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1、如何评价选择抗菌药物第1页，共42页，编辑于2022年，星期五提提 纲纲评价抗菌药物的要素；评价抗菌药物的要素；药物举例；药物举例；我们如何选择？我们如何选择？第2页，共42页，编辑于2022年，星期五评价抗菌药物的要素评价抗菌药物的要素抗菌谱（抗菌谱（抗菌谱（抗菌谱（“指标指标指标指标”细菌）：细菌）：细菌）：细菌）：G+G+G+G+（链球菌，（链球菌，（链球菌，（链球菌，MSSMSSMSSMSS；MRS,MRS,MRS,MRS,肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌）G-G-G-G-（肠杆菌科；（肠杆菌科；（肠杆菌科；（肠杆菌科；假单胞菌属，不动杆菌假单胞菌属，不动杆菌假单胞菌属，不动杆菌假单胞菌属，不
2、动杆菌）厌氧菌（脆弱拟杆菌）厌氧菌（脆弱拟杆菌）厌氧菌（脆弱拟杆菌）厌氧菌（脆弱拟杆菌）其他（衣原体，支原体、军团菌，结核分支杆菌，肺孢菌其他（衣原体，支原体、军团菌，结核分支杆菌，肺孢菌其他（衣原体，支原体、军团菌，结核分支杆菌，肺孢菌其他（衣原体，支原体、军团菌，结核分支杆菌，肺孢菌）同类品种抗菌谱亦有差异，各有其不同适应证同类品种抗菌谱亦有差异，各有其不同适应证同类品种抗菌谱亦有差异，各有其不同适应证同类品种抗菌谱亦有差异，各有其不同适应证药物动力学：药物动力学：药物动力学：药物动力学：吸收，分布（尤其吸收，分布（尤其吸收，分布（尤其吸收，分布（尤其CSFCSFCSFCSF，骨骼，前列腺
3、）骨骼，前列腺）骨骼，前列腺）骨骼，前列腺）代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期代谢，排泄途径（肝、肾），半衰期PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD类型：类型：类型：类型：pp时间依赖性：时间依赖性：时间依赖性：时间依赖性：内酰胺类，一天多次给药；内酰胺类，一天多次给药；内酰胺类，一天多次给药；内酰胺类，一天多次给药；pp浓度依赖性：氨基糖苷类、浓度依赖性：氨基糖苷类、浓度依赖性：氨基糖苷类、浓度依赖性：氨基糖苷类、FQFQFQFQ，一天一次给药；，一天一次给药；，一天一次给药；，一天一次给药；第3页，共42页，编辑于2022年，
4、星期五评价抗菌药物的要素评价抗菌药物的要素主要不良反应；主要不良反应；主要不良反应；主要不良反应；卫生经济学：卫生经济学：卫生经济学：卫生经济学：pp许多抗菌药物价格昂贵；许多抗菌药物价格昂贵；许多抗菌药物价格昂贵；许多抗菌药物价格昂贵；pp药物性价比、医保等制度要求；药物性价比、医保等制度要求；药物性价比、医保等制度要求；药物性价比、医保等制度要求；给药是否方便？给药是否方便？给药是否方便？给药是否方便？适应证：适应证：适应证：适应证：pp说明书批准适应证未必是合适选择，有历史与商业因素；说明书批准适应证未必是合适选择，有历史与商业因素；说明书批准适应证未必是合适选择，有历史与商业因素；说明
5、书批准适应证未必是合适选择，有历史与商业因素；pp各类感染的指南的推荐更为合理、权威；各类感染的指南的推荐更为合理、权威；各类感染的指南的推荐更为合理、权威；各类感染的指南的推荐更为合理、权威；第4页，共42页，编辑于2022年，星期五药品说明书适应证的产生药品说明书适应证的产生 理论推导：理论推导：理论推导：理论推导：抗菌药物对适应证所列病原体，或对某部抗菌药物对适应证所列病原体，或对某部抗菌药物对适应证所列病原体，或对某部抗菌药物对适应证所列病原体，或对某部 位感染主要病原菌有良好抗菌活性（病原位感染主要病原菌有良好抗菌活性（病原位感染主要病原菌有良好抗菌活性（病原位感染主要病原菌有良好抗
6、菌活性（病原 菌未明进行经验治疗时）；菌未明进行经验治疗时）；菌未明进行经验治疗时）；菌未明进行经验治疗时）；抗菌药物在该部位可达到有效治疗浓度；抗菌药物在该部位可达到有效治疗浓度；抗菌药物在该部位可达到有效治疗浓度；抗菌药物在该部位可达到有效治疗浓度；随机对照临床试验：随机对照临床试验：随机对照临床试验：随机对照临床试验：药厂发起药厂发起药厂发起药厂发起(新药上市，增加适应新药上市，增加适应新药上市，增加适应新药上市，增加适应)；与与与与当时当时当时当时治疗所列适应证的标准治疗药治疗所列适应证的标准治疗药治疗所列适应证的标准治疗药治疗所列适应证的标准治疗药 物或同类药物比较，验证其疗效和安全
7、物或同类药物比较，验证其疗效和安全物或同类药物比较，验证其疗效和安全物或同类药物比较，验证其疗效和安全 性不逊于后者；性不逊于后者；性不逊于后者；性不逊于后者；药政管理部门批准药政管理部门批准药政管理部门批准药政管理部门批准第5页，共42页，编辑于2022年，星期五药品说明书适应证的局限药品说明书适应证的局限药厂主导，立场、时间、比较对象局限性：药厂主导，立场、时间、比较对象局限性：药厂主导，立场、时间、比较对象局限性：药厂主导，立场、时间、比较对象局限性：pp制药商为尽可能增大药物适用范围（倾向使用涵盖范围广的感染分制药商为尽可能增大药物适用范围（倾向使用涵盖范围广的感染分制药商为尽可能增大
