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1、关于高血压的预防诊断和治疗第一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月高血压的防治、诊断和治疗高血压的定义高血压的流行病学原发性高血压的发病机制高血压的诊断和初始评价高血压的管理生活方式改变抗高血压药物顽固性高血压第二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月高血压的概念和定义高血压(Hypertension)的定义：收缩压140 mm Hg或舒张压 90 mm Hg或正在服用抗高血压药物。高血压定义的数值是人为的，当血压达到增加心脑血管病危险的水平时，即认为是高血压，当治疗后危险下降。高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压原因不明，占90-95%；继发性高血压是某种疾病引起的，
2、占5-10%。血压是血管内血液对血管壁的垂直压力。从115/75 mmHg开始，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10 mmHg，冠心病和中风的死亡率加倍。高血压是中风、心肌梗死、周围血管疾病和慢性肾病的主要危险因素。高血压仍然是全球早发心脑血管病的主要危险因素。心脑血管病是全球死亡的首要原因，高血压在最常见的危险因素中占了40.6%。在52个国家心肌梗死的所有能改变的危险因素中，高血压仅次于吸烟。第三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月收缩压从115mmHg起，随血压升高冠心病(左图)和中风(右图)的死亡率上升。Lancet 360:1903,2002第四张，PPT共六十七页，创作
3、于2022年6月高血压的定义Definition of Hypertension血压分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压120和80正常血压120-129和80-84高血压前期130-139和85-891期高血压140-159和/或90-992期高血压160-179和/或100-1093期高血压180和/或110单纯收缩性高血压140和902013 ESH/ESC Guidelines for the management ofarterial hypertension第五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月高血压的定义Definition of Hypertension血压
4、分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压115和75正常血压120和80高血压前期120-139和80-891期高血压140-159和/或90-992期高血压160和/或100单纯收缩性高血压(老年人)140和90单纯舒张性高血压(中年人）140和90高血压危重症180和120注：底色部分是JNC7的高血压分类；高血压危重症又分为伴进行性靶器官功能受损的高血压急危症(Hypertensive emergencies)和进行性无靶器官功能异常的高血压急症(Hypertensive urgencies)第六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月高血压的流行病学2012 年我国18 岁及
5、以上居民高血压患病率为25.2%，男性高于女性，城市高于农村，估计目前我国成人高血压患者约为2.6亿。2014年北京市18-79岁常住居民高血压的患病率是34.9%，比2011年(33.8%)增加3.3%。欧洲普通人群中高血压的患病率在3045%之间，随年龄增高而快速上升。美国普通人群中高血压患病率大约为2932%。据估计，我国18岁以上成人高血压患病率为25.2%按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2.68亿高血压患者。全球有超过10亿高血压病人。是危害人们健康的主要可防治疾病。年龄和高血压：收缩压随着年龄进行性升高，如果一个人活的足够长，他患高血压的机率在90%以上。但在有些
6、贫穷国家和地区，他们摄入的盐和热量较低，血压并不随年龄的增长而升高。性别差别：由于女性雌激素的保护作用，在50岁前女性的高血压患病率比男性低。在闭经后，女性的高血压患病率高于男性。第七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月美国成人美国成人(20岁以上岁以上)高血压知晓、治疗和控制率的变化趋高血压知晓、治疗和控制率的变化趋势势19762012美国健康和营养检查调查(NHNES)(%)1976-19801988-19911991-19942000-20042005-20062011-2012知晓率知晓率517368707982.7治疗率治疗率315
