Inhibits discharge of 1ry.afferents?-+Primary nociceptive afferent Descending inhibitory control+Inhibits transmitter releaseHyperpolarises neuronesActivates descending inhibition阿片受体阿片受体 广泛存在广泛存在 镇痛作用：镇痛作用：与与 （mu）（delta）（kappa）受体密切相关。）受体密切相关。受体功能：受体功能：受体受体 镇痛镇痛 呼吸抑制呼吸抑制 精神

8、情绪精神情绪 瞳孔缩小瞳孔缩小 欣快欣快,镇静镇静,成瘾成瘾 欣快欣快,镇静镇静,成瘾成瘾 镇静镇静 欣快欣快 受体激动剂和拮抗剂：受体激动剂和拮抗剂：激动剂：吗啡激动剂：吗啡 受体，脑啡肽受体，脑啡肽 受体，受体，内啡肽内啡肽 受体，强啡肽受体，强啡肽 受体，受体，埃托啡埃托啡、。部分激动剂：丁丙诺非部分激动剂：丁丙诺非 受体受体 拮抗剂：纳洛酮，拮抗以上三种受体。拮抗剂：纳洛酮，拮抗以上三种受体。阿片受体阿片受体 Opioid receptorsv各亚型间具有各亚型间具有 60%的同源性的同源性vG-蛋白偶联受体蛋白偶联受体 阿片受体阿片受体 Opioid receptorsExtrace

9、llularCytoplasmicNH2HOOC脑内阿片受体脑内阿片受体opioid receptor:与镇痛、呼吸抑制、欣快感、药物依存有关与镇痛、呼吸抑制、欣快感、药物依存有关：与镇痛、缩瞳、镇静有关与镇痛、缩瞳、镇静有关：与精神活动有关与精神活动有关：与致幻作用有关与致幻作用有关 药理作用药理作用 一）一）CNS 镇痛镇痛 强大，强大，伴欣快感伴欣快感（SC 510mg，持续持续6小时）小时）丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质 和脊髓胶质区和脊髓胶质区 镇静镇静 消除紧张、恐惧、焦虑消除紧张、恐惧、焦虑 边缘系统、蓝斑核边缘系统、蓝斑核 镇咳镇咳 抑制咳嗽反射抑

10、制咳嗽反射/延脑孤束核阿片延脑孤束核阿片R 呼吸抑制呼吸抑制(详见后详见后)催吐催吐 兴奋兴奋CTZ 缩瞳缩瞳 兴奋副交感，动眼神经缩瞳核兴奋副交感，动眼神经缩瞳核.2 2）兴奋兴奋 2 2兴奋兴奋!1 1）抑制抑制 作用作用 三镇一抑三镇一抑!抑制呼吸抑制呼吸 小剂量：呼吸浅快深慢小剂量：呼吸浅快深慢 大剂量：呼吸慢而浅大剂量：呼吸慢而浅:致死主因致死主因机理机理 降低降低 呼吸中枢对血液中呼吸中枢对血液中CO2张力的敏感性张力的敏感性 大量直接大量直接 抑制延髓脑桥呼吸中枢抑制延髓脑桥呼吸中枢 抢救抢救:人工呼吸、给氧；人工呼吸、给氧；给拮抗药：纳洛酮给拮抗药：纳洛酮 等等（中毒34次/分

11、）下丘脑抑制下丘脑抑制 抑制促性腺释放激素、抑制促性腺释放激素、抑制促肾上腺皮质释放激素抑制促肾上腺皮质释放激素抑制抑制 抗利尿激素抗利尿激素 二）外周二）外周 1）平滑肌）平滑肌 2）血管）血管 1 1）平滑肌作用平滑肌作用l胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌 延缓内容物通过延缓内容物通过 胃窦张力胃窦张力 胃排空速度减慢、引发返流胃排空速度减慢、引发返流小肠静息张力小肠静息张力 推进性蠕动减慢推进性蠕动减慢结肠、肝门括约肌张力结肠、肝门括约肌张力 推进性蠕动减慢或消失推进性蠕动减慢或消失中枢抑制中枢抑制 便意迟钝便意迟钝 抑制胆汁、胰液和肠液的分泌。抑制胆汁、胰液和肠液的分泌。便秘便秘胆囊括约肌胆囊

