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1、肝脏肿瘤的影像诊断肝脏肿瘤的影像诊断肝脏肿瘤的分类肝脏肿瘤的分类肝囊肿结节性肝细胞增生炎性假瘤瘤样疾病胃、肺、胆、胰、结肠、卵巢、子宫、乳腺等的癌瘤转移至肝转移性肝肿瘤血管内皮细胞肉瘤纤维组织细胞肉瘤平滑肌肉瘤骨肉瘤恶性淋巴瘤浆细胞瘤恶性畸胎瘤肝血管瘤血管内皮细胞瘤淋巴管瘤脂肪瘤纤维瘤平滑肌瘤畸胎瘤间叶组织肿瘤肝细胞癌、胆管细胞癌肝母细胞瘤、鳞状细胞癌腺鳞癌、囊腺癌、类癌肝细胞腺瘤胆管腺瘤囊腺瘤错构瘤上皮性肿瘤恶性良性原发性肝肿瘤原发性肝癌原发性肝癌病理组织学分：病理组织学分：1 1，肝细胞性肝癌，肝细胞性肝癌2 2，胆管细胞性肝癌，胆管细胞性肝癌3 3，混合癌（肝细胞和胆管细胞），混合癌（肝
2、细胞和胆管细胞）病理分型病理分型1 1，弥漫型，弥漫型 病灶呈浸润性生长，弥散分布；无病灶呈浸润性生长，弥散分布；无包膜，边界不清，大小不一包膜，边界不清，大小不一2 2，结节型，结节型 肿瘤直径肿瘤直径5cm5cm，膨胀性生长，大膨胀性生长，大多有包膜多有包膜 单纯结节型单纯结节型 有纤维性包膜有纤维性包膜 多结节型多结节型 两个以上病灶，大小不等两个以上病灶，大小不等多中多中心或肝内转移心或肝内转移 弥漫结节型弥漫结节型 遍布全肝的遍布全肝的1cm1cm直径以下小结节直径以下小结节(较较弥漫型弥漫型的结节大）的结节大）3 3，肿块型，肿块型 肿瘤直径肿瘤直径5cm5cm，可单发或多发可单发
3、或多发4 4，混合型，混合型 结节型和浸润型并存结节型和浸润型并存肝细胞癌肝细胞癌 临床病理临床病理1，肿瘤内可有出血和坏死，肿瘤内可有出血和坏死，钙化少见钙化少见2，转移方式以血行为主，其，转移方式以血行为主，其次为淋巴转移次为淋巴转移3，转移部位肺最常见，转移部位肺最常见4，可有门、肝静脉瘤栓，动，可有门、肝静脉瘤栓，动门脉短路门脉短路影像表现影像表现1 1，CTCT平扫为低密度肿块，边界不清，可有坏平扫为低密度肿块，边界不清，可有坏死、出血死、出血2 2，T1T1成像肿瘤多为低信号，中心有出血、坏死成像肿瘤多为低信号，中心有出血、坏死者为高、低混杂信号；者为高、低混杂信号；T2T2成像病
4、变多为高信号，成像病变多为高信号，占占90%90%以上；边界清或不清，信号均匀或不均匀；以上；边界清或不清，信号均匀或不均匀；内见线状低信号。内见线状低信号。3 3，增强后动脉期明显均匀或不均匀强化，肝实，增强后动脉期明显均匀或不均匀强化，肝实质无明显强化，门静脉和实质期肝实质显著强质无明显强化，门静脉和实质期肝实质显著强化，病灶内造影剂退出而成低密度。化，病灶内造影剂退出而成低密度。影像表现影像表现4 4，部分肿瘤有假包膜：，部分肿瘤有假包膜：CTCT表现为病变周围环状低表现为病变周围环状低密度带；密度带；MRI T1MRI T1像包膜显示率达像包膜显示率达80%80%，表现为低信，表现为低
5、信号，号，MRI T2MRI T2像包膜的显示率仅约像包膜的显示率仅约40%40%，也表现为低，也表现为低信号或内层低信号、外层高信号；增强后包膜有信号或内层低信号、外层高信号；增强后包膜有环状强化，以门脉期或延迟期显示清晰，可不完环状强化，以门脉期或延迟期显示清晰，可不完整及厚薄不一。显示率：整及厚薄不一。显示率：MRMR优于优于CTCT，T1T1优于优于T2T2。5 5，门静脉瘤栓，其内有充盈缺损门静脉瘤栓，其内有充盈缺损6 6，肝内外扩散和转移：常见者肝内肝转移、肝外，肝内外扩散和转移：常见者肝内肝转移、肝外肺转移；肝门区、腹膜后及心膈角淋巴转移；直肺转移；肝门区、腹膜后及心膈角淋巴转移