7、554596175.6控制率控制率102927344551.8年龄在1874、收缩压 140 mm Hg、舒张压 90 mm Hg或服用抗高血压药物的成人百分比。Lloyd-Jones D,Adams R,Carnethon M,et al.Heart disease and stroke statistics-2009 update:A report from the American Heart Association statistics committee and stroke statistics subcommittee.Circulation 2009;119:e21-e181
8、第九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月2012年中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率199126.6%12.2%2.9%200230.2%24.7%6.1%201246.5%41.1%13.8%第十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月高血压的流行病学随着血压的升高，冠心病和中风的死亡进行性增加。从115/75 mmHg开始，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10 mmHg，冠心病和中风的死亡率加倍。轻中度的高血压如果不治疗，8-10年后30%的人出现动脉硬化，50%的人出现器官损伤。血压高于120/80 mmHg，低于140/90mmHg被称为高血压前期(Prehyperte
9、nsion)，也增加中风的发病率。和理想血压(140/90 mmHg血压差异很大，两上臂血压不同血压差异很大，两上臂血压不同眼底检查眼底检查眼底小动脉狭窄眼底小动脉狭窄严重的小动脉改变，视乳头水肿严重的小动脉改变，视乳头水肿心脏心脏发现左室肥厚发现左室肥厚严重的左室肥厚和心衰严重的左室肥厚和心衰脉搏脉搏周围血管杂音或脉搏减弱周围血管杂音或脉搏减弱腹部血管杂音腹部血管杂音体型体型肥胖，腰围增加肥胖，腰围增加病态肥胖，虚弱病态肥胖，虚弱辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查电解质，肾功能，尿液分析，电解质，肾功能，尿液分析，钙和血脂均正常钙和血脂均正常高血钠，低血钾，代谢性碱中毒，高血钠，低血钾，代
10、谢性碱中毒，BUN和肌酐升高，高血钙和肌酐升高，高血钙心电图心电图正常或左室肥厚，心律失常正常或左室肥厚，心律失常左室肥厚，心律失常左室肥厚，心律失常胸部平片胸部平片正常或轻度心脏扩大正常或轻度心脏扩大严重左室肥厚，肋骨切迹严重左室肥厚，肋骨切迹第三十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月高血压的分类分类分类亚型亚型举例举例根据肾素水平根据肾素水平高肾素高肾素低肾素低肾素肾素瘤，肾动脉狭窄肾素瘤，肾动脉狭窄Liddle综合征，盐敏感高血压综合征，盐敏感高血压根据病理生理学根据病理生理学周围血管阻力增加周围血管阻力增加心输出量增加心输出量增加嗜铬细胞瘤，高钙血症嗜铬细胞瘤，高钙血症慢性肾脏
11、疾病，甲状腺功能亢进慢性肾脏疾病，甲状腺功能亢进原发性和原发性和继发性继发性原发性原发性继发性继发性原发性高血压原发性高血压急慢性肾脏疾病，肾血管疾病，盐皮急慢性肾脏疾病，肾血管疾病，盐皮质激素介导的甲状旁腺功能亢进症，质激素介导的甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进/甲状腺功能减退，脊甲状腺功能减退，脊髓损伤，梗阻性睡眠呼吸暂停髓损伤，梗阻性睡眠呼吸暂停根据动态监测根据动态监测隐匿性高血压，白大褂高血压，隐匿性高血压，白大褂高血压，杓状和非杓状杓状和非杓状妊娠相关高血压妊娠相关高血压慢性高血压，前兆子痫，慢性高血慢性高血压，前兆子痫，慢性高血压基础上前兆子痫，妊娠高血压压基础上前
12、兆子痫，妊娠高血压根据严重程度根据严重程度稳定性高血压，高血压急症，恶性稳定性高血压，高血压急症，恶性高血压，顽固性高血压高血压，顽固性高血压第三十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月高血压可明确的病因Identifiable Causes of Hypertension睡眠呼吸暂停Sleepapnea药物性或药物相关原因Drug-inducedorrelatedcauses慢性肾脏病Chronickidneydisease原发性醛固酮增多症Primaryaldosteronism肾血管疾病Renovasculardisease长期类固醇治疗和库兴氏综合征Chronicsteroidt
13、herapyandCushingssyndrome嗜铬细胞瘤Pheochromocytoma主动脉缩窄Coarctationoftheaorta甲状腺或甲状旁腺疾病Thyroidorparathyroiddisease第三十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月继发性高血压的病因分类分类举例举例临床线索临床线索肾脏疾病肾脏疾病肾小球疾病，如膜增生性肾炎，局灶性肾小球疾病，如膜增生性肾炎，局灶性肾小球硬化，链球菌感染后肾炎肾小球硬化，链球菌感染后肾炎尿液分析异常，如尿蛋白尿液分析异常，如尿蛋白肌酐升高肌酐升高肾血管肾血管-间质性疾病，如多囊肾，进行间质性疾病，如多囊肾，进行间质性肾炎间质性