12、括约肌+胆囊压力胆囊压力 胆绞痛胆绞痛膀胱括约肌膀胱括约肌+尿潴留尿潴留大剂量大剂量支气管平滑肌支气管平滑肌+诱发诱发/加重哮喘加重哮喘对抗催产素对抗催产素作用作用 延长产程延长产程n n 扩张外周血管扩张外周血管 体位性低血压体位性低血压n 颅内血管扩张、阻力颅内血管扩张、阻力(CO2的聚集的聚集)脑血流脑血流 水肿水肿 颅内压颅内压（间质高压）（间质高压）2 2）扩血管作用）扩血管作用3）免疫抑制）免疫抑制 HIV易感倾向易感倾向 临床应用临床应用镇痛镇痛 急性急性锐痛锐痛 严重创伤、烧伤、严重创伤、烧伤、战伤战伤 手术、手术、晚期癌痛晚期癌痛 血压血压不低不低的的 心梗引发心绞痛心梗引发

13、心绞痛 内脏绞痛内脏绞痛 +阿托品阿托品2.心源性哮喘心源性哮喘 机制机制扩血管扩血管 外周阻力、回心血量外周阻力、回心血量 缓解左心衰、急性肺水肿缓解左心衰、急性肺水肿镇静镇静 消除紧张情绪消除紧张情绪,氧耗氧耗中枢对中枢对CO2的敏感性的敏感性 缓解急促的浅表呼吸（浅快深慢）缓解急促的浅表呼吸（浅快深慢）注意：注意：休克、昏迷及严重肺功能不全、多痰者禁用休克、昏迷及严重肺功能不全、多痰者禁用!（急性）左心衰急性肺水肿；肺换气功能 呼吸困难.吗啡、强心苷、利尿剂、KCL3.止泻止泻 急慢性单纯性腹泻急慢性单纯性腹泻 细菌感染者合用抗生素细菌感染者合用抗生素4.止咳止咳(成瘾大成瘾大,可待因替

14、代可待因替代)阿片酊、复方樟脑酊常用阿片酊、复方樟脑酊常用 不良反应不良反应 1.副作用副作用 眩晕，恶心呕吐，眩晕，恶心呕吐，便秘便秘,排尿困难，胆绞痛排尿困难，胆绞痛 体位性低血压体位性低血压 呼吸抑制呼吸抑制 2.耐受耐受（受体下调）（受体下调）和成瘾和成瘾（躯体、精神依赖）（躯体、精神依赖）成瘾戒断症状；成瘾戒断症状；成瘾替代疗法：美沙酮、二氢埃托啡成瘾替代疗法：美沙酮、二氢埃托啡 用用1周周 3.急性中毒急性中毒 呼吸极度抑制呼吸极度抑制 瞳孔针尖样缩小、昏迷、死亡瞳孔针尖样缩小、昏迷、死亡 禁忌症禁忌症分娩、哺乳妇女止痛分娩、哺乳妇女止痛支气管哮喘、肺心病支气管哮喘、肺心病颅内压增

15、高颅内压增高肝功能严重减退肝功能严重减退 可待因可待因 codeine(甲基吗啡甲基吗啡)p.o 作用作用“三镇一抑三镇一抑”吗啡吗啡 “不良反应不良反应”也较低也较低 用途用途 中度中度止痛止痛 单方或合剂单方或合剂 镇咳镇咳 中枢干咳中枢干咳 注意：注意：本药仍具成瘾性本药仍具成瘾性!二、人工合成镇痛药二、人工合成镇痛药 哌替啶哌替啶 代谢产物代谢产物:去甲哌替啶（中枢兴奋）去甲哌替啶（中枢兴奋）药理作用药理作用（和吗啡比不同点（和吗啡比不同点）“2镇、镇、1抑、抑、1兴奋；兴奋；平滑肌、血扩平滑肌、血扩”1）“镇痛、抑制呼吸、成瘾性镇痛、抑制呼吸、成瘾性”比吗啡弱比吗啡弱 “平滑肌维持时