8、药物适用范围（倾向使用涵盖范围广的感染分制药商为尽可能增大药物适用范围（倾向使用涵盖范围广的感染分类术语）类术语）类术语）类术语）；pp一些药物上市时间长，某些适应证病原体构成与耐药性已有重大变迁，一些药物上市时间长，某些适应证病原体构成与耐药性已有重大变迁，一些药物上市时间长，某些适应证病原体构成与耐药性已有重大变迁，一些药物上市时间长，某些适应证病原体构成与耐药性已有重大变迁，或有更为有效、安全、方便、价廉的药物上市，但厂商不会主动删去或有更为有效、安全、方便、价廉的药物上市，但厂商不会主动删去或有更为有效、安全、方便、价廉的药物上市，但厂商不会主动删去或有更为有效、安全、方便、价廉的药物
9、上市，但厂商不会主动删去该适应证；该适应证；该适应证；该适应证；pp另一方面，为节约临床试验费用和时间，制药商趋于选择常见、疗另一方面，为节约临床试验费用和时间，制药商趋于选择常见、疗另一方面，为节约临床试验费用和时间，制药商趋于选择常见、疗另一方面，为节约临床试验费用和时间，制药商趋于选择常见、疗程短、治愈率高的感染作为适应证完成临床试验（疗程长、少见或程短、治愈率高的感染作为适应证完成临床试验（疗程长、少见或程短、治愈率高的感染作为适应证完成临床试验（疗程长、少见或程短、治愈率高的感染作为适应证完成临床试验（疗程长、少见或难治感染无药可用？）；难治感染无药可用？）；难治感染无药可用？）；难
10、治感染无药可用？）；pp较少考虑延缓耐药、保留后备药物；较少考虑延缓耐药、保留后备药物；较少考虑延缓耐药、保留后备药物；较少考虑延缓耐药、保留后备药物；第6页，共42页，编辑于2022年，星期五完全按照药品说明书适应证给药弊端完全按照药品说明书适应证给药弊端不合理应用抗菌药（无效用药、过度用药）；不合理应用抗菌药（无效用药、过度用药）；不合理应用抗菌药（无效用药、过度用药）；不合理应用抗菌药（无效用药、过度用药）；也可能造成遇到某些少见感染无药可用；也可能造成遇到某些少见感染无药可用；也可能造成遇到某些少见感染无药可用；也可能造成遇到某些少见感染无药可用；或失去更佳选择的可能；或失去更佳选择的
11、可能；第7页，共42页，编辑于2022年，星期五权威指南的意义权威指南的意义由多学科专家基于循证医学原则共同制定；由多学科专家基于循证医学原则共同制定；由多学科专家基于循证医学原则共同制定；由多学科专家基于循证医学原则共同制定；充分考虑：充分考虑：充分考虑：充分考虑：pp病原体构成与耐药性变迁；病原体构成与耐药性变迁；病原体构成与耐药性变迁；病原体构成与耐药性变迁；pp各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异；各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异；各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异；各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异；pp卫生经济学；卫生经济学；卫生经济学；卫生经济学；pp减缓耐药上升
12、趋势、保留后备药物；减缓耐药上升趋势、保留后备药物；减缓耐药上升趋势、保留后备药物；减缓耐药上升趋势、保留后备药物；pp经常更新；经常更新；经常更新；经常更新；弥补药品说明书适应证的时间、立场、比较对象局限性；弥补药品说明书适应证的时间、立场、比较对象局限性；弥补药品说明书适应证的时间、立场、比较对象局限性；弥补药品说明书适应证的时间、立场、比较对象局限性；第8页，共42页，编辑于2022年，星期五权威指南推荐与药品说明书适应证差别权威指南推荐与药品说明书适应证差别第9页，共42页，编辑于2022年，星期五评价抗菌药物评价抗菌药物比较比较比较比较抗菌药物应以抗菌药物应以抗菌药物应以抗菌药物应以
13、安全、有效、经济安全、有效、经济安全、有效、经济安全、有效、经济为标准（抗菌活性、药动为标准（抗菌活性、药动为标准（抗菌活性、药动为标准（抗菌活性、药动学、安全性、价格）？学、安全性、价格）？学、安全性、价格）？学、安全性、价格）？先来原则先来原则先来原则先来原则：后来者必须有明显优势；：后来者必须有明显优势；：后来者必须有明显优势；：后来者必须有明显优势；忌唯新唯贵：忌唯新唯贵：忌唯新唯贵：忌唯新唯贵：pp“新药新药新药新药”不等于好药；不等于好药；不等于好药；不等于好药；pp贵药也不等于好药；贵药也不等于好药；贵药也不等于好药；贵药也不等于好药；pp国内国内国内国内伪伪伪伪新药、质次价高药