14、肾炎肾脏影像学异常，如多囊肾，马蹄肾肾脏影像学异常，如多囊肾，马蹄肾微血管疾病，如血栓性血小板减少性紫微血管疾病，如血栓性血小板减少性紫癜，结节性多动脉炎，肌皮炎癜，结节性多动脉炎，肌皮炎肾血管疾病肾血管疾病纤维肌性增生，肾血管粥样动脉硬化纤维肌性增生，肾血管粥样动脉硬化年轻人年轻人(140 mmol/L，代谢性碱中毒，低镁血症伴尿镁消耗代谢性碱中毒，低镁血症伴尿镁消耗库兴氏综合征，库兴氏综合征，摄入甘草摄入甘草先天性肾上腺增生先天性肾上腺增生(11或或17羟化酶缺乏羟化酶缺乏)紫纹，典型的化妆特点紫纹，典型的化妆特点无典型的危险因素；无典型的危险因素；性别不明，性早熟性别不明，性早熟(男性男
15、性)或性晚熟或性晚熟(女性女性)明显盐皮质激素过剩明显盐皮质激素过剩糖皮质激素可治疗高血压糖皮质激素可治疗高血压(I型家族性醛固酮增多症型家族性醛固酮增多症)II型家族性醛固酮增多症型家族性醛固酮增多症家族史家族史家族史家族史家族史家族史第三十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月继发性高血压的病因分类分类举例举例临床线索临床线索神经内分泌和神经神经内分泌和神经性疾病性疾病嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤副经节瘤副经节瘤多发神经纤维瘤多发神经纤维瘤颅内压升高颅内压升高四肢麻痹四肢麻痹血压波动非常大血压波动非常大阵发性潮热，出汗阵发性潮热，出汗家族史，特征性查体表现家族史，特征性查体表现急性神经疾病急
16、性神经疾病四肢瘫痪四肢瘫痪/轻瘫轻瘫内分泌疾病内分泌疾病肾上腺疾病肾上腺疾病甲状腺功能减退甲状腺功能减退/亢进亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进肢端肥大症肢端肥大症肾素瘤肾素瘤怕热怕热/怕冷，腹泻怕冷，腹泻/便秘便秘体重增加体重增加/减轻减轻肾结石，骨痛肾结石，骨痛高肾素和醛固酮高肾素和醛固酮先天性病因先天性病因钠平衡失调性疾病，如钠平衡失调性疾病，如Liddle综合征，综合征，Gordon综合征综合征肾上腺激素的疾病肾上腺激素的疾病(见上见上)先天性肾脏疾病，如先天性肾脏疾病，如Alport综合征，多综合征，多囊肾囊肾年轻人年轻人严重脱水严重脱水其它病因其它病因肥胖肥胖睡眠呼吸暂停睡眠呼吸
17、暂停主动脉缩窄主动脉缩窄体格检查体格检查打鼾过度，白天疲乏打鼾过度，白天疲乏两臂血压不同两臂血压不同第三十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月诊断继发性高血压的方法第一步：初始评价，完整的病史和体格检查，肾功能，血糖，钙磷，尿液分析，心电图和胸部平片。第一步：初始评价，完整的病史和体格检查，肾功能，血糖，钙磷，尿液分析，心电图和胸部平片。第二步：根据初始评价结果做出分析第二步：根据初始评价结果做出分析评价结果评价结果诊断考虑诊断考虑下一步评价下一步评价完全正常完全正常原发性高血压原发性高血压不进一步评价。开始治疗，不进一步评价。开始治疗，如方式顽固性高血压，重新如方式顽固性高血压，重新
18、评价。评价。尿液分析异常，尿液分析异常，BUN和肌酐升高，肾脏病的家族和肌酐升高，肾脏病的家族史史肾脏疾病肾脏疾病24小时尿蛋白和肌酐清除率，小时尿蛋白和肌酐清除率，肾脏超声，其它检查如抗核肾脏超声，其它检查如抗核抗体和抗体和C3血管杂音，尤其是腹部血管杂音，尤其是腹部小于小于40岁突然发生岁突然发生血管疾病的症状如血管疾病的症状如TIA,脑血管意外脑血管意外,跛行，冠心病跛行，冠心病一过性肺水肿一过性肺水肿肾血管狭窄肾血管狭窄肌纤维发育不良肌纤维发育不良动脉粥样硬化性肾小动脉粥样硬化性肾小管病变管病变中低怀疑指数：肾动脉超声，中低怀疑指数：肾动脉超声，CT血管造影；血管造影；高怀疑指数：肾血
19、管造影高怀疑指数：肾血管造影不明原因的低血钾，血清钠不明原因的低血钾，血清钠 140 meq/L，代谢性，代谢性碱中毒碱中毒盐皮质激素过剩盐皮质激素过剩上午醛固酮和肾素上午醛固酮和肾素第三十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月诊断继发性高血压的方法血压大幅波动，不定时高血压，心动过速，血压大幅波动，不定时高血压，心动过速，出汗，行为诱发高血压伴发症状，如高血出汗，行为诱发高血压伴发症状，如高血压伴尿频压伴尿频嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤变肾上腺素变肾上腺素皮肤变化，怕热皮肤变化，怕热/怕冷，体重增加怕冷，体重增加/降低，降低，心动过速心动过速/过缓过缓甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进/甲状腺功能甲
20、状腺功能减退减退甲状腺功能检查甲状腺功能检查骨痛，肾结石，高钙血症骨痛，肾结石，高钙血症甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进甲状旁腺素甲状旁腺素高血压家族史高血压家族史脑出血家族史脑出血家族史低血钾低血钾/高血钾家族史高血钾家族史家族性肾疾病如多囊肾家族性肾疾病如多囊肾Liddle综合征综合征Gordon综合征，先天性类固醇综合征，先天性类固醇激素代谢异常激素代谢异常肾脏超声肾脏超声考虑基因检测，尿类固醇代考虑基因检测，尿类固醇代谢谢左右上臂血压不等，在左臂和左腿脉搏延左右上臂血压不等，在左臂和左腿脉搏延迟或明显减弱迟或明显减弱主动脉缩窄主动脉缩窄CT扫描主动脉扫描主动脉白天困倦，肥胖，空腹血糖轻