16、间平滑肌维持时间”比吗啡短比吗啡短 2）无无缩瞳、镇咳缩瞳、镇咳（几无）（几无），不不对抗催产素对抗催产素 哌替啶哌替啶 pethidine,度冷丁度冷丁 dolantin,杜冷丁杜冷丁 meperiding临床应用临床应用 1）镇痛）镇痛 替代吗啡替代吗啡（常用量（常用量100mg10mg吗啡强度）吗啡强度）过胎盘屏障：过胎盘屏障：临产前临产前24h不用不用 2）麻醉前给药、）麻醉前给药、人工冬眠人工冬眠 镇静：消除术前紧张、减少麻药剂量镇静：消除术前紧张、减少麻药剂量 冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪 3）心源性哮喘）心源性哮喘（机制同吗啡）机制同吗啡）4）不用于止咳）不用

17、于止咳（无作用）（无作用）、止泻、止泻（作用时间短）（作用时间短）注意：注意：本药亦具成瘾性本药亦具成瘾性!不良反应不良反应 治疗量治疗量 恶心、呕吐、眩晕、心悸、体位性低血压等恶心、呕吐、眩晕、心悸、体位性低血压等 大剂量大剂量 明显抑制呼吸明显抑制呼吸 偶见偶见 震颤、肌肉痉挛、反射亢进，甚至惊厥震颤、肌肉痉挛、反射亢进，甚至惊厥 久用久用 成瘾成瘾禁忌证禁忌证分娩止痛分娩止痛（产前（产前24 h内者，过胎盘屏障）内者，过胎盘屏障）哺乳妇女止痛哺乳妇女止痛 支气管哮喘、肺心病患者支气管哮喘、肺心病患者 颅脑外伤、颅高压患者颅脑外伤、颅高压患者（引发间质高压）（引发间质高压）药物相互作用药物

18、相互作用 氯丙嗪、三环类、氯丙嗪、三环类、曾用单胺氧化酶抑制剂、抗抑郁药曾用单胺氧化酶抑制剂、抗抑郁药 可可本药的呼吸抑制作用本药的呼吸抑制作用芬太尼（芬太尼（fentanyl）镇痛作用镇痛作用=80倍倍 吗啡吗啡 +氟哌啶氟哌啶醇醇(利多利多):神经安定、镇痛神经安定、镇痛 小手术、医疗检查：烧伤换药、内窥镜等小手术、医疗检查：烧伤换药、内窥镜等二氢埃托啡（二氢埃托啡（dihydroetorphine）我国我国 近年人工合成强效镇痛药近年人工合成强效镇痛药 强度为吗啡强度为吗啡5001000倍倍 小剂量间断使用：杜冷丁、吗啡镇痛无效时小剂量间断使用：杜冷丁、吗啡镇痛无效时美沙酮（美沙酮（me

19、thadone）与吗啡相似与吗啡相似,可用于可用于剧痛剧痛 耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗 常用：常用：吗啡吗啡,海洛因脱毒海洛因脱毒喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine，镇痛新，镇痛新)慢性疼痛（个体差异明显）慢性疼痛（个体差异明显）,也用于脱毒也用于脱毒 心血管方面心血管方面不同不同：提高：提高NA水平效应水平效应镇痛药的比较镇痛药的比较吗啡吗啡 .完全完全 强强 46hr 哌替啶哌替啶.完全完全2 4hr 芬太尼芬太尼.吗啡的吗啡的 完全完全80 倍倍0.52hr 喷他佐新喷他佐新 吗啡的吗啡的 部分部分1/3 24hr（镇痛新）（镇痛新）二氢埃托啡