14、极多；新药、质次价高药极多；新药、质次价高药极多；新药、质次价高药极多；忌以用老药为荣：忌以用老药为荣：忌以用老药为荣：忌以用老药为荣：pp罔顾细菌耐药性上升、安全性要求提高、更优品种诞生等实际情况；罔顾细菌耐药性上升、安全性要求提高、更优品种诞生等实际情况；罔顾细菌耐药性上升、安全性要求提高、更优品种诞生等实际情况；罔顾细菌耐药性上升、安全性要求提高、更优品种诞生等实际情况；pp把用老药当成一种信仰，一概用老药；把用老药当成一种信仰，一概用老药；把用老药当成一种信仰，一概用老药；把用老药当成一种信仰，一概用老药；第10页，共42页，编辑于2022年，星期五药物的新老交替药物的新老交替 交替的
15、必要性：交替的必要性：交替的必要性：交替的必要性：耐药性的推动，如葡萄球菌治疗药物由青霉素耐药性的推动，如葡萄球菌治疗药物由青霉素耐药性的推动，如葡萄球菌治疗药物由青霉素耐药性的推动，如葡萄球菌治疗药物由青霉素GG苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林万古霉素；万古霉素；万古霉素；万古霉素；抗菌谱更广、活性更强药物出现；抗菌谱更广、活性更强药物出现；抗菌谱更广、活性更强药物出现；抗菌谱更广、活性更强药物出现；更优药动学特性（生物利用度、组织浓度等）；更优药动学特性（生物利用度、组织浓度等）；更优药动学特性（生物利用度、组织浓度等）；更优药动学特性（生物利用度、组织浓度等）；给药更为方便；给药更为方便
16、；给药更为方便；给药更为方便；更好安全性；更好安全性；更好安全性；更好安全性；交替的结果：交替的结果：交替的结果：交替的结果：常用类别：常用类别：常用类别：常用类别：内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类；内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类；内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类；内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类；氨基糖苷类门急诊少用，作为二线药物或用于联合用药；氨基糖苷类门急诊少用，作为二线药物或用于联合用药；氨基糖苷类门急诊少用，作为二线药物或用于联合用药；氨基糖苷类门急诊少用，作为二线药物或用于联合用药；磺胺类药物适应证缩窄；磺胺类药物适应证缩窄；磺胺类药物适应证缩窄；磺胺类药物适应证缩窄；四环素、氯
17、霉素鲜有使用；四环素、氯霉素鲜有使用；四环素、氯霉素鲜有使用；四环素、氯霉素鲜有使用；同类药物中的替换也多见，如红霉素与阿奇霉素，头孢噻吩与头孢唑林，氧氟沙星与左同类药物中的替换也多见，如红霉素与阿奇霉素，头孢噻吩与头孢唑林，氧氟沙星与左同类药物中的替换也多见，如红霉素与阿奇霉素，头孢噻吩与头孢唑林，氧氟沙星与左同类药物中的替换也多见，如红霉素与阿奇霉素，头孢噻吩与头孢唑林，氧氟沙星与左氧氟沙星；氧氟沙星；氧氟沙星；氧氟沙星；第11页，共42页，编辑于2022年，星期五提提 纲纲评价抗菌药物的要素；评价抗菌药物的要素；药物举例；药物举例；我们如何选择？我们如何选择？第12页，共42页，编辑于2
18、022年，星期五举例说明的目的举例说明的目的同类药物的差异；同类药物的差异；药物的新老交替；药物的新老交替；伪新药与垃圾药；伪新药与垃圾药；第13页，共42页，编辑于2022年，星期五例一：第三代头孢菌素例一：第三代头孢菌素第14页，共42页，编辑于2022年，星期五第三代头孢菌素：抗菌活性第三代头孢菌素：抗菌活性链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松+-头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶+第15页，共42页，编辑于2022年，星期五第三代头孢菌素：药动学第三
19、代头孢菌素：药动学 分布：头孢哌酮在分布：头孢哌酮在分布：头孢哌酮在分布：头孢哌酮在CNSCNS浓度低，不用于中枢感染（包括复浓度低，不用于中枢感染（包括复浓度低，不用于中枢感染（包括复浓度低，不用于中枢感染（包括复方）；方）；方）；方）；清除：尿排除率由高到低清除：尿排除率由高到低清除：尿排除率由高到低清除：尿排除率由高到低头孢他啶、头孢噻肟头孢他啶、头孢噻肟头孢他啶、头孢噻肟头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲、头孢曲、头孢曲、头孢曲松、头孢哌酮；松、头孢哌酮；松、头孢哌酮；松、头孢哌酮；前二者用于尿路感染佳，肾功能损害调整剂量；前二者用于尿路感染佳，肾功能损害调整剂量；前二者用于尿路感染佳，肾功能