21、度升高白天困倦，肥胖，空腹血糖轻度升高梗阻性睡眠呼吸暂停综合征梗阻性睡眠呼吸暂停综合征呼吸睡眠监测，糖化血红蛋呼吸睡眠监测，糖化血红蛋白，血脂白，血脂应用违禁药品应用违禁药品应用草药补品应用草药补品应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂大量应用非处方药物大量应用非处方药物药物性高血压药物性高血压药物性肾损害药物性肾损害全面回顾所有口服药物全面回顾所有口服药物如可能停用引起高血压的药如可能停用引起高血压的药物物第三十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月心脑血管病的危险因素CVD Risk Factors高血压Hypertension*吸烟Cigarettesmoking肥胖Obesity*(BMI
22、30kg/m2)不活动Physicalinactivity血脂异常Dyslipidemia*糖尿病Diabetesmellitus*微量白蛋白尿或eGFR60ml/min年龄Age(男性大于55岁,女性大于65岁)早发心脑血管病的家族史（男性小于55岁，女性小于65岁）*Componentsofthemetabolicsyndrome.第三十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月ADA推荐的血压测量方法1.病人测量血压应坐在一爱背椅子上，量血压前30分钟不能吸烟和喝咖啡。裸露上臂支撑处于大约心脏水平。双足应平放在地面（避免叉腿）。量血压的环境应相对安静和隐私。在特殊情况下（如怀疑体位性低
23、血压或脱水）除了坐位血压外，还应测量站位和卧位血压。咖啡和吸烟后开始测量。2.病人静坐5分钟后才能开始测量血压。3.应使用大小合适的袖带(儿童、小号、常规、大号或超大号)。可充气的橡胶气囊的高度至少应为上臂的80%，宽度应至少是上臂周长的40%。4.应用摸脉的方法估计收缩压将袖带至于肘窝以上2-3厘米的上臂，和压力计连接(水银或非液体压力计)。关闭充气阀开始充气到70 mm Hg。用对侧的食指和中指触诊桡动脉脉搏。以10 mm Hg为阶梯充气直到再也摸不到桡动脉搏动。记住桡动脉搏动消失的压力，这就是估计的收缩压。打开充气阀，释放气囊的压力。第三十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月AD
24、A推荐的血压测量方法(续)5.将听诊器的听钟(而不是膜式)至于肘窝摸到桡动脉搏动的位置。关闭充气阀开始给气囊充气，直到刚才触摸到的收缩压位置以上30 mm Hg。轻轻开发充气阀以2-3mm/秒的速度释放压力。6.医务人员用听诊器听柯氏音(Korotkoff sounds)。柯氏音的第一相是开始出现清晰的轻拍声。记住首先能听到这些声音的压力。这就是收缩压。随着压力的下降，要注意所有声音消失的压力，正好在最后一声。这就是舒张压。7.测量应达到最接近的2 mm Hg。8.至少在1分钟后进行第二次血压测量。如果两次测量的数值差别大约5 mm Hg，应再测量一次。9.病人和测量血压者在测量期间都不应讲话
25、。10.当首次接诊一个病人时，应测量双臂的血压。如果双臂的血压存在差别，应用血压值较高的上臂测量血压。第四十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第四十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月诊室内和诊室外血压水平高血压的定义分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压140和/或90动态血压白天(或清醒)135和/或85夜间(或睡眠)120和/或7024小时130和/或80家庭血压135和/或85注意：诊断高血压的血压时，在医院的诊室病房、动态血压监测和在家中测量的血压水平是不同的。第四十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月靶器官损伤Target Organ Damage
26、 心脏Heart左室肥厚心绞痛或既往心肌梗塞病史既往冠脉血管成形术心力衰竭脑Brain中风或一过性脑缺血发作慢性肾脏病周围动脉疾病视网膜病变第四十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月心血管危险因素主要危险因素主要危险因素高血压高血压吸烟吸烟肥胖肥胖(BMI 30)体力活动少体力活动少血脂异常血脂异常糖尿病糖尿病微量白蛋白尿或微量白蛋白尿或eGFR 岁岁,女性女性 65 岁岁)早发心血管疾病的家族史早发心血管疾病的家族史(男性男性 55岁或女性岁或女性0.9 mm)或有斑块颈动脉股动脉 PWV 10 m/s踝臂指数4.9 mmol/L(190 mg/dL),和/或LDL胆固醇3.0 mm