6、；直接侵犯胆囊、胆管及腹壁等。接侵犯胆囊、胆管及腹壁等。7 7，肿瘤血管和动静脉分流，肿瘤血管和动静脉分流巨块型肝癌巨块型肝癌平扫动脉期静脉期1，平扫肿瘤低密度，边界不，平扫肿瘤低密度，边界不清，内有更低密度坏死清，内有更低密度坏死2，动脉期实性部分显著强化，动脉期实性部分显著强化，坏死部分无强化坏死部分无强化3，门静脉期肝组织显著强化，门静脉期肝组织显著强化，肿瘤组织相对低密度肿瘤组织相对低密度造影剂快进快出造影剂快进快出结节型肝癌结节型肝癌T1T1像肿瘤为低信号（箭）像肿瘤为低信号（箭）T2T2像肿瘤为高信号（箭）像肿瘤为高信号（箭）T1T1T2T2平扫动脉期静脉期延时期肝癌增强表现肝癌增
7、强表现造影剂快进快出造影剂快进快出多发结节型肝癌多发结节型肝癌平扫平扫强化强化1，平扫见肝内多发低密度结节，边界不清，平扫见肝内多发低密度结节，边界不清2，增强实质期肿瘤呈低密度强化，增强实质期肿瘤呈低密度强化3，与肝转移瘤鉴别要结合临床，与肝转移瘤鉴别要结合临床弥漫型肝癌弥漫型肝癌平扫强化1，平扫左肝弥漫密度减低，与右肝分界不清，平扫左肝弥漫密度减低，与右肝分界不清2，增强后左肝病变低密度强化，可见更低密度，增强后左肝病变低密度强化，可见更低密度密集微小结节；门脉左支充缺密集微小结节；门脉左支充缺-瘤栓（箭）瘤栓（箭）门脉瘤栓门脉瘤栓少数肝癌少数肝癌T1T1像呈高信号像呈高信号可能的原因：可
8、能的原因：1 1、病变内出血、病变内出血2 2、脂肪变性，是肝癌的病理特征之一；、脂肪变性，是肝癌的病理特征之一；FNHFNH、再生结节及腺瘤罕见再生结节及腺瘤罕见3 3、病变内铜含量增多，高信号常见、病变内铜含量增多，高信号常见4 4、肿瘤的分化程度：分化好，信号高、肿瘤的分化程度：分化好，信号高5 5、肝背景信号：肝充血、肝实质铁质沉、肝背景信号：肝充血、肝实质铁质沉着增多，肝信号减低着增多，肝信号减低肝癌脂肪变性肝癌脂肪变性同相同相T1T1梯度回波，梯度回波，肝癌稍低信号肝癌稍低信号反相反相T1T1梯度回波，部梯度回波，部分肝癌病变信号下降分肝癌病变信号下降肿块肿块型型肝癌伴假包膜肝癌伴
9、假包膜外周水肿外周水肿肿瘤边界清楚，有中央斑片坏死，肿瘤实肿瘤边界清楚，有中央斑片坏死，肿瘤实性部分显著强化；假包膜在平扫呈线样低性部分显著强化；假包膜在平扫呈线样低密度，增强后在线样低密度（弯箭）外侧密度，增强后在线样低密度（弯箭）外侧可见稍低密度水肿带（直箭）。可见稍低密度水肿带（直箭）。小肝癌伴假包膜小肝癌伴假包膜不完整，不完整，MRMR优于优于CTCTCTCT增强增强实质期实质期未显示未显示假包膜假包膜，MRMR增增强后强后病变内侧见病变内侧见不完整不完整假包膜，假包膜，呈呈弧弧线状强化线状强化（箭）（箭）结节型肝癌伴假包膜结节型肝癌伴假包膜T1T1强化优于强化优于T2T2T2T2：肿
10、瘤呈等肿瘤呈等-高信号，高信号，未见包膜，未见包膜，T1T1：强化后见包膜强化后见包膜T2T1 鉴别诊断鉴别诊断1 1，血管瘤：注意，多回波技术没有增强动态检查，血管瘤：注意，多回波技术没有增强动态检查准确，动态扫描技术比照准确，动态扫描技术比照CTCT。2 2，局灶性结节增生：局灶性结节增生：T1T1为等为等-低信号，均匀，中央低信号，均匀，中央可有更低信号瘢痕区；可有更低信号瘢痕区；T2T2为稍高或等信号，中央瘢为稍高或等信号，中央瘢痕更高信号；增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍痕更高信号；增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍高高等信号，中央瘢痕无强化或延迟强化。等信号，中央瘢痕无强化或延迟强化
11、。3 3，腺瘤：，腺瘤：T1T1多为高信号，多为高信号，T2T2亦为高信号，信号不亦为高信号，信号不均匀，增强表现与均匀，增强表现与FNHFNH类似，但可见包膜。类似，但可见包膜。4 4，转移瘤：注意，转移瘤：注意，T2T2像可见肿瘤中央坏死像可见肿瘤中央坏死-高信号高信号“靶征靶征”和肿瘤周围水肿和肿瘤周围水肿高信号高信号“环征环征”，与低信号肝癌假包膜不同。，与低信号肝癌假包膜不同。5 5，肝内胆管细胞癌：见讲义。，肝内胆管细胞癌：见讲义。6 6，肝肉瘤：见讲义。，肝肉瘤：见讲义。7 7，肝淋巴瘤：见讲义。，肝淋巴瘤：见讲义。鉴别诊断鉴别诊断平扫平扫A A期期V V期期D D期期典型肝血管