20、损害调整剂量；前二者用于尿路感染佳，肾功能损害调整剂量；后二者用于腹腔胆道感染佳，胃肠道反应多；后二者用于腹腔胆道感染佳，胃肠道反应多；后二者用于腹腔胆道感染佳，胃肠道反应多；后二者用于腹腔胆道感染佳，胃肠道反应多；头孢曲松蛋白结合率头孢曲松蛋白结合率头孢曲松蛋白结合率头孢曲松蛋白结合率90%90%，半衰期，半衰期，半衰期，半衰期8.5h8.5h，可一天一次给药，可一天一次给药，可一天一次给药，可一天一次给药，但游离浓度不高；但游离浓度不高；但游离浓度不高；但游离浓度不高；第16页，共42页，编辑于2022年，星期五例二：例二：内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂第17页，共42页，编
21、辑于2022年，星期五内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂现有三种酶抑制剂差异不大，各种合剂间差异更多取决于配伍抗生素；现有三种酶抑制剂差异不大，各种合剂间差异更多取决于配伍抗生素；现有三种酶抑制剂差异不大，各种合剂间差异更多取决于配伍抗生素；现有三种酶抑制剂差异不大，各种合剂间差异更多取决于配伍抗生素；青霉素类合剂：青霉素类合剂：青霉素类合剂：青霉素类合剂：pp氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦（肠球菌）；舒巴坦（肠球菌）；舒巴坦（肠球菌）；舒巴坦（肠球菌）；pp阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（口服、静脉，肠球菌）克拉维酸（口服、静脉，肠球菌）克拉维酸（口服、静脉，肠球菌）
22、克拉维酸（口服、静脉，肠球菌）pp哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（抗铜绿，肠球菌）他唑巴坦（抗铜绿，肠球菌）他唑巴坦（抗铜绿，肠球菌）他唑巴坦（抗铜绿，肠球菌）pp替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸（抗铜绿）克拉维酸（抗铜绿）克拉维酸（抗铜绿）克拉维酸（抗铜绿）头孢菌素类合剂头孢菌素类合剂头孢菌素类合剂头孢菌素类合剂pp头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（抗铜绿、不动，舒巴坦（抗铜绿、不动，舒巴坦（抗铜绿、不动，舒巴坦（抗铜绿、不动，2:12:12:12:1配伍好）配伍好）配伍好）配伍好）国内因为畸形定价制度的引导，创制了大量此类国内因为畸形定价制度的引导，创制了大量
23、此类国内因为畸形定价制度的引导，创制了大量此类国内因为畸形定价制度的引导，创制了大量此类“新药新药新药新药”，缺少对，缺少对，缺少对，缺少对PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD和和和和临床的充分论证，部分价格昂贵；临床的充分论证，部分价格昂贵；临床的充分论证，部分价格昂贵；临床的充分论证，部分价格昂贵；第18页，共42页，编辑于2022年，星期五例三：氟喹诺酮类例三：氟喹诺酮类第19页，共42页，编辑于2022年，星期五氟喹诺酮类药物特点氟喹诺酮类药物特点优点：抗菌谱广、组织浓度高、一天一次给药、序贯给药；优点：抗菌谱广、组织浓度高、一天一次给药、序贯给药；优点：抗菌谱广、组织浓度高、一天
24、一次给药、序贯给药；优点：抗菌谱广、组织浓度高、一天一次给药、序贯给药；主流品种的抗菌活性比较；主流品种的抗菌活性比较；主流品种的抗菌活性比较；主流品种的抗菌活性比较；环丙沙星对革兰阴性菌活性最强；环丙沙星对革兰阴性菌活性最强；环丙沙星对革兰阴性菌活性最强；环丙沙星对革兰阴性菌活性最强；莫西沙星对革兰阳性菌、不典型病原体、厌氧菌活性最强；莫西沙星对革兰阳性菌、不典型病原体、厌氧菌活性最强；莫西沙星对革兰阳性菌、不典型病原体、厌氧菌活性最强；莫西沙星对革兰阳性菌、不典型病原体、厌氧菌活性最强；左氧氟沙星抗菌活性、药动学特性优，耐受性好；左氧氟沙星抗菌活性、药动学特性优，耐受性好；左氧氟沙星抗菌活
25、性、药动学特性优，耐受性好；左氧氟沙星抗菌活性、药动学特性优，耐受性好；第20页，共42页，编辑于2022年，星期五主要品种的药动学特点主要品种的药动学特点药物药物药物药物剂量剂量剂量剂量(mg(mg）CmaxCmax（mg/L)mg/L)生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度（%）半衰期半衰期半衰期半衰期（h)h)肾脏清除率肾脏清除率肾脏清除率肾脏清除率（%）诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星*4004001.581.5833-4533-453-43-425-3025-30环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星5005002.562.5649-7049-703.3-4.93.3-4.929-442
