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1、妊娠与糖尿病第1页，共23页，编辑于2022年，星期五妊娠合并糖尿病怀孕前T1DM怀孕前T2DM妊娠糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GAD）:妊娠期间，占80-90%第2页，共23页，编辑于2022年，星期五GDM风险因素1.糖尿病家族史或妊娠糖尿病史2.高龄妊娠3.产科因素：多产；巨大儿；死产；不孕；先天畸形；羊水过多4.易感种族：印度次大陆和亚洲妇女；阿拉伯地中海妇女；黑人妇女5.其他因素：出生低体重；肥胖；线粒体基因变异；胰岛素受体酪胺酸激酶活性下降；分居、寡居、离婚；低经济收入第3页，共23页，编辑于2022年，星期五妊娠期代谢特点1.糖代谢特点空腹
2、血糖偏低 1.供胎儿生长所需能量 2.胎儿无肝酶系统活性 3.肾血流及肾小球滤过率增加，但肾小管再吸收 4、空腹胰岛素清除葡萄糖能力增加胰岛素抵抗(皮质醇、雌H、孕酮、胎盘催乳素胰岛素酶)餐后高血糖和糖耐量损害2.脂代谢特点：高游离脂肪酸血症；酮症第4页，共23页，编辑于2022年，星期五妊娠对糖尿病的影响1.糖代谢：后20周，胰岛素或胰岛素类似物用量增加；易发生低血糖症或酮症酸中毒。2.肾脏：肾小球滤过增高，负荷增加；肾糖阈值降低；3.对糖尿病血管并发症：加重增殖性视网膜病变第5页，共23页，编辑于2022年，星期五糖尿病对妊娠的影响1.自然流产及早产2、羊水过多3、妊娠高血压综合征：3-5
3、倍4、酮症酸中毒：高血糖；胰岛素缺乏；酮体增多；恶心、呕吐、进食少（饥饿性酮症）；胎儿慢性缺氧及酸中毒；胎儿水电解质平衡紊乱；胎儿死亡5、产道损伤和产后出血：羊水过多；巨大儿；宫缩乏力；产程延长；产后出血；产后感染第6页，共23页，编辑于2022年，星期五糖尿病对胎儿和新生儿的影响1.胎儿：围生期死亡；胎儿畸形；巨大胎儿；胎儿宫内缺氧；胎儿宫内发育迟缓及低体重儿2.新生儿：呼吸窘迫综合征；低血糖；低钙血症与低镁血症；高胆红素血症第7页，共23页，编辑于2022年，星期五诊 断一、妊娠糖尿病筛查1、筛查时间：第24-28周。2、筛查对象 25岁；25岁肥胖者（理想体重20%，或体质指数27kg/
4、）；一级亲属糖尿病；糖尿病高发种族；尿糖+，或连续多次尿糖+者；巨大胎儿史；死胎、死产和畸形儿史；羊水过多史；反复真菌感染。3、筛查方法：50g GCT第8页，共23页，编辑于2022年，星期五50克葡萄糖负荷试验隔晚不限止进食时间，晨间空腹将50克葡萄糖粉溶于250-300ml水中，3-5分钟内服完，1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值.(1)如7.8mmol/L为阳性,需进一步做OGTT.(2)如11.1mmol/L即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖,正常再行OGTT检查。空腹血糖5.8mmol/L第9页，共23页，编辑于2022年，星期五诊断标准诊断标准：NDDGADA推荐WHO10
5、0克葡萄糖100克75克75克空腹5.8mmol/L5.3mmol5.3mmol7mmol/L餐后1小时10.610.010.0餐后2小时9.28.68.611.1mmol/L餐后3小时8.17.8*上述有两项或两项以上达标准可诊为GDM一项达标准可诊为一项达标准可诊为GDM*任何一项达标准可诊GIGT餐后2小时7.8mmol/L且11.1mmol/L 诊断GIGT（糖耐量减低）第10页，共23页，编辑于2022年，星期五国内诊断标准、妊娠期两次或两次以上FBG5.8mmol/、50gOGT1小时血糖 11.1mmol/L,FBG5.8mmol/L 3、OGTT各点血糖两项或两项以上超过标准
6、*符合以上任何一项即可诊断符合以上任何一项即可诊断GDMGDM*OGTT*OGTT各项中任何一项达到或超过标准诊断各项中任何一项达到或超过标准诊断GIGTGIGT第11页，共23页，编辑于2022年，星期五妊娠合并糖尿病的分级 分级标准尚未统一，多数人都采用White氏分级法，此法对妊娠糖尿病的治疗有一定意义。妊娠期糖尿病属A级，B-T级为糖尿病合并妊娠。White分级表：组别 起病年龄 病程 血管病变 治疗A(GIGT)任何 任何 无 60-90%饮食控制 B 20岁 10年 无 胰岛素治疗C 10-19岁 10-19年 无 胰岛素治疗D 10岁 20年 良性视网膜病变 胰岛素治疗E 10岁
7、 20年 盆腔动脉硬化 胰岛素治疗F 任何 任何 肾病变 胰岛素治疗H 任何 任何 临床冠心病 胰岛素治疗R 任何 任何 增殖性视网膜炎 胰岛素治疗T 有肾移植史 胰岛素治疗第12页，共23页，编辑于2022年，星期五治 疗二、饮食治疗1.日热卡 热卡总量30-35kcal/kg，其中碳水化合物50%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%；元素钙400mg/d；元素铁30-60mg/d；叶酸400-800mg/d；多种维生素。2.月体重增加1.5kg。3.适量锻炼第13页，共23页，编辑于2022年，星期五血糖控制目标FBS在3.3-5.8mmol/L餐后一小时7.8mmol/LPBS4.
