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1、肝硬化结节癌变的早期影像诊断肝硬化结节癌变的早期影像诊断杨正汉杨正汉 北京大学第五临床医学院北京大学第五临床医学院卫生部北京医院放射科卫生部北京医院放射科中国医学影像技术研究第中国医学影像技术研究第中国医学影像技术研究第中国医学影像技术研究第2626次全国大会次全国大会次全国大会次全国大会医学影像山东国际论坛医学影像山东国际论坛医学影像山东国际论坛医学影像山东国际论坛20122012年年年年4 4月月月月20202222日，山东济南日，山东济南日，山东济南日，山东济南概概 要要肝硬化结节与肝细胞癌的发生肝硬化结节与肝细胞癌的发生肝硬化的肝硬化的MRI检查技术检查技术各种肝硬化结节的典型影像学表
2、现各种肝硬化结节的典型影像学表现肝硬化结节癌变的早期影像学表现肝硬化结节癌变的早期影像学表现2一、肝硬化结节与一、肝硬化结节与HCC的发生的发生3肝硬化相关的结节病变肝硬化相关的结节病变再生结节（再生结节（再生结节（再生结节（RNRN）不典型增生结节（不典型增生结节（不典型增生结节（不典型增生结节（DNDN）低级低级低级低级DNDN 高级高级高级高级DNDN肝细胞癌（肝细胞癌（肝细胞癌（肝细胞癌（HCCHCC）高分化高分化高分化高分化HCCHCC 中分化中分化中分化中分化HCCHCC 低分化低分化低分化低分化HCCHCC其他偶发伴随结节其他偶发伴随结节其他偶发伴随结节其他偶发伴随结节 FNHF
3、NH等等等等4Efremidis SC,et al.Eur Radiol 2002;12:7535Suk Woo Nam,et al.European Journal of Gastroenterology&Hepatology 2006,18:23924766590%HCC多步癌变发生多步癌变发生Taguchi et al.J.Surg.Oncol.2005;92:1001037二、肝硬化的二、肝硬化的MRI检查技术检查技术8影像学在肝硬化结节诊治中的作用影像学在肝硬化结节诊治中的作用检出病变检出病变定性诊断定性诊断重点重点检出小检出小检出小检出小HCCHCC检出检出检出检出DNDN早期癌变
4、灶早期癌变灶早期癌变灶早期癌变灶鉴别鉴别鉴别鉴别HCCHCC与与与与RN/DNRN/DN9肝硬化相关结节的基本病理变化肝硬化相关结节的基本病理变化结构改变结构改变结构改变结构改变 脂肪变性脂肪变性脂肪变性脂肪变性 细胞密度细胞密度细胞密度细胞密度 离子变化离子变化离子变化离子变化 假包膜假包膜假包膜假包膜 瘢痕组织瘢痕组织瘢痕组织瘢痕组织血供改变血供改变血供改变血供改变代谢改变代谢改变代谢改变代谢改变细胞功能改变细胞功能改变细胞功能改变细胞功能改变 肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞 枯否细胞枯否细胞枯否细胞枯否细胞胆管发育情况及其排泌功能胆管发育情况及其排泌功能胆管发育情况及其排泌功能胆管发育情况及其
5、排泌功能10肝硬化结节多步癌变过程中的血供变化肝硬化结节多步癌变过程中的血供变化门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加RNRNLow-DNLow-DNHigh-DNHigh-DNWd-HCCWd-HCCMp-HCCMp-HCC11MRI技术在肝硬化相关结节的应用技术在肝硬化相关结节的应用 T1WI/T2WIT1WI/T2WI 更好的软组织分辨力更好的软组织分辨力更好的软组织分辨力更好的软组织分辨力 化学位移成像化学位移成像化学位移成像化学位移成像 脂肪变性的探测更敏感脂肪变性的探测更敏感脂肪变性的
6、探测更敏感脂肪变性的探测更敏感 DWIDWI 细胞密度改变细胞密度改变细胞密度改变细胞密度改变 三维动态增强（三维动态增强（三维动态增强（三维动态增强（LAVA/VIBE/THRIVELAVA/VIBE/THRIVE）对富血供病变更敏感对富血供病变更敏感对富血供病变更敏感对富血供病变更敏感 特异性对比剂特异性对比剂特异性对比剂特异性对比剂 肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌 枯否细胞对比剂：枯否细胞数量及其功能枯否细胞对比剂：枯否细胞数量及其功能枯否细胞对比剂：枯否细胞
