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1、丁丁 奉奉第三章第三章 病案基础管理病案基础管理(上）上）常州市第二人民医院常州市第二人民医院第六节第六节 病案的供应病案的供应回收回收登记登记整理整理粘贴粘贴归档归档查找查找供应供应供应工作供应工作环节环节病案供应工作的任务负责门诊、急诊、负责门诊、急诊、住院病案住院病案的供应的供应1负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应2负责住院病案外其他病案的回收、整理、顺号负责住院病案外其他病案的回收、整理、顺号3负责回收病案的归档负责回收病案的归档4负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作5负责整理查找粘贴各种回报单及病案
2、单页负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页6病案供应的种类一、医疗病案供应：门诊病案供应 急诊病案供应 预约门诊病案供应 住院病案供应 二、教学病案供应三、科研病案供应供应流程供应流程。查找查找登记登记传递供应传递供应住院病案：住院病案：随病人一起送到病房随病人一起送到病房归档归档示踪卡注明示踪卡注明回收回收四、管理及其他方面的供应医疗保险医疗保险公检法取证公检法取证涉及对外涉及对外供应供应AB复印病案复印病案D医院评审、医院评审、合理用药检查、合理用药检查、医院感染监测医院感染监测C 复印病案资料的供应1、允许复印病案的人员病人本人或其委托代理人死亡患者法定继承人或其代理人公安、司法、人力资源
3、社会保障、保险以及 负责医疗事故技术鉴定的部门五、病案五、病案供应工作的原则供应工作的原则1 1、病案、病案供应必须保障的安全，保护病人的隐供应必须保障的安全，保护病人的隐私，保护医院的利益和医师的产权，在符合私，保护医院的利益和医师的产权，在符合国家和医院规定的条件下尽可能地提供病案国家和医院规定的条件下尽可能地提供病案服务。服务。2 2、病案只有在医疗或教学使用时，可以拿、病案只有在医疗或教学使用时，可以拿出出病案科；除法律需要外，科研总结、复印和病案科；除法律需要外，科研总结、复印和其他参阅病案一律在病案科内使用。其他参阅病案一律在病案科内使用。3 3、所有送出的病案都、所有送出的病案都
4、要有追踪措施要有追踪措施，表，表明明病案病案的去向，监控病案流通。的去向，监控病案流通。4 4、所有、所有借借出的病案都要按时回收，及时出的病案都要按时回收，及时归档，严格执行病案借阅制度。归档，严格执行病案借阅制度。2、复印病案需提供的证明材料l患者本人：其有效身份证明l代理人：患者及其代理人的有效身份证明 代理人与患者代理关系的法定证明材料和授 权委托书保险机构材料？公安、司法部门材料？3、病案复印的内容（客观病历记录）门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、
5、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等l病人可以复印、复制病案中的客观资料部分l主观性资料不能复印、复制，只能封存 死亡、疑难、术前病例讨论记录，病程记录（包括上级医师查房记录），会诊意见应当在医患双方在场的情况下封存和启封。医院因丢失患儿病历致举证不能被判赔医院因丢失患儿病历致举证不能被判赔4040余万元余万元 XX年XX月XX日，市民孙某在XX医院产下一名男婴，经检查一切正常。11月30日上午，男婴脸色发紫呼吸困难，后经抢救无效死亡。经司法鉴定，男婴系因肺出血所致呼吸循环衰竭死亡。孙某及其家属认为医院存在医疗过错，遂将其告上法庭。诉讼中，根据被告医院申请，法院委托当地医学会
6、对被告的医疗行为是否存在医疗事故进行鉴定，然而因被告无法提供原告及患儿的住院病历原件，而导致无法鉴定。法院审理认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。而本案被告因无法提供患儿的原始病历资料导致无法鉴定，按照法律规定应承担举证不能的责任，推定被告的医疗行为存在过错，法院遂作出医院须赔偿原告40余万元 第七节第七节 病案流通与病案控制病案流通与病案控制
7、 一、病案控制系统（一)定义 为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，所采取一系列控制病案的措施。(二)原则凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪医院工作人员使用病案，必须保证病案完好地送回病案科（三）病案控制制度要求所有病案管理人员共同遵守的规程或行为准则（四）病案控制的方法病案使用登记本手工填写示踪卡电脑自动示踪系统电脑自动示踪系统病案号的色标编码病案归档导卡等控制病案的原则是没有示踪卡就不得将病案取走。病案示踪 无论是卡片示踪或是计算机示踪，都要严格进行无论是卡片示踪或是计算机示踪，都要严格进行如下操作：如下操作：1、进行借阅登记（登记使用人员信息，使用目的）2、限定使用期限
