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1、第十三章第十三章 医院感染医院感染温州医科大学流行病学教研室温州医科大学流行病学教研室 石娜石娜引引 言言 随着现代医学科学技术的迅猛发展，随着现代医学科学技术的迅猛发展，各种新的诊断、治疗仪器和抗菌药物的各种新的诊断、治疗仪器和抗菌药物的应用越来越广泛，加之新的病原体不断应用越来越广泛，加之新的病原体不断出现，使医院感染成为当今全球性的有出现，使医院感染成为当今全球性的有关医院人群健康特别是关医院人群健康特别是住院病人住院病人康复的康复的重要问题。重要问题。医院感染与医疗安全医院感染与医疗安全美国医源性感染已成为第四位死因，导美国医源性感染已成为第四位死因，导致每年致每年88000病人死亡。
2、病人死亡。近年全国医院感染调查显示，我国医院近年全国医院感染调查显示，我国医院感染发生率大约为感染发生率大约为5%。据估计，任何时候都有医院感染存在，据估计，任何时候都有医院感染存在，但由于缺乏适当的监测，可能存在总数但由于缺乏适当的监测，可能存在总数上的低估。上的低估。医院感染与医院质量医院感染与医院质量延长病人住院时间延长病人住院时间lWHOl外科伤口感染的病人住院日延长外科伤口感染的病人住院日延长8.2天天l产科手术延长产科手术延长3天天l普通外科手术延长普通外科手术延长9.9天天l整形外科手术延长整形外科手术延长19.8天天l中国中国l肺部感染延长住院日肺部感染延长住院日34.29天天
3、l泌尿道感染延长住院日泌尿道感染延长住院日6.92天天l颅内感染延长住院日颅内感染延长住院日19.11天天医院感染与医疗质量医院感染与医疗质量l增加医疗费用增加医疗费用l在美国，常见的五种医源性感染每年花在美国，常见的五种医源性感染每年花费费100亿美元亿美元l近年我国全国医院感染调查显示近年我国全国医院感染调查显示l肺部感染增加治疗费用肺部感染增加治疗费用3.2万元万元l泌尿道感染增加泌尿道感染增加7436元元l颅内感染多花费颅内感染多花费1.7万元万元美国从美国从2008年年10月月1日起开始停止支付日起开始停止支付插管相关尿路感染、插管相关尿路感染、插管相关尿路感染、插管相关尿路感染、血
4、管插管相关感染、手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎血管插管相关感染、手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎血管插管相关感染、手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎血管插管相关感染、手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 我国我国“著名著名”的医院感染事件的医院感染事件时间时间医疗机构医疗机构严重程度严重程度原因原因19981998深圳妇儿医院深圳妇儿医院292292例手术，感例手术，感染染166166例例戊二醛消毒液浓度不足，龟戊二醛消毒液浓度不足，龟形分支杆菌感染。形分支杆菌感染。20082008西安交大一附院西安交大一附院新生儿科新生儿科9 9人感人感染，染，8 8人死亡。人死亡。布局不合理，
5、细菌污染严重。布局不合理，细菌污染严重。20092009太原公交公司职工医院太原公交公司职工医院山西煤炭中心医院山西煤炭中心医院4747名患者血透名患者血透2020人染丙肝人染丙肝缺失有关规章制度缺失有关规章制度；重复使重复使用一次性血液透析器。用一次性血液透析器。20112011临汾市尧都区眼科医院临汾市尧都区眼科医院7 7名白内障患者名白内障患者手术感染手术感染 医院感染管理组织不健全，医院感染管理组织不健全，手术器械消毒灭菌不规范，手术器械消毒灭菌不规范，绿脓杆菌感染。绿脓杆菌感染。20132013辽宁省丹东辽宁省丹东东港医保门诊部东港医保门诊部9999人确诊感染人确诊感染丙肝病毒丙肝病
6、毒严重违反诊疗规范和操作规严重违反诊疗规范和操作规程造成的重大群体性医院感程造成的重大群体性医院感染责任事故染责任事故埃博拉埃博拉医院内传播是导致埃博拉暴发医院内传播是导致埃博拉暴发流行的重要因素。流行的重要因素。第一节第一节 医院感染概述医院感染概述一、医院感染的定义一、医院感染的定义 指住院病人在医院内获得的感染，包括指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的