20、二氢埃托啡 完全完全 吗啡的吗啡的1000倍倍 2hr 名称名称 受体类型受体类型 激动剂类型激动剂类型 镇痛特点镇痛特点 维持时间维持时间 三、其他类 罗通定（罗通定（rotundine）/颅痛定颅痛定 中药延胡索提取中药延胡索提取 延胡索乙素延胡索乙素 活血散淤、行气止痛活血散淤、行气止痛 镇痛、镇静、镇痛、镇静、安定、中枢肌松、催眠作用安定、中枢肌松、催眠作用作用机制作用机制 与阿片受体无关与阿片受体无关 可能是可能是 1）脑内脑内D-2）脑啡肽脑啡肽N元元mRNA表达表达 内源性脑啡肽合成释放内源性脑啡肽合成释放 临床用途临床用途内科、妇科内科、妇科 各类钝痛：各类钝痛：头痛、牙痛、肝

21、胆头痛、牙痛、肝胆s、痛经、痛经、分娩止痛分娩止痛 等等 镇痛作用镇痛作用:杜冷丁杜冷丁罗通定罗通定解热镇痛药解热镇痛药催眠作用催眠作用:不会成瘾不会成瘾 四、阿片受体拮抗剂四、阿片受体拮抗剂 纳洛酮纳洛酮 naloxone 阿片阿片R竞争性竞争性拮拮抗药抗药 本身无明显药理效应及毒性本身无明显药理效应及毒性 与与R亲合力亲合力:纳洛酮纳洛酮 吗啡吗啡 脑啡肽脑啡肽 作用特点作用特点 1)正常人正常人:不产生任何症状不产生任何症状 2)吗啡中毒者吗啡中毒者:迅速消除呼吸抑制迅速消除呼吸抑制(1-2分钟分钟)3)吗啡成瘾者吗啡成瘾者:迅速诱发戒断症状迅速诱发戒断症状iv 或或im临床应用临床应用

22、 吗啡吗啡类镇痛药类镇痛药急性中毒解药急性中毒解药 诊断：吸毒成瘾患者诊断：吸毒成瘾患者 工具药：工具药：镇痛药之理论研究镇痛药之理论研究 醒酒：急性乙醇中毒醒酒：急性乙醇中毒 静注纳洛酮静注纳洛酮0.40.6mg，可使患者清醒，可使患者清醒.各种应激状态下：各种应激状态下：内源性阿片系统激活内源性阿片系统激活 产生的产生的SHOCK、呼吸抑制、循环衰竭等逆转解救、呼吸抑制、循环衰竭等逆转解救关于疼痛治疗中度中度:弱阿片类弱阿片类 可待因、曲马朵等可待因、曲马朵等有规律按时给药有规律按时给药,而不是按需给药而不是按需给药 重度重度:强阿片类强阿片类吗啡、度冷丁吗啡、度冷丁二氢埃托啡等二氢埃托啡等轻度轻度:解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 ASP、布洛芬等、布洛芬等 剂量个体化剂量个体化可加辅助药物可加辅助药物解痉药、抗抑郁解痉药、抗抑郁抗焦虑药等抗焦虑药等针灸止痛和放射治疗针灸止痛和放射治疗 镇痛药物的选择镇痛药物的选择 内脏平滑肌绞痛：内脏平滑肌绞痛：M血管痉挛引起心绞痛：血扩药血管痉挛引起心绞痛：血扩药 炎症发烧慢性钝痛：炎症发烧慢性钝痛：NSAIDs 剧痛、锐痛：强、麻醉性镇痛药剧痛、锐痛：强、麻醉性镇痛药 抗抑郁药：非抑郁症时有镇痛作用抗抑郁药：非抑郁症时有镇痛作用卡马西平抗癫痫药：治三叉神经痛卡马西平抗癫痫药：治三叉神经痛 麦角胺麦角胺：治偏头痛：治偏头痛