26、9-44左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙星星星星5005005.15.11001005.1-7.15.1-7.180-8680-86莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星4004003.13.1919112122020*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染第21页，共42页，编辑于2022年，星期五那些远去的身影那些远去的身影培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，曲伐沙培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，曲伐沙培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙
27、星，芦氟沙星，曲伐沙培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，星，司氟沙星，加替沙星，星，司氟沙星，加替沙星，星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；帕珠沙星，安妥沙星；帕珠沙星，安妥沙星；帕珠沙星，安妥沙星；因为缺少药效或药动学优势，或不良反应突出而被边缘化；因为缺少药效或药动学优势，或不良反应突出而被边缘化；因为缺少药效或药动学优势，或不良反应突出而被边缘化；因为缺少药效或药动学优势，或不良反应突出而被边缘化；国内存在大量这种质次价高的药物，甚至被称作新药、当成好药；国内存在大量这种质次价高的药物，甚至被称作新药、当成好药；国内存在大量这
28、种质次价高的药物，甚至被称作新药、当成好药；国内存在大量这种质次价高的药物，甚至被称作新药、当成好药；恶性循环（没有优点恶性循环（没有优点恶性循环（没有优点恶性循环（没有优点少应用少应用少应用少应用缺乏循证医学支持缺乏循证医学支持缺乏循证医学支持缺乏循证医学支持不被指南推荐不被指南推荐不被指南推荐不被指南推荐更少应更少应更少应更少应用用用用）第22页，共42页，编辑于2022年，星期五例四：氨基糖例四：氨基糖苷苷类类第23页，共42页，编辑于2022年，星期五氨基糖苷类氨基糖苷类适用于适用于适用于适用于G-bG-bG-bG-b所致重症感染的选用药物，常与青霉素类、头孢菌素类等所致重症感染的选用
29、药物，常与青霉素类、头孢菌素类等所致重症感染的选用药物，常与青霉素类、头孢菌素类等所致重症感染的选用药物，常与青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类合用；内酰胺类合用；内酰胺类合用；内酰胺类合用；不宜作为一线药物应用，尤在门诊呼吸道感染；不宜作为一线药物应用，尤在门诊呼吸道感染；不宜作为一线药物应用，尤在门诊呼吸道感染；不宜作为一线药物应用，尤在门诊呼吸道感染；主要品种特点：主要品种特点：主要品种特点：主要品种特点：pp链霉素（抗结核、肠球菌）；链霉素（抗结核、肠球菌）；链霉素（抗结核、肠球菌）；链霉素（抗结核、肠球菌）；pp庆大霉素（草绿色链球菌心内膜炎，铜绿）；庆大霉素（草绿色链球菌心内膜炎，铜绿
30、）；庆大霉素（草绿色链球菌心内膜炎，铜绿）；庆大霉素（草绿色链球菌心内膜炎，铜绿）；pp妥布霉素、阿米卡星妥布霉素、阿米卡星妥布霉素、阿米卡星妥布霉素、阿米卡星(对铜绿等革兰阴性菌活性强）；对铜绿等革兰阴性菌活性强）；对铜绿等革兰阴性菌活性强）；对铜绿等革兰阴性菌活性强）；pp异帕米星（对革兰阴性菌活性最强）；异帕米星（对革兰阴性菌活性最强）；异帕米星（对革兰阴性菌活性最强）；异帕米星（对革兰阴性菌活性最强）；pp奈替米星（对革兰阳性菌活性佳，不良反应较少）；奈替米星（对革兰阳性菌活性佳，不良反应较少）；奈替米星（对革兰阳性菌活性佳，不良反应较少）；奈替米星（对革兰阳性菌活性佳，不良反应较少）
31、；pp大观霉素（淋球菌）；大观霉素（淋球菌）；大观霉素（淋球菌）；大观霉素（淋球菌）；pp依替米星（依替米星（依替米星（依替米星（抗菌活性与庆大霉素相仿抗菌活性与庆大霉素相仿抗菌活性与庆大霉素相仿抗菌活性与庆大霉素相仿，价格昂贵）；，价格昂贵）；，价格昂贵）；，价格昂贵）；第24页，共42页，编辑于2022年，星期五例五：卫生经济学例五：卫生经济学第25页，共42页，编辑于2022年，星期五奇怪定价：一代头孢奇怪定价：一代头孢药物药物药物药物价格（元）价格（元）价格（元）价格（元）备注备注备注备注头孢唑林头孢唑林头孢唑林头孢唑林0.8/0.5g0.8/0.5g主流药物主流药物主流药物主流药物头