7、感染也属医院感染。在医院内获得的感染也属医院感染。（06版版医院感染管理办法医院感染管理办法）广义对象：住院病人、医院职工、就诊病广义对象：住院病人、医院职工、就诊病人、探视者和陪护家属。人、探视者和陪护家属。狭义对象：住院病人和医院职工。狭义对象：住院病人和医院职工。监测对象：住院病人。监测对象：住院病人。二、医院感染的分类二、医院感染的分类（一）内源性感染（一）内源性感染（endogenous endogenous infectioninfection）自身感染：指病原体来自于病人体内的感染自身感染：指病原体来自于病人体内的感染特点：特点：n散发散发n难以有效预防控制难以有效预防控制（二）
8、外源性感染（二）外源性感染（exogenous infectionexogenous infection）是指病人遭受医院内非病人体内的各种病原是指病人遭受医院内非病人体内的各种病原体侵袭而发生的感染。体侵袭而发生的感染。特点：特点：n病人感染的病原体来自病人体外病人感染的病原体来自病人体外n可散发或暴发可散发或暴发n预防控制措施：消毒、灭菌、隔离预防控制措施：消毒、灭菌、隔离二、医院感染的分类二、医院感染的分类The inanimate environment is a reservoir of pathogens Contaminated surfaces increase cross-t
9、ransmission Abstract:The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE(+)Patient Environment.Hayden M,ICAAC,2001,Chicago,IL.X X represents a positive Enterococcus cultureThe pathogens are ubiquitous二、医院感染的分类二、医院感染的分类外源性感染分三类：外源性感染分三类：1 1、医源性感染（、医源性感染（iatrogenic infectioniatrogenic in
10、fection）：）：指在医疗和预防过程中由于所用的医疗器械、指在医疗和预防过程中由于所用的医疗器械、设备、药物、制剂及卫生材料的污染或院内设备、药物、制剂及卫生材料的污染或院内场所消毒不严而造成的感染。场所消毒不严而造成的感染。指在医学服务指在医学服务中，因病原体传播引起的感染中，因病原体传播引起的感染 。2 2、带入感染：指病人入院时已处于另一种传、带入感染：指病人入院时已处于另一种传染病的潜伏期，住院后引起其他病人或医染病的潜伏期，住院后引起其他病人或医院职工医院感染的传播。院职工医院感染的传播。3 3、交叉感染（、交叉感染（cross infectioncross infection）
11、：）：指病人指病人与病人、病人与医务人员、及病人与陪护与病人、病人与医务人员、及病人与陪护人和探视人之间通过直接或间接接触途径人和探视人之间通过直接或间接接触途径而引起的感染。而引起的感染。二、医院感染的分类二、医院感染的分类三、医院感染的特殊性三、医院感染的特殊性1.由于医院是各种疾病集中的场所，因此其病由于医院是各种疾病集中的场所，因此其病原体的种类比较繁多，且来源也比较广泛；原体的种类比较繁多，且来源也比较广泛；2.医院中流行的菌株大多为耐药性菌株，甚至医院中流行的菌株大多为耐药性菌株，甚至为多重耐药菌株，感染后可给临床治疗带来为多重耐药菌株，感染后可给临床治疗带来相当的困难；相当的困难
12、；3.污染环节较多，控制难度大；污染环节较多，控制难度大；4.易感人群集中，抗病能力差，感染后病死率易感人群集中，抗病能力差，感染后病死率较高。较高。四、医院感染的现状与面临的问题四、医院感染的现状与面临的问题（一）医院感染病原学的变化一）医院感染病原学的变化1 1、耐药菌株尤其是多重耐药菌株的感染呈上升趋势、耐药菌株尤其是多重耐药菌株的感染呈上升趋势2 2、真菌感染增加、真菌感染增加3 3、新病原体的出现、新病原体的出现 四、医院感染的现状与面临的问题四、医院感染的现状与面临的问题（二）易感人群的变化二）易感人群的变化1 1、机体抵抗力受损病人成为医院感染的主要人群、机体抵抗力受损病人成为医
13、院感染的主要人群2 2、内源性感染人群增加、内源性感染人群增加3 3、侵袭性操作产生的医院感染高危人群、侵袭性操作产生的医院感染高危人群 第二节第二节 医院感染的流行病学医院感染的流行病学一、流行过程三环节一、流行过程三环节（一）传染源：一）传染源：1 1、病人：重要传染源、病人：重要传染源2 2、病原携带者：重要传染源、病原携带者：重要传染源环境污染物：重要非生物媒介环境污染物：重要非生物媒介 无生命的环境是病原体的储存库！无生命的环境是病原体的储存库！inanimate environment is a reservoir of pathogens尤其是手频繁接触的地方尤其是手频繁接触的地