27、ol/L(115 mg/dL),和/或HDL胆固醇:男性 1.0 mmol/L(40 mg/dL),女性 1.7 mmol/L(150 mg/dL)空腹血糖5.66.9 mmol/L(102125 mg/dL)糖耐量异常肥胖 BMI 30 kg/m2(身高2)腹型肥胖(腰围:男性 102 cm;女性88 cm)(白人)早发心脑血管病家族史(男性55 岁;女性7%(53 mmol/mol),和/或餐后血糖11.0 mmol/L(198 mg/dL)已确诊的心脑血管和肾脏病脑血管疾病：缺血性中风；脑出血；一过性脑缺血冠心病：心肌梗死；心绞痛；应用PCI或CABG做心肌血管再通心力衰竭包括射血分数保
28、存的心衰有症状的下肢周围动脉疾病eGFR 300 mg/24 小时).晚期视网膜病变:出血，渗出和视乳头水肿无症状器官损伤脉压(老年人)60 mmHg心电图示左室肥厚(SokolowLyon指数3.5 mV;RaVL 1.1 mV;Cornell乘积244 mV*ms),或心脏超声示左室肥厚 左室重量指数:男性 115 g/m2;女性 95 g/m2(BSA)a注释：BSA:体表面积；IMT:内中膜厚度；PWV:脉搏波速；eGFR:估计肾小球滤过率；SokolowLyon指数(SV1+RV5)第四十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月实验室检查Laboratory Tests常规检查R
29、outineTests心电图Electrocardiogram尿液分析Urinalysis血糖和红细胞压积Bloodglucose,andhematocrit血清钾，肌酐或相应eGFR，血清钙血脂4项(空腹9-12小时)，包括高密度和低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯可选检查Optionaltests检测尿白蛋白排泄或白蛋白/肌酐比值如果血压得不到控制可做更多的检查查找病因第四十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月高血压患者的实验室检查常规检查家中血压监测或24小时动态血压监测超声心动图在有心律失常的病人做24小时心律监测颈动脉超声周围动脉超声和腹部超声脉搏波速度测定臂-踝指数眼底镜检查血红
30、蛋白和/或红细胞压积空腹血糖血脂四项血清钾钠血清尿酸血清肌酐(估计GFR)尿液分析：镜检，尿蛋白试验和微量白蛋白尿检测12导联心电图根据病史，查体和常规检查的结果做进一步检查深入检查血红蛋白A1c(如果空腹血糖5.6 mmol/L(102 mg/dL)或曾诊断糖尿病尿蛋白定量(如尿常规有蛋白尿)和尿钾，尿钠及其比值在顽固性高血压和有并发症的高血压病人，进一步查找脑、心脏、肾脏和血管的损伤当病史，查体和以上检查提示有继发性高血压时，进一步检查。第四十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月JNC8JNC8高血压的治疗流程高血压的治疗流程第四十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第四十
31、九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第五十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月高血压治疗的流程图Algorithm for Treatment of Hypertension血压不达标血压不达标(140/90 mmHg)(糖尿病和慢性肾脏病的患者糖尿病和慢性肾脏病的患者160 or DBP 100 mmHg)大多数病人两种药物联合治疗(通常是噻嗪类利尿剂联合ACEI,or ARB,or BB,or CCB)1期高血压期高血压(SBP140159或DBP9099 mmHg)大多数病人采用噻嗪类利尿剂也可考虑应用ACEI,ARB,BB,CCB,或联合用药无强制适应症无强制适应症血压无
32、达标血压无达标调整剂量或加用其它药物直到血压达到理想控制考虑高血压专科医生会诊第五十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月根据血压，总体心血管危险和器官损伤决定治疗方案其他危险因素无症状器官损伤或疾病正常高值SBP130139或 DBP 85891级高血压SBP140159或 DBP 90992级高血压SBP160179或 DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其他危险因素无血压干预生活方式改变数月，然后加用降压药达到140/90生活方式改变数周，然后加用降压药达到140/90改变生活习惯立即应用降压药达到140/901-2个危险因素改变生活方式生活方式改变数周，然后加
33、用降压药达到140/90生活方式改变数周，然后加用降压药达到140/90改变生活习惯立即应用降压药达到140/903个危险因子改变生活方式生活方式改变数周，然后加用降压药达到140/90生活方式改变用降压药达到140/90改变生活习惯立即应用降压药达到140/90器官损伤,慢性肾病3期或糖尿病改变生活方式生活方式改变用降压药达到140/90生活方式改变用降压药达到140/90改变生活习惯立即应用降压药达到140/90有症状的CVD,CKD4期或有OD/RFs糖尿病改变生活方式生活方式改变用降压药达到140/90生活方式改变用降压药达到140/90改变生活习惯立即应用降压药达到140/90第五十