12、瘤典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断血血管管瘤瘤（直直箭箭）的的演演变变和和囊囊肿肿（弯弯箭箭）的的不不强强化化典型肝血管瘤典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断延时期平扫平扫动脉期强化强化T1T1低信号，低信号，T2T2高信号，动脉期边缘结高信号，动脉期边缘结节强化，延时期完全充填。同节强化，延时期完全充填。同CTCT。典型肝血管瘤典型肝血管瘤-鉴别诊鉴别诊断断中央纤维团块（箭），增强显中央纤维团块（箭），增强显示清晰，示清晰，T1T1、T2T2显示不明显显示不明显 hemangiomahemangioma from hyper-to-from hyper-to-isoiso-A,plain scan.
13、B,arterial phase.C,51 seconds later.D,1 minutes A,plain scan.B,arterial phase.C,51 seconds later.D,1 minutes 51 seconds later.E,3 minutes 40 seconds later.F,9 minutes later51 seconds later.E,3 minutes 40 seconds later.F,9 minutes later不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断hyperattenuatinghyp
14、erattenuating hemangiomahemangioma from hyper-to from hyper-to isoiso.A,plain scan.B,arterial phase.C,80 seconds later.D,5 A,plain scan.B,arterial phase.C,80 seconds later.D,5 minutes laterminutes laterf fa at tt ty y l li iv ve er rhyperattenuatinghyperattenuating hemangiomahemangioma from hyper-to
15、 hyper-with the from hyper-to hyper-with the fatty fatty infiltritioninfiltrition of the liver,early of the liver,early parenchimalparenchimal enhancement.enhancement.A,plain scan.B,arterial phase.C,36 seconds later.A,plain scan.B,arterial phase.C,36 seconds later.不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断hypoattenuat
16、inghypoattenuating hemangiomahemangioma from hypo-dense to from hypo-dense to isodenseisodense.A,.A,plain scan.B,arterial phase.C,41 seconds later.D,3 minutes plain scan.B,arterial phase.C,41 seconds later.D,3 minutes 39 seconds later.E,6 minutes 55 seconds39 seconds later.E,6 minutes 55 seconds不典型肝