14、方1 1、接触传播、接触传播（1 1）直接接触传播：也包括自身感染）直接接触传播：也包括自身感染（2 2）间接接触传播：医护人员的手（）间接接触传播：医护人员的手（六步洗手法六步洗手法）2 2、空气传播、空气传播取决于病人的行为和病原的抵抗力。取决于病人的行为和病原的抵抗力。SARS-SARS-近距离飞沫近距离飞沫（二）传播途径（二）传播途径掌心相对，手指并拢，掌心相对，手指并拢，相互揉搓相互揉搓手心对手背沿指缝相互手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行揉搓，交换进行 掌心相对，双手交叉指缝掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓相互揉搓 弯曲手指使关节在另一手弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行掌
15、心旋转揉搓，交换进行左手握住右手大拇指旋左手握住右手大拇指旋转揉搓，交换进行转揉搓，交换进行将五个手指尖并拢放在另一将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，手掌心旋转揉搓，交换进行交换进行六步洗手法六步洗手法3 3、经水和食物传播、经水和食物传播（1 1）经水传播：供水系统污染。）经水传播：供水系统污染。（2 2）经食物传播：多见于肠道传染病。）经食物传播：多见于肠道传染病。4 4、医源性传播、医源性传播（1 1）医疗器械和设备：侵入性诊疗）医疗器械和设备：侵入性诊疗（2 2）血液及血液制品：丙肝、）血液及血液制品：丙肝、HIVHIV（3 3）药品及药液：微生物污染）药品及药液：微生物污染1、
16、机体免疫功能严重受损者；、机体免疫功能严重受损者；2、接受各种介入性操作的病人；、接受各种介入性操作的病人；3、长期使用广谱抗菌药物者；、长期使用广谱抗菌药物者；4、手术时间或住院时间长的患者。、手术时间或住院时间长的患者。（三）易感人群（三）易感人群1.1.散发型：危害个体散发型：危害个体2.2.暴发型：危害较大暴发型：危害较大 SARS SARS医院暴发医院暴发二、流行类型二、流行类型（一）地区分布：（一）地区分布：1 1、医院级别越高，发病率越高；、医院级别越高，发病率越高；2 2、教学医院非教学医院；、教学医院非教学医院；3 3、医院内部，不同科室差别很大。、医院内部，不同科室差别很大
17、。（二）时间分布：常年发生，无周期性。（二）时间分布：常年发生，无周期性。（三）人群分布：婴幼儿及老年人感染率最高（三）人群分布：婴幼儿及老年人感染率最高三、流行病学特征三、流行病学特征三间分布三间分布1.1.对医院感染预防控制的重要性缺乏足够对医院感染预防控制的重要性缺乏足够重视重视2.2.医院内交叉感染医院内交叉感染3.3.不合理使用抗菌药物及抗菌制剂不合理使用抗菌药物及抗菌制剂4.4.医院消毒隔离和灭菌操作不严格医院消毒隔离和灭菌操作不严格5.5.临床治疗方式改变临床治疗方式改变6.6.社会人口老龄化社会人口老龄化四、医院感染的危险因素四、医院感染的危险因素制订医院感染诊断标准的原则制订
18、医院感染诊断标准的原则 一、下列情况属于医院感染：一、下列情况属于医院感染：1 1、无无明明显显潜潜伏伏期期的的疾疾病病，规规定定入入院院4848小小时时后后发发生生的的感感染染为为医医院院感感染染；有有明明确确潜潜伏伏期期的的疾疾病病，自自入入院院时时起起超超过过该该病病平平均均潜潜伏伏期后发生的感染为医院感染。期后发生的感染为医院感染。2 2、本次感染直接与上次住院有关。、本次感染直接与上次住院有关。3 3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体徒灶），或在原感染已知病原