8、3、进行示踪查询，及时催还4、病案的回收5、病案的入库登记二、病案借阅的控制（一）控制借阅病案的方式1、病案借调登记本：适用于较大量病案的借阅。2、计算机自动示踪系统（包括条形码编制、病案出库登记、入库登记、病案查询等等）3、示踪卡：使用各种不同类型、不同色彩的示踪卡来表示病案的去向。（二）病案借阅的控制方法1、借用人填写示踪卡或登记薄填写各项内容、署名，病案管理人员逐项核对填写内容。2、放置示踪卡。3、病案归还后撤出示踪卡或在登记薄注销。检查归还病案情况，归档上架。4、定期检查示踪系统，督促按期归还病案。（三）计算机自动示踪系统在病案借阅中的应用（四）病案借（调）阅管理1、病案科专人负责2、
9、建立完善的借阅制度3、所有借阅要办理借阅手续4、做好示踪工作5、病案归还应办理注销手续三、病案的其他控制方法1、编号管理方法2、号码加颜色标记3、病案导卡等等1 病案供应工作不包括下列哪项A 为使用者提供病案B 回收用完的病案C 归档回收的病案D 做好病案示踪卡的填写登记E 填写病人姓名索引2 病案供应工作的原则，下列哪项是不正确的？A 为医疗使用的病案可以拿出病案科B 为教学使用的病案可以拿出病案科C 为科研使用的病案可以拿出病案科D 所有送出得病案都应由追踪措施E 必须掌握病案的去向3 病案科控制病案的原则之一是下列哪项？A 所有病案均不出病案科B 只有门诊病案可以出病案科C 只有住院病案
10、可以出病案科D 凡取出已归档的病案必须要有追踪E 任何出科的病案均要经过有关领导的批准4控制病案的原则，下列哪项是错误的A 凡从已归档病案中取出病案必须要有追踪B 使用者必须保证将病案完好的送回病案科C 使用病案的人发生变化时应重新办理借阅手续D 如果病案丢失、遗失应由使用者负责找回E 使用者可根据需要将病案转移到他科5病案示踪系统的管理方式不包括？A手工填写登记本和示踪卡B 电脑自动示踪系统C 病案号的色标编码D 病案的尾号排列E 病案归档导卡6控制病案最重要的原则：A 建立借阅制度B 确定病案的使用权C 任何情况下取用病案，没有示踪卡就不得将病案取走D 建立良好的示踪系统E 所有取走的病案
11、都要明确使用者第八节第八节 病案表格的设计与管理病案表格的设计与管理（P58)#医疗机构每日使用的各种表格记录的特定内容构成 了病人的病案。#好的表格设计有助于资料的收集和传播。一个设计良好的表格要求是什么？一个设计良好的表格要求是什么？第九节第九节 病案病案的保管的保管一、病案的保存（一）1我国病案保留期限 1982年我国卫生部颁发的全国医院工作条例规定“住院病案原则上应永久保存”。1994年卫生部第35号令关于医疗机构管理条例实施细则中对病案的保留再次做了明确的规定“医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年”。2002年医疗机构病历管理规定：门（急）诊病历档案
12、的保存时间自患者最后一次的就诊之日起不得少于15年。2013年医疗机构病历管理规定：门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次的就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2国外情况3 病案保存期限的制定依据 卫生部门的条例、法规病案科所具有的存放病案的空间目前病案的年扩展率病人再次入院和就诊的类型用于科研的病案数量医学法律需要的情况用于制作缩微胶片或光盘储存及销毁费用等（二）病案保存的载体纸质病案缩微胶片病案电子病案IC卡病案光盘病案或电子计算机数码病案三、病案的保存方法l病案保留的选择方法（1）过滤法淘汰病案l活动性病案的确定 使用病案的人数使用病案的目的
13、病人最后一次来院的日期（年度）病案使用的频率，科研用病案所需的年限所有的疾病诊断是作为另一个确定活动性病案的参考指标l不活动病案的确定在活动性病案的保存期间内未曾使用的病案，如5年或10年以上未曾使用的病案。根据病案号的分派登记，因为所有的病案编号是按时间发放的。可在病案封面上以年度做标记并以不同颜色表示，以便在选择时清晰醒目。将不活动病案放在第二病案库房，做选择性的销毁。（2）完整性保存所有病案优点：缺点：（3）选择性保留病案 内容：病人基本资料病人基本资料、护理记录、急诊病案等优点：缺点：二病案的保护（一）病案库房的建筑要求1建筑要求：适用、经济、美观2设计要求：（二）病案库房的防护措施1
14、防火2防水与防潮3防尘4防虫5防光6防不适宜的温湿度7防有害微生物（三）对缩微胶片和光盘病案的保护（四）病案的修复三、病案的销毁（一）销毁的原则由病案管理委员会讨论通过后，报请医院领导部门批准全册销毁、选择性销毁（二）销毁的方法被认为确实没有保留价值或已采取缩微等其他技术处理过的病案才可销毁具体销毁方法有烧毁、粉碎、在严格监控下送造纸厂再生纸张第十节第十节 信息技术在病案管理中的应用信息技术在病案管理中的应用(P74）思考题病人姓名索引包括哪些项目？病案编号的方法有哪些？使用的号码类型有哪些？病案管理系统有哪些？优缺点有哪些？病案归档的方法有哪些？病案示踪系统常用方式有哪些?病案保留的选择方法有哪些?