17、血管瘤不典型肝血管瘤-鉴别诊断鉴别诊断血管瘤血管瘤CTCT诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1，血管瘤的，血管瘤的CT诊断标准：诊断标准：平扫病变表现为低密度；平扫病变表现为低密度；增强后病变周增强后病变周边首先呈结节样强化，随后增强结节扩大、边首先呈结节样强化，随后增强结节扩大、逐渐向中心充填；逐渐向中心充填；延迟（延迟（215分钟）扫描分钟）扫描病变完全变成等密度（较大血管瘤的中心部病变完全变成等密度（较大血管瘤的中心部分因纤维化可不充盈）。分因纤维化可不充盈）。2，在检查中，充分延迟扫描是最重要的。，在检查中，充分延迟扫描是最重要的。3，极少数（，极少数（8）不强化的血管瘤与低血供）不强化的
18、血管瘤与低血供的转移瘤不能鉴别。的转移瘤不能鉴别。平扫A期D期V期FNH-鉴别诊断鉴别诊断女，女，2424岁岁CT平扫等密度，动脉期显著强化，内有线样分隔，静脉及延迟期等密度，无包膜平扫等密度，动脉期显著强化，内有线样分隔，静脉及延迟期等密度，无包膜分隔分隔TruT2TseT2T1女，女，2424岁岁MRMR平扫平扫T1T1等低信号，等低信号，T2T2不不均匀线状高信号，边界不均匀线状高信号，边界不清，无包膜，无中央瘢痕清，无包膜，无中央瘢痕FNH-鉴别诊断鉴别诊断平扫平扫A期期V期期D期期FNH-鉴别诊断鉴别诊断女，女，2424岁岁MR平扫等低信号，动脉期显著强化，内有线样分隔，静脉及延迟期
19、略高或等信号，平扫等低信号，动脉期显著强化，内有线样分隔，静脉及延迟期略高或等信号，无包膜无包膜FNH-鉴别诊断鉴别诊断CTCT平扫病变等密平扫病变等密度，中央瘢痕低度，中央瘢痕低密度；动脉期显密度；动脉期显著均匀强化，中著均匀强化，中央瘢痕及线样分央瘢痕及线样分隔无强化；门脉隔无强化；门脉期病变强化密度期病变强化密度减低，中央瘢痕减低，中央瘢痕和分隔开始强化，和分隔开始强化，延时延时1010分钟病变分钟病变等密度，中央瘢等密度，中央瘢痕高密度。痕高密度。平扫平扫A A期期V V期期D D期期FNH-鉴别诊断鉴别诊断T2T2略高或等信号，中心瘢痕略高或等信号，中心瘢痕T2T2为为高信号；血管期
20、显著强化，中心高信号；血管期显著强化，中心瘢痕无强化；延迟期略高或等信瘢痕无强化；延迟期略高或等信号，瘢痕有延迟强化。号，瘢痕有延迟强化。延迟期血管期T2T21 1，T1T1为等为等-低信号，均匀，中央可有更低信号低信号，均匀，中央可有更低信号瘢痕区；瘢痕区；2 2，T2T2为稍高或等信号，中央瘢痕更高信号；为稍高或等信号，中央瘢痕更高信号；3 3，增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍高，增强早期显著均匀强化，中晚期呈稍高等等信号，中央瘢痕无强化或延迟强化。信号，中央瘢痕无强化或延迟强化。4 4，部分病例没有中央瘢痕，仅见线样分隔。，部分病例没有中央瘢痕，仅见线样分隔。FNH-鉴别诊断鉴别诊断局灶
21、性结节增生诊断原则局灶性结节增生诊断原则肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊鉴别诊断断临床上好发育龄女性，与口服避孕临床上好发育龄女性，与口服避孕药有关；肿瘤细胞胞浆内含大量脂药有关；肿瘤细胞胞浆内含大量脂质和糖原；质和糖原；CTCT和和MRMR表现与表现与FNHFNH极为相极为相似，但易发生出血，没有中央瘢痕似，但易发生出血，没有中央瘢痕和包膜。如果没有包膜，则与没有和包膜。如果没有包膜，则与没有中央瘢痕的中央瘢痕的FNHFNH鉴别困难。鉴别困难。肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊鉴别诊断断CTCT：80-95%80-95%肿瘤边界清，无分叶，肿瘤边界清，无分叶，30%30%有假包膜，有假包膜，10%10%有钙化；多单发