19、体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。（排除污染和原来的混合感染）的感染。4 4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5 5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。的感染。6 6、医务人员在医院工作期间获得的感染。、医务人员在医院工作期间获得的感染。二、下列情况不属于医院感染：二、下列情况不属于医院感染：1 1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2 2、由由于于创创伤伤或或非非生生物物性性因因子子（如如
20、理理化化因因子子）刺刺激激而而产产生的炎症表现。生的炎症表现。3 3、新新生生儿儿经经胎胎盘盘获获得得（出出生生后后4848小小时时内内发发病病）的的感感染染，如单纯疱疹、弓形虫、水痘等。如单纯疱疹、弓形虫、水痘等。4 4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院内感染的分类诊断标准医院内感染的分类诊断标准 具体标准则根据感染部位分类：具体标准则根据感染部位分类：泌尿道感染、下呼吸道感染、泌尿道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染、心血管系统感染、胃肠道感染、心血管系统感染、烧伤感染、术后伤口感染、皮烧伤感染、术后伤口感染、皮肤感染、血液系统、中枢神肤感染、血液
21、系统、中枢神经系统等。经系统等。医院感染管理医院感染管理1.制定相关法律法规、部门规章和规范性文件制定相关法律法规、部门规章和规范性文件2.将医院感染管理纳入医院评价系统将医院感染管理纳入医院评价系统3.以医疗保险制度推动医院感染管理工作以医疗保险制度推动医院感染管理工作4.建立健全医院感染管理的组织机构建立健全医院感染管理的组织机构 三级网络三级网络：医院感染管理委员会：医院感染管理委员会医院医院感染管理感染管理科科临床科室医院感染管理小组临床科室医院感染管理小组 医院感染监测的常用指标医院感染监测的常用指标1 1、医院感染发生率：、医院感染发生率：医院感染发生率医院感染发生率=（同期住院病
22、人发生医院感（同期住院病人发生医院感染新病例数染新病例数观察期内住院病人总数）观察期内住院病人总数）100%100%2 2、医院感染患病率：、医院感染患病率：医院感染患病率医院感染患病率=（同期住院病人发生医院感（同期住院病人发生医院感染总例数染总例数观察期内住院病人总数）观察期内住院病人总数）100%100%3 3、医院感染续发率、医院感染续发率医院感染续发率医院感染续发率=（续发病例数（续发病例数原发原发病例接触者人数）病例接触者人数）100%100%4 4、医院感染漏报率：、医院感染漏报率：医院感染漏报率医院感染漏报率=医院感染漏报病例医院感染漏报病例数数（已报病例数（已报病例数+漏报病
23、例数）漏报病例数）100%100%预防控制医院感染的常规工作预防控制医院感染的常规工作1.加强医院感染的管理力度加强医院感染的管理力度2.医院的合理布局医院的合理布局3.加强对抗菌药物应用的管理加强对抗菌药物应用的管理4.加强医院消毒灭菌的监督、监测加强医院消毒灭菌的监督、监测5.加强对医源性传播因素的监测与管理加强对医源性传播因素的监测与管理6.加强临床使用一次性无菌医疗用品的购入及加强临床使用一次性无菌医疗用品的购入及使用管理使用管理医院感染发生时的措施医院感染发生时的措施1.隔离并治疗患者隔离并治疗患者2.检疫检疫3.检查病原携带者检查病原携带者医院感染的流行病学调查医院感染的流行病学调
24、查医院感染暴发调查实例医院感染暴发调查实例标准预防标准预防（standard prevention）p定义：是指认定病人的血液、体液、分泌物、排泄定义：是指认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接的血迹污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。触上述物质者，必须采取预防措施。p基本内涵：既要防止血源性疾病的传播，也要防止基本内涵：既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾非血源性疾病的传播；强调双向防护，既防止疾病从
25、病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。离。标准预防标准预防（standard prevention）主要措施：主要措施：1 1、洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可、洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时要洗手；脱手套后要洗手。能污染时要洗手；脱手套后要洗手。2 2、手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及、手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手