34、二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月改变生活方式Lifestyle Modification改变的生活方式改变的生活方式大约降低收缩压的范围大约降低收缩压的范围减体重520mmHg/降体重10kg采取DASH饮食计划814mmHg减少饮食中钠含量28mmHg体力活动49mmHg适量饮酒24mmHg第五十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月地中海饮食和DASH饮食Mediterranean diet and DASH diet地中海饮食是地中海周围国家的饮食方式。此饮食含更多的水果(尤其是新鲜水果)、蔬菜(强调根类和绿色蔬菜)、全谷类食品(谷类、面包、大米或面制品)和多脂鱼(富含
35、伽玛-3脂肪酸)；低红肉(和强调瘦肉)；低脂肪或无脂肪乳制品代替高脂肪乳制品；用植物油(橄榄或油菜)、坚果(核桃、杏仁或榛子)或混有菜籽油或亚麻油人造黄油替代黄油和其它脂肪。地中海饮食倾向于总脂肪适量(占总热量的32-35%)，相对低饱和脂肪(总热量的9-10%)，高食物纤维(27-37克/日)和高多不饱和脂肪酸(尤其是伽玛-3脂肪酸)。DASH饮食的特点是多蔬菜、水果，低脂乳制品、全谷食品、家禽、鱼类和坚果；低甜食、含糖饮料和红肉；低饱和脂肪酸、总脂肪和胆固醇；多摄入钾、镁和钙以及蛋白质和纤维。第五十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择推荐表
36、指南人群血压目标(mmHg)起始药物选择JNC8 201460岁普通人150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB黑人：噻嗪类利尿剂或CCB60岁普通人140/90糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBESH/ESC 2013普通非老年人140/90受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB80岁普通老年人150/9080岁普通人150/90糖尿病140/85ACEI或ARBCKD（无尿蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有尿蛋白尿）130/90CHEP 201380岁普通人140/90噻嗪类利尿剂、受体
37、阻滞剂（60岁）、ACEI（非黑人）或ARB80岁普通人150/90糖尿病130/80伴其它CVD风险者：ACEI或ARB；无其它CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARB第五十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择推荐表指南人群血压目标(mmHg)起始药物选择ADA 2013糖尿病140/80ACEI或ARBKDIGO 2012CKD（无尿蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有尿蛋白尿）130/80NICE 201180岁普通人140/9055岁：ACEI或ARB
38、；55岁或黑人：CCB80岁普通人150/90ISHIB 2010黑人，低危人135/85利尿剂或CCB靶器官损伤或CVD风险130/80注释：JNC:美国高血压防治联合委员会；ESH/ESC:欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会；CHEP：加拿大高血压教育计划；ADA:美国糖尿病协会；KDIGO:肾脏病全球预后改善协会；NICE:英国健康和临床改善机构；ISHIB:国际黑人高血压协会ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；CCB：钙通道阻滞剂；CVD:心脑血管病；CKD:慢性肾脏疾病第五十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月一线抗高血压药物的种类大多数最近的高血压临
39、床指南推荐首先应用一种或多种一线降压药，有三类：(1)钙通道阻滞剂(Calcium channel blockers,CCBs);(2)肾素-血管紧张素系统抑制剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs);(3)噻嗪类利尿剂许多临床试验和荟萃分析表明，这些药物能降低心脑血管病的危险，当联合用药时有相加和协同作用。尽管倍他阻滞剂在心绞痛和心衰病人为一线药物，因为其对中风的保护作用较差，并且增加糖尿病的危险，所以是否将其列为无并发症高血压治疗的一线药物还有争议。人们对噻嗪类利尿剂作为一线降压药物也有争议，因为其对糖代谢也有负面作用。第五十七张，PPT共六十七页，创作于