32、孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩48.0/0.5g48.0/0.5g肾毒性大，淘汰多年又复用肾毒性大，淘汰多年又复用肾毒性大，淘汰多年又复用肾毒性大，淘汰多年又复用头孢硫脒头孢硫脒头孢硫脒头孢硫脒43.9/0.5g43.9/0.5g无有价值优点无有价值优点无有价值优点无有价值优点第26页，共42页，编辑于2022年，星期五奇怪定价：二代头孢奇怪定价：二代头孢药物药物药物药物商品名商品名商品名商品名价格价格价格价格(元）元）元）元）日费用（元）日费用（元）日费用（元）日费用（元）半衰期半衰期半衰期半衰期凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能障碍障碍障碍障碍头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛新福欣新福欣新福
33、欣新福欣3.0/0.75g3.0/0.75g12121.3h1.3h无无无无西力欣西力欣西力欣西力欣32.5/0.7532.5/0.75130130头孢孟多头孢孟多头孢孟多头孢孟多力援力援力援力援119/1g119/1g4764760.7-1h0.7-1h有有有有孟得新孟得新孟得新孟得新76/0.5g76/0.5g608608头孢替安头孢替安头孢替安头孢替安海替舒海替舒海替舒海替舒30.2/0.5g30.2/0.5g241.6241.60.7-1.1h0.7-1.1h有有有有头孢替安、头孢孟多目前被大量使用，尤其是用于外科预防用药；头孢替安、头孢孟多目前被大量使用，尤其是用于外科预防用药；头孢
34、替安、头孢孟多目前被大量使用，尤其是用于外科预防用药；头孢替安、头孢孟多目前被大量使用，尤其是用于外科预防用药；第27页，共42页，编辑于2022年，星期五提提 纲纲评价抗菌药物的要素；评价抗菌药物的要素；药物举例；药物举例；我们如何选择？我们如何选择？第28页，共42页，编辑于2022年，星期五抗菌药物的选择抗菌药物的选择药物被医生选择取决于以下因素合力：药物被医生选择取决于以下因素合力：SFDASFDA批准药物上市（适应证）；批准药物上市（适应证）；批准药物上市（适应证）；批准药物上市（适应证）；物价局定价；物价局定价；物价局定价；物价局定价；卫生部、卫生局定基本药物目录；卫生部、卫生局定
35、基本药物目录；卫生部、卫生局定基本药物目录；卫生部、卫生局定基本药物目录；医保局定医保目录；医保局定医保目录；医保局定医保目录；医保局定医保目录；各地药品招标；各地药品招标；各地药品招标；各地药品招标；医院采购（药事委员会）；医院采购（药事委员会）；医院采购（药事委员会）；医院采购（药事委员会）；药厂推销活动；药厂推销活动；药厂推销活动；药厂推销活动；医生的医疗和价值取舍；医生的医疗和价值取舍；医生的医疗和价值取舍；医生的医疗和价值取舍；医院、医生是最后防线！医院、医生是最后防线！医院、医生是最后防线！医院、医生是最后防线！第29页，共42页，编辑于2022年，星期五选用原则选用原则确保抗菌药
36、物类别的多元化，分担抗菌药物选择确保抗菌药物类别的多元化，分担抗菌药物选择压力，延缓耐药；压力，延缓耐药；同类药物品种数适度：同类药物品种数适度：同类药物品种数适度：同类药物品种数适度：同类药物品种多对于延缓耐药并无意，且增加管理成本和无同类药物品种多对于延缓耐药并无意，且增加管理成本和无同类药物品种多对于延缓耐药并无意，且增加管理成本和无同类药物品种多对于延缓耐药并无意，且增加管理成本和无序竞争；序竞争；序竞争；序竞争；同类药物存在药理特性的差异（如前所述）；同类药物存在药理特性的差异（如前所述）；同类药物存在药理特性的差异（如前所述）；同类药物存在药理特性的差异（如前所述）；一定原则下（安
37、全、疗效、价格相仿）迁就医生处方习一定原则下（安全、疗效、价格相仿）迁就医生处方习一定原则下（安全、疗效、价格相仿）迁就医生处方习一定原则下（安全、疗效、价格相仿）迁就医生处方习惯；惯；惯；惯；第30页，共42页，编辑于2022年，星期五选用原则选用原则n n同类药物中确保同类药物中确保同类药物中确保同类药物中确保主流品种主流品种主流品种主流品种（常用、优效、安全、循证医常用、优效、安全、循证医常用、优效、安全、循证医常用、优效、安全、循证医学证据多、国际权威指南推荐）学证据多、国际权威指南推荐）学证据多、国际权威指南推荐）学证据多、国际权威指南推荐）；n n有品牌产品品种确保一品双规：有品牌
38、产品品种确保一品双规：有品牌产品品种确保一品双规：有品牌产品品种确保一品双规：满足不同需求；满足不同需求；满足不同需求；满足不同需求；仿制品推进价格下降；仿制品推进价格下降；仿制品推进价格下降；仿制品推进价格下降；品牌药对过敏患者等人群有独特意义；品牌药对过敏患者等人群有独特意义；品牌药对过敏患者等人群有独特意义；品牌药对过敏患者等人群有独特意义；有利对药物研发与学术传播；有利对药物研发与学术传播；有利对药物研发与学术传播；有利对药物研发与学术传播；n n卫生经济学（不合理定价进一步助长了滥用）；卫生经济学（不合理定价进一步助长了滥用）；卫生经济学（不合理定价进一步助长了滥用）；卫生经济学（不