26、套。破损的皮肤黏膜时应戴手套。3 3、面罩、护目镜和口罩、面罩、护目镜和口罩4 4、隔离衣、隔离衣标准预防标准预防（standard prevention）5 5、可重复使用的设备根据需要进行消毒或灭菌处理、可重复使用的设备根据需要进行消毒或灭菌处理 6 6、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒 7 7、医疗废物无害化处理、医疗废物无害化处理。医务人员接触病原物质时的防护措施医务人员接触病原物质时的防护措施（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手
27、，必要时作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。进行手消毒。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。的隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液
28、、（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。某医院针刺伤原因分析某医院针刺伤原因分析针刺伤的预防原则针刺伤的预防原则（1 1）无论使用与否均按感染性废弃物处理；）无论使用与否均按感染性废弃物处理；（2 2）禁止手持针等锐器随意走动；）禁止手持针等锐器随意走动；（3 3）禁止将针等锐器物徒手传递；）禁止将针等锐器物徒手传递；（4 4）禁止针等锐器物复帽，必须复帽应采用单）禁止针等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽；手复帽；（5 5）使用者必须将用后的针等锐器物立即放入）使用者必须将用后的针等锐器物立即放入
29、防水耐刺的专用利器收集盒内。防水耐刺的专用利器收集盒内。职业暴露后的处理措施职业暴露后的处理措施1 1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。冲洗粘膜。2 2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。禁止进行伤口的局部挤压。3 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%75%乙醇或者乙醇或者0.5%0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；
30、被暴露碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4 4、暴露后必须在、暴露后必须在2424小时内报告有关部门并填写报表，小时内报告有关部门并填写报表，必须在必须在7272小时内行小时内行HIVHIV、HBVHBV等的基础水平检查。等的基础水平检查。职业暴露后的处理措施职业暴露后的处理措施5 5、可疑暴露于、可疑暴露于HBV HBV 感染的血液、体液时，注射感染的血液、体液时，注射乙肝高价免疫球蛋白和乙肝疫苗。乙肝高价免疫球蛋白和乙肝疫苗。6 6、可疑暴露于、可疑暴露于HCV HCV 感染的血液、体液时，尽快感染的血液、体液时，尽快于
31、暴露后做于暴露后做HCVHCV抗体检查，有些专家建议暴露抗体检查，有些专家建议暴露4 46 6周后检周后检 测测HCVHCV的的RNA RNA。7 7、可疑暴露于、可疑暴露于HIV HIV 感染的血液、体液时短时间感染的血液、体液时短时间内口服抗病毒药，尽快于暴露后检测内口服抗病毒药，尽快于暴露后检测HIVHIV抗体，抗体，然后行周期性复查（如然后行周期性复查（如4 4周、周、8 8周、周、1212周、周、6 6个个月等）。月等）。思考题思考题1 1、医院感染的定义和制定医院感染诊断标准的、医院感染的定义和制定医院感染诊断标准的原则原则2 2、标准预防的定义和措施、标准预防的定义和措施3 3、针刺伤的预防原则、针刺伤的预防原则4.4.医务人员职业暴露的预防和处置医务人员职业暴露的预防和处置