7、数量及其功能枯否细胞对比剂：枯否细胞数量及其功能 SWISWI 铁沉积及微出血铁沉积及微出血铁沉积及微出血铁沉积及微出血 MRSMRS 反映代谢变化反映代谢变化反映代谢变化反映代谢变化 T1T1 成像、弹力成像用于弥漫肝病，结节难以评估成像、弹力成像用于弥漫肝病，结节难以评估成像、弹力成像用于弥漫肝病，结节难以评估成像、弹力成像用于弥漫肝病，结节难以评估 MRIMRI分子靶向成像未能用于临床分子靶向成像未能用于临床分子靶向成像未能用于临床分子靶向成像未能用于临床12肝细胞性结节的肝细胞性结节的MRI扫描序列扫描序列常规序列常规序列FSE/TSE T2WI+FSFSE/TSE T2WI+FS 呼
8、吸触发呼吸触发呼吸触发呼吸触发 屏气屏气屏气屏气 单次激发序列单次激发序列单次激发序列单次激发序列FSPGR/FLASH/FFEFSPGR/FLASH/FFE同反相位同反相位同反相位同反相位LAVA/VIBE/THRIVELAVA/VIBE/THRIVE动态增强动态增强动态增强动态增强DWIDWI补充技术补充技术特异性对比剂特异性对比剂特异性对比剂特异性对比剂SWISWI13MRI三维动态增强扫描技术三维动态增强扫描技术钆对比剂钆对比剂0.10.2 0.10.2 mmolmmol/kg/kg2.52.53ml/S3ml/S扫描时相扫描时相每个容积每个容积每个容积每个容积1010秒左右秒左右秒左
9、右秒左右双动脉期双动脉期双动脉期双动脉期15181518秒一次屏气连扫秒一次屏气连扫秒一次屏气连扫秒一次屏气连扫2 2期期期期门静脉期门静脉期门静脉期门静脉期50506060秒秒秒秒平衡期平衡期平衡期平衡期3 35 5分钟分钟分钟分钟延迟期（根据需要延迟延迟期（根据需要延迟延迟期（根据需要延迟延迟期（根据需要延迟5 51515分钟）分钟）分钟）分钟）14三、各种肝硬化结节的影像表现三、各种肝硬化结节的影像表现151、肝硬化再生结节（、肝硬化再生结节（RN）肝硬化的基本病变肝硬化的基本病变一个结节由多个肝细胞增生形成一个结节由多个肝细胞增生形成组织分型组织分型小再生结节（小于小再生结节（小于小再
10、生结节（小于小再生结节（小于/等于等于等于等于3mm3mm）大再生结节（大于大再生结节（大于大再生结节（大于大再生结节（大于3mm3mm）肝内弥漫分布，通常为毫米级肝内弥漫分布，通常为毫米级16RN的的CT、MRI表现表现肝内弥漫分布肝内弥漫分布肝内弥漫分布肝内弥漫分布与小与小与小与小DNDN难以区分难以区分难以区分难以区分CTCT平扫平扫平扫平扫 等密度或表现为肝实质不均匀等密度或表现为肝实质不均匀等密度或表现为肝实质不均匀等密度或表现为肝实质不均匀T1WIT1WI 等或略高信号等或略高信号等或略高信号等或略高信号T2WIT2WI 等或略低信号等或略低信号等或略低信号等或略低信号血供血供血供
11、血供 门静脉供血为主，极少数门静脉供血为主，极少数门静脉供血为主，极少数门静脉供血为主，极少数RNRN动脉血供增多动脉血供增多动脉血供增多动脉血供增多 动脉期：动脉期：动脉期：动脉期：常无明显强化常无明显强化常无明显强化常无明显强化 门静脉期：门静脉期：门静脉期：门静脉期：等信号等信号等信号等信号 延迟期：延迟期：延迟期：延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或低信号结节17RN的的CT、MRI表现表现182、不典型增生结节（、不典型增生结节（DN）HCC癌前病变癌前病变一个结节由一个肝细胞克隆增值形
12、成一个结节由一个肝细胞克隆增值形成细胞学和组织学异常，但未到达细胞学和组织学异常，但未到达HCC标准标准组织分型组织分型低级低级低级低级DNDN高级高级高级高级DNDN19DN的的CT、MRI表现表现可单发或多发可单发或多发可单发或多发可单发或多发小的小的小的小的DNDN淹没于弥漫的淹没于弥漫的淹没于弥漫的淹没于弥漫的RNRN中，难以检出中，难以检出中，难以检出中，难以检出影像学可检出较大的影像学可检出较大的影像学可检出较大的影像学可检出较大的DNDN直径直径直径直径1cm 1cm 或更大或更大或更大或更大CTCT平扫：平扫：平扫：平扫：多为等密度，少数为轻微高密度多为等密度，少数为轻微高密度