40、2022年6月抗高血压联合用药的选择第五十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月口服抗高血压药物1药物名称药物名称剂量范围剂量范围 总总mg/日日(次次/日日)药物名称药物名称剂量范围剂量范围 总总mg/日日(次次/日日)利尿剂利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂倍他阻滞剂倍他阻滞剂标准标准阻滞剂阻滞剂氯噻酮Chlorthalidone6.25-50(1)醋丁洛尔Acebutolol200-800(2)双氢氯噻嗪HCTZ6.25-50(1)阿替洛尔Atenolol25-100(1)吲达帕按Indapamide1.25-5(1)倍他洛尔Betaxolol5-20(1)美托拉宗Metolazone
41、2.5-5(1)比索洛尔Bisoprolol2.5-20(1)髓袢利尿剂髓袢利尿剂卡替洛尔Carteolol2.5-10(1)呋塞米Furosemide20-160(2)美托洛尔Metoprolol50-450(2)托拉塞米Torsemide2.5-0(1-2)美托洛尔缓释片Metoprolol XL50-200(1-2)丁尿胺Bumetanide0.5-2(2)纳多洛尔Nadolol20-320(1)利尿酸Ethacrynic acid25-100(2)喷布洛尔Penbutolol10-80(1)保钾利尿剂保钾利尿剂吲哚洛尔Pindolol10-60(2)阿米洛利Amiloride5-20(
42、1)普萘洛尔Propranolol40-180(2)氨苯蝶啶Triamterene25-100(1)普萘洛尔 LAPropranolol LA60-180(1-2)螺内酯Spironolactone12.5-400(1-2)噻吗洛尔Timolol20-60(2)依普拉酮25-100(1-2)第五十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月口服抗高血压药物2药物名称剂量范围 总mg/日(次/日)药物名称剂量范围 总mg/日(次/日)扩血管扩血管阻滞剂阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂卡维地洛6.25-50(2)本那普利Benazepril10-80(1-2)卡维地洛 CR10-
43、40(1)卡托普利Captopril25-150(2)奈比洛尔5-40(1)依那普利Enalapril2.5-40(2)拉贝洛尔200-2400(2)福辛普利Fosinopril10-80(1-2)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂二氢吡啶类二氢吡啶类赖诺普利Lisinopril5-80(1-2)莫昔普利Moexipril7.5-30(1)氨氯地平2.5-10(1)培哚普利Perindopril4-16(1)非洛地平2.5-20(1-2)喹那普利Quinapril5-80(1-2)伊拉地平 CR2.5-20(2)雷米普利Ramipril2.5-20(1)尼卡地平 SR30-120(2)群多普利Trand
44、olapril1-8(1)硝苯地平 XL30-120(1)血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂尼索地平10-40(1-2)坎地沙坦Candesartan8-32(1)非双氢吡啶类依普沙坦Eprosartan400-800(1-2)地尔硫卓 CD120-540(1)厄贝沙坦Irbesartan150-300(1)维拉帕米 HS120-480(1)氯沙坦Losartan25-100(2)第六十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月口服抗高血压药物3药物名称剂量范围 总mg/日(次/日)药物名称剂量范围 总mg/日(次/日)奥美沙坦Olmesartan5-40(1)直接血管扩张剂直接血管扩张
45、剂替米沙坦Telmisartan20-80(1)肼苯哒嗪Hydralazine10-200(2)缬沙坦Valsartan80-320(1-2)米诺地尔Minoxidil2.5-100(1)直接肾素抑制剂复合制剂药物复合制剂药物阿利吉仑Aliskiren75-300(1)福辛普利Fosinopril10-80(1-2)阻滞剂阻滞剂赖诺普利Lisinopril5-80(1-2)多沙唑嗪Doxazosin1-16(1)莫昔普利Moexipril7.5-30(1)哌唑嗪Prazosin1-40(2-3)培哚普利Perindopril4-16(1)特拉唑嗪Terazosin1-20(1)喹那普利Quin
46、april5-80(1-2)酚苄明Phenoxybenzamine20-120(2)治疗嗜铬细胞瘤雷米普利Ramipril2.5-20(1)中枢性抗交感神经药物中枢性抗交感神经药物群多普利Trandolapril1-8(1)氯压定Clonidine0.2-1.2(2-3)血管紧张素受体阻滞剂胍那苄Guanabenz2-32(2)坎地沙坦Candesartan8-32(1)胍法辛Guanfacine1-3(1)(qhs)依普沙坦Eprosartan400-800(1-2)甲基多巴Methyldopa250-1000(2)厄贝沙坦Irbesartan150-300(1)利血平Reserpine0.