22、，也可多发；平扫多数与肝呈等有钙化；多单发，也可多发；平扫多数与肝呈等密度；少数因肿瘤内脂肪而呈等密度，或出血呈高密度；少数因肿瘤内脂肪而呈等密度，或出血呈高密度，或陈旧出血呈不均匀密度；增强后小病变动密度，或陈旧出血呈不均匀密度；增强后小病变动脉期显著均匀强化，门脉期和延时期与肝呈等密度；脉期显著均匀强化，门脉期和延时期与肝呈等密度；大病变不均匀强化。大病变不均匀强化。MRIMRI：T1WIT1WI呈低或高信号，呈低或高信号，T2WIT2WI呈不均匀高信号；强呈不均匀高信号；强化方式同化方式同CTCT。CTCT和和MRMR表现表现肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊断鉴别诊断左肝腺瘤新近出血：左肝腺瘤新近出
23、血：CTCT平扫平扫左肝外侧段低密度团块病变，左肝外侧段低密度团块病变，中央有高密度出血中央有高密度出血肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊断鉴别诊断肝腺瘤，多发，肿肝腺瘤，多发，肿瘤内含脂肪成分瘤内含脂肪成分A A，CTCT平扫低密度，平扫低密度，B B，同同相相MRT1MRT1，仅见右肝后上段仅见右肝后上段高信号病变，高信号病变，C C，反相压脂反相压脂显示多发低信号病变显示多发低信号病变ABC肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊断鉴别诊断ABC C，切除标本显示：切除标本显示：1 1，广泛出血（空箭），广泛出血（空箭），2 2，胞浆内含大量脂肪的细胞，胞浆内含大量脂肪的细胞聚集区（直箭）聚集区（直箭）4949岁，女岁，
24、女CA A，平扫右肝下叶边平扫右肝下叶边缘缘5cm5cm圆形外生性肿圆形外生性肿块，不均匀低密度块，不均匀低密度B B，动脉期肿瘤不均动脉期肿瘤不均匀强化匀强化肝腺瘤：陈旧出血和脂肪肝腺瘤：陈旧出血和脂肪肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊断鉴别诊断肝腺瘤：钙化和肝腺瘤：钙化和血管期显著强化血管期显著强化CBAA，CT平扫；平扫；B，CT门脉期；门脉期；C，MR动脉期动脉期肝腺瘤肝腺瘤-鉴别诊断鉴别诊断T2T2等信号，没有中央瘢痕，包膜等信号，没有中央瘢痕，包膜高信号隐约可见（箭）；动脉期高信号隐约可见（箭）；动脉期显著均匀强化；延时期呈等信号，显著均匀强化；延时期呈等信号，包膜有强化。包膜有强化。T2T2动
25、脉期动脉期延时期延时期肝腺瘤：包膜肝腺瘤：包膜肝转移瘤肝转移瘤-鉴别诊鉴别诊断断多发病灶多发病灶平扫低密度，平扫低密度，增强后仍呈低密度增强后仍呈低密度平扫平扫强化强化中央密度低，边缘强化，密度稍高，最外缘又可中央密度低，边缘强化，密度稍高，最外缘又可见线状低密度壁周水肿，为典型的见线状低密度壁周水肿，为典型的“牛眼征牛眼征”。肝转移瘤肝转移瘤-鉴别诊断鉴别诊断肝转移瘤肝转移瘤-鉴别诊鉴别诊断断 1 1，CTCT平扫常呈低密度，增强扫描动脉期一般强平扫常呈低密度，增强扫描动脉期一般强化不明显或仅边缘环状强化，而增强扫描门脉期病灶化不明显或仅边缘环状强化，而增强扫描门脉期病灶呈典型的边缘环状强化