13、多为等密度，少数为轻微高密度多为等密度，少数为轻微高密度T1WIT1WI：等或略高信号等或略高信号等或略高信号等或略高信号T2WIT2WI：等或略低信号等或略低信号等或略低信号等或略低信号血供血供血供血供 门静脉供血为主门静脉供血为主门静脉供血为主门静脉供血为主 极少数低级极少数低级极少数低级极少数低级DNDN和部分高级和部分高级和部分高级和部分高级DNDN动脉血供增多动脉血供增多动脉血供增多动脉血供增多 动脉期：动脉期：动脉期：动脉期：多数无明显强化，少数可有明显强化多数无明显强化，少数可有明显强化多数无明显强化，少数可有明显强化多数无明显强化，少数可有明显强化 门脉期：门脉期：门脉期：门脉
14、期：等信号等信号等信号等信号 延迟期：延迟期：延迟期：延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或低信号结节强化纤维网格中的低密度或低信号结节20T2WIT2WIT1WI+FST1WI+FST2WIT2WIT1WI+FST1WI+FSDN的典型的典型MRI表现表现平衡期平衡期平衡期平衡期动脉期动脉期动脉期动脉期213、小肝癌、小肝癌单个病灶直径小于等于单个病灶直径小于等于单个病灶直径小于等于单个病灶直径小于等于3 3厘米厘米厘米厘米两个病灶，其直径之和小于等于两个病灶，其直径之和小于等于两个病灶，其直径之和小于等于两个病灶，其直径之和小于
15、等于3 3厘米厘米厘米厘米中国肝癌病理协作组中国肝癌病理协作组22小肝癌的小肝癌的CT、MRI表现表现MRIMRI优于优于优于优于CTCTCTCT平扫等或略低密度平扫等或略低密度平扫等或略低密度平扫等或略低密度常见信号模式常见信号模式常见信号模式常见信号模式 T1WIT1WI低或等信号，低或等信号，低或等信号，低或等信号，T2WIT2WI略高信号略高信号略高信号略高信号 T1WIT1WI略高信号，略高信号，略高信号，略高信号，T2WIT2WI略高信号略高信号略高信号略高信号15152020可见脂肪变性（化学位移成像）可见脂肪变性（化学位移成像）可见脂肪变性（化学位移成像）可见脂肪变性（化学位移
16、成像）70708080显示假包膜显示假包膜显示假包膜显示假包膜多为增强快进快出强化多为增强快进快出强化多为增强快进快出强化多为增强快进快出强化23男性，男性，6767岁。乙肝岁。乙肝+丙肝丙肝（小肝癌）（小肝癌）T2WIT2WI注药前注药前注药前注药前动脉晚期动脉晚期动脉晚期动脉晚期平衡期平衡期平衡期平衡期门脉期门脉期门脉期门脉期动脉早期动脉早期动脉早期动脉早期24门脉期门脉期门脉期门脉期T1WI+FST1WI+FST2WI+FST2WI+FS反相位反相位反相位反相位同相位同相位同相位同相位小肝癌小肝癌25平衡期平衡期平衡期平衡期肝细胞期肝细胞期肝细胞期肝细胞期门脉期门脉期门脉期门脉期动脉期动
17、脉期动脉期动脉期莫迪司增强扫描莫迪司增强扫描莫迪司增强扫描莫迪司增强扫描26肝细胞癌脂肪变性CT-CCT-COut-of-phaseOut-of-phaseIn-phaseIn-phase27丙丙丙丙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎合合合合并并并并小小小小肝肝肝肝癌癌癌癌小肝癌的另一种常见信号模式T1WI、T2WI均为高信号28T2WIT2WI低信号，低信号，T1WIT1WI高信号能除外高信号能除外HCC?HCC?病理：高分化病理：高分化HCC29T T1 1WIWIT T2 2WIWI动脉期动脉期动脉期动脉期门脉期门脉期门脉期门脉期平衡期平衡期平衡期平衡期肝肝癌癌都都快快进进快快出出吗吗？30动脉期
18、动脉期动脉期动脉期门脉期门脉期门脉期门脉期平衡期平衡期平衡期平衡期HEHE染色染色染色染色肝肝癌癌都都快快进进快快出出吗吗？31 对肝硬化再生结节及小肝癌的显示对肝硬化再生结节及小肝癌的显示对肝硬化再生结节及小肝癌的显示对肝硬化再生结节及小肝癌的显示（MSCTMSCT与与与与MRIMRI比较）比较）比较）比较）32原发血色病，小肝癌原发血色病，小肝癌（MRI versus MDCT）T2WIT2WICTCT动脉期动脉期动脉期动脉期动脉晚期动脉晚期动脉晚期动脉晚期平衡期平衡期平衡期平衡期门脉期门脉期门脉期门脉期CTCT门脉期门脉期门脉期门脉期CTCT平衡期平衡期平衡期平衡期33T2WIT2WIT
