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1、外地入青建立工程检测试验单位登记申 请 表编 号： 填报单位： 填表日期： 年 月 日青岛市建筑工程治理局制填 表 说 明一、本表适用于申请进入青岛市行政区域内，从事工程质量检测试验的外地建立工程质量检测试验单位。二、本表应使用钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请单位应如实逐项填写，不得虚报。四、本表填写的数字均使用附拉伯数字；除万元、%保存一位小数外，其余均为整数。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210297mm）型纸。检测试验单位法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位填报的外地入青建立工程检测试验单位登记申请表及所提供的全部
2、材料、数据、内容是真实的，同样我所做的声明也是真实有效的。我明白虚伪的声明与材料是严峻的违法行为，此次申请提供的材料如有虚伪，本单位愿接受青岛市建立行政主管部门及其他有关部门根据法律法规给予的处分。单位法定代表人：（签名） （公章）年 月 日 一、检测试验单位根本情况单 位 名 称单位注册地址邮政编码单位详细地址邮政编码营业执照注册号单 位 性 质建立时间联 系 电 话传 真单 位 网 址电子邮箱法定代表人职务职称入青单位负责人职务职称入青技术负责人职务职称入青质量负责人职务职称驻青地址及注：1、申请单位填报的数据以本单位最新年度统计及财务报表为准；2、单位性质按工商营业执照内容填写；3、本表
3、所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。入青检测单位从业人员情况从业人员人数 人入青检测单位人员持证上岗情况检验工程持证上岗人数其中：治理人员 人检测试验 人其别人员 人单位注册资金万元单位净资产万元资质证书编号资质类别等级批准时间资质证书批准检测试验范围计量认证证书编号计量认证通过时间计量认证范 围二、检测试验单位简介注：本简介可复制加页。三、入青检测试验单位组织机构框图注：本简介可复制加页。四、入青检测试验单位负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业从业时间年挪动工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字： 年 月 日注
4、：工作简历从参加工作开场连续填写。五、入青检测试验单位技术负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业从业时间年挪动工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开场连续填写。六、入青检测试验单位质量负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业从业时间年挪动工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开场连续填写。七、入青检测试验单位财务负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业从业时间年挪动工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开场连续填写。八、入青检测试验单位有职称的主要试验和治理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业注：1、本表按工程技术和经济治理序列分类、分专业填写； 2、本名单可复制加页。九、入青检测试验单位自有主要仪器设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量（台）注：1、本表可复制加页。十、青岛市建筑工程治理局审查审批意见初审人意见：签字： 年 月 日部门领导意见： （公章）签字： 年 月 日分管局长意见： （公章）签字： 年 月 日