26、，偶见到同心圆状的呈典型的边缘环状强化，偶见到同心圆状的“牛眼征牛眼征”或或“靶征靶征”，此征象对诊断转移性肝癌有提示意义。，此征象对诊断转移性肝癌有提示意义。2 2，MR MR 检查检查T1T1像上呈低信号，像上呈低信号，T2T2像上呈稍高信号，像上呈稍高信号，肿瘤内有明显坏死或囊变，则肿瘤内有明显坏死或囊变，则T2T2像上呈明显的高信号。像上呈明显的高信号。增强扫描所见同增强扫描所见同CTCT。3 3，T2T2像和增强扫描发现病灶的敏感性高。像和增强扫描发现病灶的敏感性高。4 4，转移性肝癌门脉癌栓的机率很少，可资鉴别。，转移性肝癌门脉癌栓的机率很少，可资鉴别。5 5，病变常多发，亦可单发
27、。，病变常多发，亦可单发。肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊鉴别诊断断病因：病因：与慢性胆道感染有关与慢性胆道感染有关病理：病理：单发或多发肿块，内有较多单发或多发肿块，内有较多的纤维组织；一般没有肿瘤钙化，的纤维组织；一般没有肿瘤钙化，没有包膜和瘤栓。向周围侵润。一没有包膜和瘤栓。向周围侵润。一般无肝硬化背景般无肝硬化背景病理分型病理分型1 1，团块型：，团块型：肝实质内圆形肿肝实质内圆形肿块，边界清。块，边界清。肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊鉴别诊断断2 2，胆管周围侵润型：，胆管周围侵润型：肿瘤沿胆管（箭）侵润。肿瘤沿胆管（箭）侵润。偶尔侵及周围血管和肝偶尔侵及周围血管和肝实质实
28、质病理分型病理分型肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊鉴别诊断断3 3，胆管内型：，胆管内型：胆管腔内乳头样或胆管腔内乳头样或颗粒样增生病变颗粒样增生病变病理分型病理分型肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊鉴别诊断断 影像表现影像表现1 1，平扫表现为肝内孤立，平扫表现为肝内孤立或多发或多发低密度肿块低密度肿块2 2，T1T1为低信号；为低信号；T2T2为稍高、不均匀信号，边界不清取为稍高、不均匀信号，边界不清取决于纤维、坏死和粘液成分的不同。决于纤维、坏死和粘液成分的不同。3 3，受累胆管的近端扩张，呈分支状，受累胆管的近端扩张，呈分支状4 4，血管期和平衡期稍有增强，没有肝癌明显，血管期和
29、平衡期稍有增强，没有肝癌明显5 5，如果病变内纤维成分多，则有明显的延迟增强，此，如果病变内纤维成分多，则有明显的延迟增强，此点类似肝血管瘤点类似肝血管瘤肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊鉴别诊断断(a)(a)动脉期：肿块大部呈低密动脉期：肿块大部呈低密度，周边环状增强，周围度，周边环状增强，周围可见扩张的肝内胆管（箭）可见扩张的肝内胆管（箭）(b)(b)门脉期：向肿块中央强化，门脉期：向肿块中央强化，低密度区范围变小，动脉低密度区范围变小，动脉期的环状增强密度减低期的环状增强密度减低(c)(c)病理标本显示肿块呈分叶病理标本显示肿块呈分叶状，黄白色，无包膜；附状，黄白色，无包膜；附近胆管壁
30、显著增厚（胆管近胆管壁显著增厚（胆管周围纤维化）（箭）周围纤维化）（箭）肿块型肿块型肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊鉴别诊断断胆管内型胆管内型CTCT显示显示7 7段肝内胆管扩张（箭），右肝内胆管的密度高于段肝内胆管扩张（箭），右肝内胆管的密度高于左肝内胆管；左肝内胆管；MR T2MR T2显示右后上肝内胆管信号强度（空心显示右后上肝内胆管信号强度（空心箭）低于其他肝内胆管（实心箭）；切除样本显示，在扩箭）低于其他肝内胆管（实心箭）；切除样本显示，在扩张的肝内胆管内有细颗粒状、易碎的乳头状团块（箭）。张的肝内胆管内有细颗粒状、易碎的乳头状团块（箭）。53岁男性肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-