19、1WIT1WI动脉期动脉期动脉期动脉期平衡期平衡期平衡期平衡期门脉期门脉期门脉期门脉期DWIDWI乙肝肝硬化，微小肝癌乙肝肝硬化，微小肝癌。DWIDWI对小肝癌的检出对小肝癌的检出34四、四、DN癌变的早期影像学表现癌变的早期影像学表现35uuT T1 1WIWI信号降低信号降低信号降低信号降低uuT T2 2WIWI信号升高信号升高信号升高信号升高uuT T2 2WIWI低信号病灶内出现略高信号小结节低信号病灶内出现略高信号小结节低信号病灶内出现略高信号小结节低信号病灶内出现略高信号小结节（结节中结节）（结节中结节）（结节中结节）（结节中结节）uu结节内出现脂肪变性结节内出现脂肪变性结节内出
20、现脂肪变性结节内出现脂肪变性uu血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主uu病灶内出现动脉期强化结节病灶内出现动脉期强化结节病灶内出现动脉期强化结节病灶内出现动脉期强化结节（结节中结节强化）（结节中结节强化）（结节中结节强化）（结节中结节强化）uuDWIDWI上结节呈现高信号或部分呈高信号上结节呈现高信号或部分呈高信号上结节呈现高信号或部分呈高信号上结节呈现高信号或部分呈高信号uu枯否细胞数目和功能减低，摄取枯否细胞数目和功能减低，摄取枯否细胞数目和功能减低，摄取枯否细胞数目
21、和功能减低，摄取SPIOSPIO能力下降能力下降能力下降能力下降uu结节直径大于结节直径大于结节直径大于结节直径大于3 3厘米厘米厘米厘米uu出现假包膜出现假包膜出现假包膜出现假包膜uu病灶进行性增大病灶进行性增大病灶进行性增大病灶进行性增大 DN癌变危险信息癌变危险信息36B B超超超超CT-CCT-CCT+CCT+CT T1 1WIWIT T2 2WIWIT T1 1WI+CWI+C高高级级DN癌癌变变（结结结结节节节节中中中中结结结结节节节节及及及及强强强强化化化化）37DN癌变癌变（典型的结中结）（典型的结中结）同相位同相位同相位同相位T1WIT1WI反相位反相位反相位反相位T1WIT
22、1WIT2WI+FST2WI+FS38DN癌变癌变（结节内脂肪变性）（结节内脂肪变性）同相位同相位同相位同相位T1WIT1WI反相位反相位反相位反相位T1WIT1WIT2WI+FST2WI+FS39T2WIMultihanceMultihance 肝细胞期肝细胞期肝细胞期肝细胞期碘油碘油碘油碘油CTCTMultihance 动脉期动脉期CTCT动脉期动脉期动脉期动脉期T1WIT1WIT2WIT2WI40T T2 2WIWI（19981998年年年年9 9月）月）月）月）T T2 2WIWI（20012001年年年年4 4月）月）月）月）FeridexFeridex（20012001年年年年4
23、4月）月）月）月）动脉期（动脉期（动脉期（动脉期（20012001年年年年4 4月）月）月）月）DN（高高级级）癌癌变变41小小 结结肝硬化结节种类繁多肝硬化结节种类繁多肝硬化结节种类繁多肝硬化结节种类繁多DNDN为癌前病变为癌前病变为癌前病变为癌前病变以下表现可能提示以下表现可能提示以下表现可能提示以下表现可能提示DNDN癌变或小肝癌癌变或小肝癌癌变或小肝癌癌变或小肝癌 结节较大（直径大于结节较大（直径大于结节较大（直径大于结节较大（直径大于3cm3cm）进行性增大进行性增大进行性增大进行性增大 整体或局部动脉血供增多整体或局部动脉血供增多整体或局部动脉血供增多整体或局部动脉血供增多 信号变
24、化：信号变化：信号变化：信号变化：T2WIT2WI信号增高信号增高信号增高信号增高 结中结，或结中结强化结中结，或结中结强化结中结，或结中结强化结中结，或结中结强化 脂肪变性脂肪变性脂肪变性脂肪变性 假包膜假包膜假包膜假包膜 摄取肝细胞对比剂减少或排泄延迟摄取肝细胞对比剂减少或排泄延迟摄取肝细胞对比剂减少或排泄延迟摄取肝细胞对比剂减少或排泄延迟 摄取摄取摄取摄取SPIOSPIO能力降低能力降低能力降低能力降低MRIMRI显出肝硬化相关结节及早期癌变优于显出肝硬化相关结节及早期癌变优于显出肝硬化相关结节及早期癌变优于显出肝硬化相关结节及早期癌变优于MDCTMDCT42Thank you for your attention!43