39、合理定价进一步助长了滥用）；第31页，共42页，编辑于2022年，星期五卫生部严格限制抗菌药物品种卫生部严格限制抗菌药物品种n n目的：优化处方集结构、驱除劣药；目的：优化处方集结构、驱除劣药；n n有几项规定过于苛刻：有几项规定过于苛刻：品种三级医院限品种三级医院限品种三级医院限品种三级医院限50505050种，二级医院、专科医院种，二级医院、专科医院种，二级医院、专科医院种，二级医院、专科医院35353535种种种种乃至更少；乃至更少；乃至更少；乃至更少；碳青霉烯类不超过碳青霉烯类不超过碳青霉烯类不超过碳青霉烯类不超过3 3 3 3个品规；个品规；个品规；个品规；抗真菌药物不超过抗真菌药物
40、不超过抗真菌药物不超过抗真菌药物不超过5 5 5 5个品种；个品种；个品种；个品种；可能波及常用、主流药物，会影响临床需要；可能波及常用、主流药物，会影响临床需要；可能波及常用、主流药物，会影响临床需要；可能波及常用、主流药物，会影响临床需要；n n允许向卫生局申请增加品种；允许向卫生局申请增加品种；第32页，共42页，编辑于2022年，星期五品种管理的误区品种管理的误区 认为品种越少越好；认为品种越少越好；认为品种越少越好；认为品种越少越好；李鬼赶走李逵；李鬼赶走李逵；李鬼赶走李逵；李鬼赶走李逵；一些重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选处一些重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选处一些
41、重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选处一些重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选处方集：如青霉素方集：如青霉素方集：如青霉素方集：如青霉素G，苄星青霉素，苯唑西林或氯唑，苄星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西环素，呋喃妥因，西林，磷霉素，多西环素，呋喃妥因，SMZ-TMPSMZ-TMP，氟胞嘧啶，氟胞嘧啶，氟胞嘧啶，氟胞嘧啶;新药进入困难：达托霉素，替加环素新药进入困难：达托霉素，替加环素新药进入困难：达托霉素，替加环素新药进入困难：达托霉素，替加环素第33页，共42页，编辑于2022年，星期五品种选择品种选择n n青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类；主流：青霉素主流：青霉素主流：青
42、霉素主流：青霉素G G G G，哌拉西林，苯唑西林或氯唑西林，阿莫西林（口服），哌拉西林，苯唑西林或氯唑西林，阿莫西林（口服），哌拉西林，苯唑西林或氯唑西林，阿莫西林（口服），哌拉西林，苯唑西林或氯唑西林，阿莫西林（口服），氨苄西林，苄星青霉素，氨苄西林，苄星青霉素，氨苄西林，苄星青霉素，氨苄西林，苄星青霉素，；备选：阿洛西林，美洛西林；备选：阿洛西林，美洛西林；备选：阿洛西林，美洛西林；备选：阿洛西林，美洛西林；剔除：羧苄西林；剔除：羧苄西林；剔除：羧苄西林；剔除：羧苄西林；n n一代头孢；一代头孢；一代头孢；一代头孢；主流：头孢唑林（主流：头孢唑林（主流：头孢唑林（主流：头孢唑林（预防用药
43、最重要品种，医院必备预防用药最重要品种，医院必备预防用药最重要品种，医院必备预防用药最重要品种，医院必备），头孢拉定（注射），头孢拉定（注射），头孢拉定（注射），头孢拉定（注射/口服）；口服）；口服）；口服）；备选：头孢氨苄；备选：头孢氨苄；备选：头孢氨苄；备选：头孢氨苄；剔除：头孢噻吩、头孢硫脒；剔除：头孢噻吩、头孢硫脒；剔除：头孢噻吩、头孢硫脒；剔除：头孢噻吩、头孢硫脒；第34页，共42页，编辑于2022年，星期五品种选择品种选择n n二代头孢二代头孢二代头孢二代头孢；主流：头孢呋辛（注射主流：头孢呋辛（注射主流：头孢呋辛（注射主流：头孢呋辛（注射/口服，口服，口服，口服，预防用药重要品种
44、，且有品牌产品，应为医预防用药重要品种，且有品牌产品，应为医预防用药重要品种，且有品牌产品，应为医预防用药重要品种，且有品牌产品，应为医院必备院必备院必备院必备），头孢克洛（口服）；），头孢克洛（口服）；），头孢克洛（口服）；），头孢克洛（口服）；备选：头孢替安；备选：头孢替安；备选：头孢替安；备选：头孢替安；剔除：头孢孟多、头孢尼西；剔除：头孢孟多、头孢尼西；剔除：头孢孟多、头孢尼西；剔除：头孢孟多、头孢尼西；n n三代头孢；三代头孢；三代头孢；三代头孢；主流（静脉）：头孢曲松，头孢噻肟，头孢他啶，头孢哌酮；主流（静脉）：头孢曲松，头孢噻肟，头孢他啶，头孢哌酮；主流（静脉）：头孢曲松，头孢噻