31、鉴别诊鉴别诊断断CTCT显示左、右肝可见低密度团块（空箭），病变周围有显示左、右肝可见低密度团块（空箭），病变周围有轻微胆管扩张（实箭）；左肝切除标本显示乳头状瘤局轻微胆管扩张（实箭）；左肝切除标本显示乳头状瘤局限在胆管内，肝实质未受侵；右肝标本显示扩张的肝内限在胆管内，肝实质未受侵；右肝标本显示扩张的肝内胆管充满多发乳头状瘤（箭）。胆管充满多发乳头状瘤（箭）。肿块形成肿块形成-胆管内型胆管内型左肝标本左肝标本右肝标本右肝标本肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊鉴别诊断断CTCT显示左肝外上段胆管扩张，伴多发充显示左肝外上段胆管扩张，伴多发充盈缺损，其下盈缺损，其下1cm1cm层面在门静脉前可
32、见层面在门静脉前可见低密度小团块（黑箭），低密度小团块（黑箭），PTCPTC示左肝管示左肝管分支局限狭窄（黄箭），伴肝内胆管多分支局限狭窄（黄箭），伴肝内胆管多发结石。发结石。导管周围侵润型导管周围侵润型肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊鉴别诊断断A A，平扫见右肝低密度病变，边界不清平扫见右肝低密度病变，边界不清,B,B，动脉期肿瘤周边动脉期肿瘤周边强化，大部未见强化强化，大部未见强化,C,C，门脉期肿瘤密度相对变低，而密度门脉期肿瘤密度相对变低，而密度值增加值增加,D,D，延时期肿瘤密度相对增高，向心性增强。延时期肿瘤密度相对增高，向心性增强。延迟增强延迟增强ABCD肝内胆管细胞癌肝内胆
33、管细胞癌-鉴别诊鉴别诊断断肝门肝外胆管细胞癌侵犯肝肝门肝外胆管细胞癌侵犯肝肝门部胆管壁不规则增厚，管肝门部胆管壁不规则增厚，管腔狭窄，邻近肝实质受侵形成腔狭窄，邻近肝实质受侵形成肿块，须与肝癌鉴别。肿块，须与肝癌鉴别。肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌-鉴别诊鉴别诊断断肝肉瘤肝肉瘤-鉴别诊鉴别诊断断来源于血管内皮肿瘤弥漫侵犯整个肝脏，呈多发出血性结节和充满血液的囊性肿块。CT平扫呈低密度，有富血管强化，中央常有坏死。与肉瘤和富血管转移瘤难鉴别 在肝硬化基础上肝细胞癌在肝硬化基础上肝细胞癌(HCC)(HCC)的发的发生要经过多个阶段。再生结节生要经过多个阶段。再生结节(RN)(RN)可能是可能是第一步
34、，然后经过发育不良结节第一步，然后经过发育不良结节(DN)(DN)演变演变为早期肝细胞癌为早期肝细胞癌(EHCC)(EHCC)及小肝细胞癌及小肝细胞癌(SHCC)(SHCC)。从从RNRN到到SHCCSHCC，病变都表现为结节，其病变都表现为结节，其良、恶性不同，因此对这些结节的影像学良、恶性不同，因此对这些结节的影像学识别有着重要的临床意义。识别有着重要的临床意义。肝硬化的良、恶性结节肝硬化的良、恶性结节肝硬化再生和发育不良结节肝硬化再生和发育不良结节-鉴别诊断鉴别诊断再生结节再生结节-退变结节退变结节-小肝小肝癌癌肝癌的演变过程肝癌的演变过程肝硬化再生和发育不良结节肝硬化再生和发育不良结节
35、-鉴别诊断鉴别诊断病理特征病理特征(一一)RN)RN：是在肝硬化基础上发生局灶性增生而形成的是在肝硬化基础上发生局灶性增生而形成的肝实质小岛，直径多在肝实质小岛，直径多在0.30.31.0cm1.0cm。切面呈灰白色，切面呈灰白色，结构较致密，内含肝细胞、结构较致密，内含肝细胞、KupfferKupffer细胞及胆小管等正细胞及胆小管等正常肝组织，周围被硬化肝脏的粗糙纤维间隔所包绕。常肝组织，周围被硬化肝脏的粗糙纤维间隔所包绕。(二二)DN)DN：较：较RNRN大，常大于大，常大于1.0cm1.0cm，无真正包膜。切面呈无真正包膜。切面呈不同程度突出，其色泽、质地及结构均不同于周围肝不同程度突