8、0-6.7mmol/L第14页，共23页，编辑于2022年，星期五GDM 孕妇的治疗计划美国妇产科学会(ACOG)1994年提出的GDM治疗计划建议：每个GDM孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食控制后空腹血糖仍大于5.8mmol/L，或餐后两小时血糖大于6.7mmol/L就应该考虑应用胰岛素。第15页，共23页，编辑于2022年，星期五饮食控制(1)根据孕前体重及孕期体重增加来计算热量摄入。对于孕前体重正常（BMI 20-26）的孕妇，每日供给热量30kcal/kg；肥胖的孕妇（BMI 27）25 kcal/kg/日。孕晚期每增加1孕周，热量供给增加3%。注意避免发生低血糖第16页，共23页，编
9、辑于2022年，星期五饮食控制(2)一般饮食的成分要求碳水化合物50%-55%，蛋白质20%-25%(每天最少75g)，脂肪20%-25%（饱和脂肪3%）。三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的20%，午餐、晚餐各35%，另外每两餐间加餐各5%。有条件的应在专门的营养科医生指导下调整饮食。第17页，共23页，编辑于2022年，星期五GDM 孕妇的药物治疗传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。第18页，共23页，编辑于2022年，星期五胰岛素治疗1、避免血糖忽高忽低或低血糖2、避免使用
10、长效胰岛素3、分娩当天，可停用胰岛素，严密监测血糖，必要时静脉用4、分娩后，胰岛素减少1/2-1/35、GDM可停用；合并者再调整剂量待饮食规律6、剂量个体化7、人胰岛素或胰岛素类似物第19页，共23页，编辑于2022年，星期五GDM孕妇的监护(一)血糖：无论是饮食控制还是胰岛素治疗期间，都要定期监测血糖，稳定前最好每日多次测血糖。每周1-2次血糖检测不足以说明GDM控制的情况,多采用简易血糖仪检测。尿酮：在血糖过高或低血糖时糖化血红蛋白：每1-2月测定一次，尤适于胰岛素治疗孕妇其他：眼底、肾功、血脂第20页，共23页，编辑于2022年，星期五GDM孕妇的监护(二)胎儿检测：B超：妊娠20-2
11、2周注意检测心血管及神经管系统 发育；28周后每周一次，检测胎儿发育和羊水情况。胎儿超声心动检查：先心病 胎儿监护：常规胎动计数外，妊娠30-32周常规胎心监护第21页，共23页，编辑于2022年，星期五四、产期处理1.产前检查 FBS、PBS、HbA1c、尿糖、尿酮、血酮、血压、蛋白尿、眼底、心电图；胎动、胎心、子宫增长情况，妇科B超；血和尿雌二醇（E3）；羊水卵磷脂/鞘磷脂（肺成熟程度）；缩宫素应激试验。2.分娩期处理 妊娠35周住院待产；尿雌二醇无下降，缩宫素应激试验阴性维持妊娠到36周后分娩；缩宫素试验阳性，雌二醇下降50%，卵磷脂/鞘磷脂达2.0应引产。第22页，共23页，编辑于2022年，星期五四、产期处理3.剖宫产 头盆不称、胎位不正；巨大胎儿；前置胎盘；剖宫产病史；引产不成功或产程延长；4.注意事项 剖宫产前3h停用胰岛素或胰岛素类似物；控制标准为血糖正常，尿酮阴性，无低血钾，无失水；产后24h胰岛素或胰岛素类似物用量减半，第二天后用原量2/3；6周后根据血糖调整用量；产后6周行诊断性试验。第23页，共23页，编辑于2022年，星期五