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1、 第十二章第十二章 第一节第一节 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 Non-Alcoholic Fatty Liver Disease（NAFLD）凌贤龙凌贤龙 副教授副教授 Department of Gastroenterology,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University.教教 学学 目目 的的 与与 要要 求求授课对象：授课对象：医学影像医学影像5年制年制 参考教材：参考教材：全国高等学校教材全国高等学校教材内科学内科学（第七版），（第七版），全国高等学校教材全国高等学校教材内科学与野战内科学内科学与野战内科学。1、了解非
2、酒精性脂肪性肝病的发病机制及病理；、了解非酒精性脂肪性肝病的发病机制及病理；2、熟悉非酒精性脂肪性肝病的诊断、鉴别诊断和治疗；、熟悉非酒精性脂肪性肝病的诊断、鉴别诊断和治疗；3、掌握非酒精性脂肪性肝病的临床表现和影像学改变。、掌握非酒精性脂肪性肝病的临床表现和影像学改变。重重 点点 与与 难难 点点重点：重点：非酒精性脂肪性肝病的临床表现和非酒精性脂肪性肝病的临床表现和影像学改变影像学改变。难点：难点：非酒精性脂肪性肝病的发病机制和非酒精性脂肪性肝病的发病机制和病理。病理。脂肪肝的基本概念脂肪肝的基本概念肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝
3、病（fatty liver Disease，FLD），简称脂肪肝。脂肪肝（大体）脂肪肝（大体）脂肪肝（镜下）脂肪肝（镜下）非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的的概念概念NAFLD：指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。胰岛素抵抗和遗传易感性与NAFLD的发病关系密切。NAFLD包括：1、单纯性脂肪肝（simple steatosis)2、非酒精性脂肪性肝炎 (Nonalcoholic steatohepatitis,NASH)3、脂肪性肝硬化流行病学及病因流行病学及病因 调研人群 阳性或患病率（%）普通人群 B超普查 1
4、6.4-23 CT扫描 9.7 ALT增高 2.8 肝活检 15-39 意外死亡后尸检 15.6-24 肥胖 40-100 2型糖尿病/糖耐量异常 20-75 高脂血症 20-81 慢性高转氨酶血症 42-90 流行病学及病因流行病学及病因57.5-74%22.5-52.8%10-24%2.6%成人成人儿童儿童N Engl J Med 2002流行病学及病因流行病学及病因 78.1%22.9%脂肪肝脂肪肝265例非酒精性脂肪肝病因分析例非酒精性脂肪肝病因分析流行病学及病因流行病学及病因1、发病率明显升高，亚太地区及中国发病率明显升高，亚太地区及中国 7%-40%。2、发病低龄化趋势，儿童脂肪肝
5、明显发病低龄化趋势，儿童脂肪肝明显 增加。增加。3、与代谢综合征并存。与代谢综合征并存。脂肪肝的自然转归Teli：40例例脂脂肪肪肝肝随随访访11年年，30%病病理理检检查查未未发现有组织学病情的进展。发现有组织学病情的进展。Hepatology 1995Matteoni:132例例脂脂肪肪肝肝随随访访10年年，初初次次为为单单纯纯性脂肪肝的再次病检，无病理学进展改变。性脂肪肝的再次病检，无病理学进展改变。Gastroenterology 1999 脂肪肝的自然转归脂肪肝的自然转归 初初次次病病检检为为NASH者者，随随访访10年年再再次次肝肝穿穿，21%组织学有肝纤维化，组织学有肝纤维化，2
6、8%发生肝硬化。发生肝硬化。Gastroenterology 1999 15-50%的的NASH可可进进展展为为纤纤维维化化，7-25%发生肝硬化。发生肝硬化。Gastroenterology 2001 脂肪肝的自然转归脂肪肝的自然转归 NAFLD的病情演变的病情演变 脂肪肝的自然转归脂肪肝的自然转归年龄年龄45岁岁内脏性肥胖特别是体重反复波动内脏性肥胖特别是体重反复波动血糖控制不好的血糖控制不好的2型糖尿病型糖尿病ALT正常值正常值2倍，倍，AST/ALT1；TG1.7mmol/L上述多项指标并存时，发生重度上述多项指标并存时，发生重度肝纤维化和肝硬化的危险性增加。肝纤维化和肝硬化的危险性增
7、加。脂肪肝的发病机制脂肪肝的发病机制脂脂肪肪肝肝的的多多重重打打击击学学说说认认为为，初初次次打打击击主主要要是是胰胰岛岛素素抵抵抗抗，导导致致肝肝细细胞胞脂脂质质堆堆积积，诱诱导导脂脂肪肪变变性性的的肝肝细细胞胞对对内内、外外源源性性损损害害因因素素的的敏敏感感性性提提高高，并并为为脂脂质质过过氧氧化化提提供供反反应应基基质质；二二次次打打击击主主要要为为活活性性氧氧导导致致脂脂质质过过氧氧化化损损伤伤及及其其相相关关事事件件，引引起起脂脂肪肪性性肝肝炎炎；脂脂肪肪性性肝肝炎炎持持续续存存在在（炎炎症症-坏坏死死循循环环），ECM合成大于降解，形成进展性肝纤维化。合成大于降解，形成进展性肝纤
8、维化。临床表现临床表现（Clinical manifestation）1、起病隐匿，发病缓慢，常无症状；2、少数患者乏力、右上腹不适、肝区隐痛；3、严重NASH出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐；4、体检：部分患者肝脏肿大；5、发展至肝硬化失代偿期则与其他肝硬化相似。临床诊断标准临床诊断标准1、无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g女性每 周70g；2、除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝 豆状核变性等可导致脂肪性肝病的特定疾病；3、除原发疾病的临床表现外，有乏力、消化不良、肝 区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；4、体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血 脂代谢紊乱、高血压等代