45、肟，头孢他啶，头孢哌酮；主流（静脉）：头孢曲松，头孢噻肟，头孢他啶，头孢哌酮；主流（口服）：头孢克肟，主流（口服）：头孢克肟，主流（口服）：头孢克肟，主流（口服）：头孢克肟，orororor头孢泊肟，头孢泊肟，头孢泊肟，头孢泊肟，orororor头孢地尼；头孢地尼；头孢地尼；头孢地尼；剔除：头孢匹胺、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢地嗪；剔除：头孢匹胺、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢地嗪；剔除：头孢匹胺、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢地嗪；剔除：头孢匹胺、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢地嗪；n n四代头孢；四代头孢；四代头孢；四代头孢；主流：头孢比肟；主流：头孢比肟；主流：头孢比肟；主流：头孢比肟；剔除：其它；剔除：其
46、它；剔除：其它；剔除：其它；第35页，共42页，编辑于2022年，星期五品种选择品种选择n n酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂；主流：阿莫西林主流：阿莫西林主流：阿莫西林主流：阿莫西林-克拉维酸（注射克拉维酸（注射克拉维酸（注射克拉维酸（注射/口服），氨苄西林口服），氨苄西林口服），氨苄西林口服），氨苄西林-舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦，头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦；他唑巴坦；他唑巴坦；他唑巴坦；剔除：剔除：剔除：剔除：其它其它其它其它；n n头霉素类；头霉素类；头霉素类；头霉素类；主流：头孢西丁
47、，头孢美唑（更优）；主流：头孢西丁，头孢美唑（更优）；主流：头孢西丁，头孢美唑（更优）；主流：头孢西丁，头孢美唑（更优）；剔除：头孢替坦、头孢拉宗、头孢米诺；剔除：头孢替坦、头孢拉宗、头孢米诺；剔除：头孢替坦、头孢拉宗、头孢米诺；剔除：头孢替坦、头孢拉宗、头孢米诺；抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱=二代头孢二代头孢二代头孢二代头孢+厌氧菌，主要适用于腹腔、盆腔感染；目前被过度使用；专项整治方案厌氧菌，主要适用于腹腔、盆腔感染；目前被过度使用；专项整治方案厌氧菌，主要适用于腹腔、盆腔感染；目前被过度使用；专项整治方案厌氧菌，主要适用于腹腔、盆腔感染；目前被过度使用；专项整治方案限制品规数；限制品规数；限
48、制品规数；限制品规数；n n碳青霉烯类；碳青霉烯类；碳青霉烯类；碳青霉烯类；主流：亚胺培南（普外最爱），美罗培南（神外）；主流：亚胺培南（普外最爱），美罗培南（神外）；主流：亚胺培南（普外最爱），美罗培南（神外）；主流：亚胺培南（普外最爱），美罗培南（神外）；备选：帕尼培南备选：帕尼培南备选：帕尼培南备选：帕尼培南-倍他米隆，厄他培南；倍他米隆，厄他培南；倍他米隆，厄他培南；倍他米隆，厄他培南；第36页，共42页，编辑于2022年，星期五品种选择品种选择n n单环类单环类单环类单环类；品种：氨曲南；品种：氨曲南；品种：氨曲南；品种：氨曲南；有价值；有价值；有价值；有价值；n n氧头孢烯类；氧头
49、孢烯类；氧头孢烯类；氧头孢烯类；品种：氟氧头孢，拉氧头孢品种：氟氧头孢，拉氧头孢品种：氟氧头孢，拉氧头孢品种：氟氧头孢，拉氧头孢可以不选，或选氟氧头孢；可以不选，或选氟氧头孢；可以不选，或选氟氧头孢；可以不选，或选氟氧头孢；n n青霉烯类；青霉烯类；青霉烯类；青霉烯类；品种：法罗培南；品种：法罗培南；品种：法罗培南；品种：法罗培南；有一定价值；有一定价值；有一定价值；有一定价值；第37页，共42页，编辑于2022年，星期五品种选择品种选择n n氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类；主流：庆大霉素，阿米卡星或妥布霉素；主流：庆大霉素，阿米卡星或妥布霉素；主流：庆大霉素，阿米卡星或妥布霉素；主
50、流：庆大霉素，阿米卡星或妥布霉素；备选：异帕米星，奈替米星；备选：异帕米星，奈替米星；备选：异帕米星，奈替米星；备选：异帕米星，奈替米星；剔除：依替米星；剔除：依替米星；剔除：依替米星；剔除：依替米星；n n氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；主流：环丙沙星（注射、口服），左氧氟沙星（注射、口服），主流：环丙沙星（注射、口服），左氧氟沙星（注射、口服），主流：环丙沙星（注射、口服），左氧氟沙星（注射、口服），主流：环丙沙星（注射、口服），左氧氟沙星（注射、口服），莫西莫西莫西莫西沙星（注射、口服），诺氟沙星（口服，用量少可剔除）沙星（注射、口服），诺氟沙星（口服，用量少可剔除）沙星