36、出，其色泽、质地及结构均不同于周围肝实质。镜下有相对紧密的结构，包括含血管和胆管的实质。镜下有相对紧密的结构，包括含血管和胆管的汇管区。根据其细胞异型性程度，汇管区。根据其细胞异型性程度，DNDN又分为低度和高又分为低度和高度两类，后者细胞异形性程度较明显，被认为是一种度两类，后者细胞异形性程度较明显，被认为是一种癌前病变。当癌前病变。当DN DN 内部出现癌灶时就称为内部出现癌灶时就称为EHCCEHCC。1 1，CTCT表现：平扫等密度，增强后强化方式同肝组织。表现：平扫等密度，增强后强化方式同肝组织。2 2，MRMR信号特点：结节内有淤胆、脂肪变性、胆色素和含信号特点：结节内有淤胆、脂肪变
37、性、胆色素和含铁血黄素沉着。铁血黄素沉着。T1T1呈稍高信号或等信号，呈稍高信号或等信号，T2T2呈等信号或低信号（与铁含量有关或结节周围纤维间隔呈等信号或低信号（与铁含量有关或结节周围纤维间隔有炎症、大量血管间隙，形成高信号）。有炎症、大量血管间隙，形成高信号）。结节信号均匀，无包膜。结节信号均匀，无包膜。增强后多数无强化而呈相对低信号，少数有强化。增强后多数无强化而呈相对低信号，少数有强化。肝硬化再生和发育不良结节肝硬化再生和发育不良结节-鉴别诊断鉴别诊断病理特征病理特征肝硬化再生结节肝硬化再生结节-鉴别诊鉴别诊断断退变结节伴发肝癌；退变结节伴发肝癌；A A，T2T2示示肝内多发低信号再生
38、结节，右肝内多发低信号再生结节，右肝可见一结节信号稍高；肝可见一结节信号稍高；B B，T1T1再生结节呈高信号，大小不再生结节呈高信号，大小不等，大者部分呈高信号；等，大者部分呈高信号；C C，增强动脉期大病变部分强化，增强动脉期大病变部分强化，其余再生结节无强化。其余再生结节无强化。肝硬化再生结节肝硬化再生结节-鉴别诊鉴别诊断断肝内弥漫再生结节，肝内弥漫再生结节，T1T1呈稍高呈稍高信号，信号，T2T2呈低呈低/等信号。结节等信号。结节信号均匀，无包膜、大部分结信号均匀，无包膜、大部分结节无强化。节无强化。注意肝肾间隙处再生结节注意肝肾间隙处再生结节T1T1信信号不均匀，号不均匀，T2T2高
39、高-低混杂信号，低混杂信号，部分区域有强化；肝癌？部分区域有强化；肝癌？T2T1T1平扫平扫T1T1强化强化RNRN：动脉期有显著强动脉期有显著强化，门脉期与肝实质化，门脉期与肝实质等密度，术前诊断小等密度，术前诊断小肝癌，后病理证实为肝癌，后病理证实为RNRN。肝硬化再生结节肝硬化再生结节-鉴别诊断鉴别诊断少数再生结节与小肝癌不能鉴别！少数再生结节与小肝癌不能鉴别！小小肝癌影像表现肝癌影像表现 标准：标准：直径小于直径小于3cm3cm或两个相邻结节直径之和或两个相邻结节直径之和小于小于3cm3cm。包膜、脂肪变性及镶嵌模式等都包膜、脂肪变性及镶嵌模式等都是是SHCCSHCC较为特征性的病理改
40、变。较为特征性的病理改变。小肝癌检查敏感性：小肝癌检查敏感性：1 1，增强梯度回波，增强梯度回波T1 MRIT1 MRIFSE T2 FSE T2 SE T1SE T1。2 2，CTCT双期动态扫描和双期动态扫描和MRIMRI增强扫描接增强扫描接近，二者无显著差异。近，二者无显著差异。小小肝癌影像表现肝癌影像表现 CTCT：平扫平扫SHCCSHCC呈界限清楚的低密度，在呈界限清楚的低密度，在增强动态增强动态CTCT上，动脉期明显增强呈高密度结上，动脉期明显增强呈高密度结节，门脉期又恢复其低密度。节，门脉期又恢复其低密度。MRMR：T1T1多数为高信号，多数为高信号，T2T2为高信号，可为高信号，可见包膜，增强动态同见包膜，增强动态同CTCT。平扫动脉期静脉期延时期单发小肝癌单发小肝癌病例病例1 1单发小肝癌单发小肝癌MRMR平扫，平扫，T1T1低信号，低信号，T2T2高信号，未见包膜高信号，未见包膜病例病例1 1病例病例1 1平扫动脉期静脉期延时期单发小肝癌单发小肝癌造影剂快进快出造影剂快进快出单发小肝癌单发小肝癌MR显示环状、厚薄不等、不完整的增强假包膜CT没有显示假包膜病例病例2 2