9、谢综合征相关组分；临床诊断标准临床诊断标准5、血清转氨酶和GGT轻至中度增高，通常以ALT 增高为主；6、肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像 学诊断标准；7、肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的 病理学诊断标准。凡具备第凡具备第15项和第项和第6或第或第7项中任何一项即项中任何一项即可诊断为可诊断为NAFLD。临床分型标准临床分型标准类型类型 肝功（肝功（ALT）影像学影像学 组织学组织学 NAFL 基本正常基本正常 符合脂肪肝符合脂肪肝 符合符合NAFLNASH 2倍正常值倍正常值 符合脂肪肝符合脂肪肝 符合符合NASH 持续持续4周以上周以上肝硬化肝硬化 符合肝硬化改变符合肝硬化
10、改变 符合脂肪肝伴肝硬化符合脂肪肝伴肝硬化 影像学诊断影像学诊断脂肪肝脂肪肝【B超诊断依据超诊断依据】肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高 于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；远场回声衰减，光点稀疏；远场回声衰减，光点稀疏；肝内管道结构显示不清；肝内管道结构显示不清；肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。影像学诊断影像学诊断影像学诊断影像学诊断脂肪肝脂肪肝【CT诊断依据诊断依据】肝密度普遍低于脾脏或肝肝密度普遍低于脾脏或肝/脾脾CT比值比值1。轻度轻度 肝肝/脾脾CT比值比值1 中度中度 肝肝/脾
11、脾CT比值比值0.7，肝内血管显示不清。，肝内血管显示不清。重度重度 肝肝/脾脾CT比值比值0.5，肝内血管清晰可见。，肝内血管清晰可见。影像学诊断影像学诊断组织学诊断组织学诊断非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。组织学诊断可分为单纯性脂肪胞脂肪变性。组织学诊断可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。组织学诊断组织学诊断NAFL:低倍镜下视野内30%以上肝细胞脂肪 变性，但是无炎症、坏死及纤维化。NASH:脂肪变性基础上
12、伴有肝细胞气球样变、Mallory小体形成、肝细胞坏死、炎症 细胞浸润。大泡性脂变大泡性脂变小泡性脂变小泡性脂变气球样变及气球样变及Mallory小体小体窦周、汇管区周围纤维化窦周、汇管区周围纤维化发现可疑人群发现可疑人群排除病毒性、酒精性等其他肝病排除病毒性、酒精性等其他肝病影像学检查了解肝脏脂肪浸润程度影像学检查了解肝脏脂肪浸润程度病理组织学检查分型病理组织学检查分型诊断要点诊断要点脂肪肝的预防及治疗脂肪肝的预防及治疗 脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基本原则。早期发现，早期治疗。
13、强调去除病本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病因和诱因，健康宣教，修正不良行为，治疗因和诱因，健康宣教，修正不良行为，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝移植原发基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝移植治疗终末期肝病。治疗终末期肝病。健健康康教教育育、纠纠正正不不良良生生活活习习惯惯肥胖肥胖运动不足运动不足酗酒酗酒暴饮暴食暴饮暴食合理膳食合理膳食高脂、高糖高脂、高糖3030分钟分钟/次有氧运动，每周次有氧运动，每周3-53-5次次加加强强运运动动、合合理理减减肥肥脂肪肝的预防及治疗脂肪肝的预防及治疗药物治疗药物治疗 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗噻唑烷二酮类药文迪雅（马来酸罗格列酮）噻唑烷二酮类药
14、文迪雅（马来酸罗格列酮）调整血脂紊乱调整血脂紊乱、减少肝脏脂质含量减少肝脏脂质含量 吉非罗齐、甘乐吉非罗齐、甘乐 减少活性氧的损伤作用减少活性氧的损伤作用 GSHGSH前体、维生素前体、维生素E E、GSHGSH 减少肠源性内毒素血症减少肠源性内毒素血症 抗生素、乳酸杆菌抗生素、乳酸杆菌 修复细胞生物膜修复细胞生物膜 易善复易善复脂肪肝的预防及治疗脂肪肝的预防及治疗药物治疗药物治疗 关关于于脂脂肪肪性性肝肝炎炎、肝肝纤纤维维化化、肝肝硬硬化化及及其其相相关关并并发发症症的的治治疗疗同同其其他他肝肝病病，可可酌酌情情选选用用保保肝肝、降降酶酶、褪黄以及对症支持治疗的药物。褪黄以及对症支持治疗的药物。肝移植肝移植 终末期终末期NAFL，肝移植是抢救生命唯一选择。肝移植是抢救生命唯一选择。小结（小结（Brief summary）非酒精性脂肪性肝病的病理、诊断、非酒精性脂肪性肝病的病理、诊断、鉴别诊断和治疗；重点掌握非酒精性脂肪鉴别诊断和治疗；重点掌握非酒精性脂肪性肝病的临床表现和影像学改变。性肝病的临床表现和影像学改变。复习思考题复习思考题1、非酒精性脂肪性肝病的概念？、非酒精性脂肪性肝病的概念？2、非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准、非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准?ThanksThanks！