47、05-0.25(1)氯沙坦Losartan25-100(2)第六十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月常用传统抗高血压固定复方制剂常用传统抗高血压固定复方制剂通用名通用名(商品名商品名)主要降压成分主要降压成分(剂量剂量 mg)用药方法及剂量用药方法及剂量其它辅助成分其它辅助成分复方利血平(复方降压片)氢氯噻嗪(3.1),利血平(0.032),双肼屈嗪(4.2)1 2 片，tid氯氮卓、异丙嗪、氯化钾、维生素等复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压0 号)氢氯噻嗪(12.5),利血平(0.1),双肼屈嗪(12.5),氨苯蝶啶(12.5)1 片，qd复方罗布麻片(复方降压宁片)氢氯噻嗪(1.6)
48、,双肼屈嗪(1.6),罗布麻(218.5)2 片，tid，维持2 片异丙嗪、氯氮卓、中药、维生素等复方硫酸双肼屈嗪片(常药降压片)氢氯噻嗪(5),双肼屈嗪(7),可乐定(0.015)1 片，tid；最大：4 片，tid 传统固定复方制剂的主要成分为氢氯噻嗪(噻嗪类利尿药)、利血平(交感神经阻滞剂)和双肼屈嗪(单纯血管扩张剂)，其次为可乐定(中枢性降压药)；其他成分，包括镇静、中药、钙镁钾制剂及维生素等辅药成分。与新型降压药物比较，传统固定复方制剂不良反应相对较多。这些复方制剂具有明确的降压效果，且价格低廉适用于轻、中度高血压患者。第六十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月特殊疾病高血压
49、用药的优先选择特殊疾病高血压用药的优先选择疾病疾病选择药物选择药物高血压前期ARB?普通高血压CCB,ACEI or ARB,D老年高血压CCB,ACEI or ARB,D左室肥厚高血压ARB,D,CCB糖尿病的高血压CCB,ACEI or ARB,D糖尿病神经病变的高血压ARB,D非糖尿病慢性肾病的高血压ACEI,BB,D冠脉事件二级预防的降压ACEI,CCB,BB,D中风二级预防的降压ACEI+D,CCB心力衰竭的血压D,BB,ACEI,ARB,醛固酮抑制剂妊娠血压控制甲基多巴,BB,CCB主动脉瘤的血压控制BB心房纤颤的心率控制BB,非二氢吡啶类CCB注释：ARB=血管紧张素受体阻滞剂；
50、ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；CCB=钙通道阻滞剂；BB=倍他阻滞剂；D=利尿剂；第六十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月特殊降压药物的使用禁忌症药物绝对禁忌症可能禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠、高钙血症、低钾血症阻滞剂哮喘、2-3度房室传导阻滞代谢综合征、糖耐量异常(扩血管阻滞剂除外)运动员和体力活动多的病人、慢性阻塞性肺疾病双氢吡啶类钙通道阻滞剂心动过速、心力衰竭非双氢吡啶类钙通道阻滞剂2-3度房室传导阻滞、严重的左室功能不全、心力衰竭ACE抑制剂妊娠、血管性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄有妊娠可能的女性血管紧张素受体阻滞剂妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄有