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1、 一一.病例简介病例简介女性，22岁，足月孕，拟行剖宫产。出生后患“完全性肺静脉异位合并房缺”。2008年行“下肺静脉+左房引流术”，术后症状好转。入院体查：生命体征正常。颈静脉无怒张，双下肢无水肿。活动能力近似正常。实验室检查基本无异常。无长期用药史。一一.病例简介病例简介 心脏彩超：房间隔修补术后（补片上方见一20mm回声中断）。房间隔中部双向分流（左向右为主）。重度肺动脉高压（94mmHg）。右心明显增大，左房稍大。三尖瓣重度返流，二尖瓣中度返流。左心功能正常，EF54%。一一.病例简介病例简介 一一.病例简介病例简介查SPO2为92%，血压心率正常。局麻下行右桡动脉置管测压，右锁骨下C
2、VP为20cmH2O。麻醉前60分钟补液250ml。L2-3穿刺顺利，腰麻药物布比卡因7.0mg，置硬膜外管出血，放弃置管，3分钟麻醉平面T11。5分钟后切皮，患者疼痛，吸入七氟烷后取出婴儿，停七氟烷。加芬太尼50ug，5分钟患者清醒后未再疼痛。新生儿剖出后CVP为16cmH2O。一一.病例简介病例简介手术时间30分钟，术中动脉血压在基础血压左右波动小于15mmHg，心率变化不大，未使用缩宫素及血管活性药物。术中失血约150ml，补液林格600ml（含预充量）。术毕测麻醉平面T8。给予PCIA。一一.病例简介病例简介 处理是否恰当？二.肺动脉高压相关 1.标准：海平面静息25mmHg2.分类：
3、分五类，分别是动脉性；左心疾病所致；肺部和低氧所致；慢性血栓栓塞性；未明多因素机制所致。3.分级：轻 25-35mmHg 中 36-45mmHg 重 45mmHg 二.肺动脉高压相关4.肺动脉高压的病理生理：肺动脉高压肺循环阻力，右心代偿失代偿右心排出量下降舒张末压增加右心扩大右心衰（消化系统症状、呼吸困难，下肢水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等。），右CO下降最终导致左室充盈下降。肺动脉高压-右房压升高如没有房缺也可引起功能性的卵圆孔开放造成分流。二.肺动脉高压相关5.肺动脉高压的辅助检查：X-Ray:肺动脉突出、扩张，右室增大。心电图：可有右心高电压。心脏超声：X线近似相同的表现。有创
4、检查。三.房缺相关1.房缺的病理生理：房间隔缺损对血流动力学的改变取决于分流量的多少，此患者为双向分流，血压波动小则维持原状，如低血压可增加右向左分流量，造成低氧。估计有Eisenmenger综合征的倾向。四.妊娠围手术期改变1.血容量增加，水钠潴留，循环高动力，循环负荷显著加重，容易出现左、右心衰。2.仰卧位对于主动脉和腔静脉的压迫。3.新生儿剖出后子宫收缩“自体输血”，主动脉、腔静压迫解除后下肢回流增加，加重肺动脉高压和右心负担。4.产后大出血或者子宫收缩不良时可发生致命性的低血压。等等肺动脉高压+房缺+妊娠于于？五.围麻醉期处理1.术前评估：心功能的评估是最主要的，心输出量的评估，近期有
5、无心衰？是否紫绀？其他重要脏器的评估，抗凝药物的使用情况。是否病理产科？非急诊做好禁食准备，患者心理的准备。是否使用降低肺动脉压的药物。五.围麻醉期处理2.麻醉方式的选择：无禁忌首选椎管内麻。全麻风险相对较高。理论上最好的方式慢滴定法的硬膜外，但是效果？特 别是急诊情况。选自己最熟练的麻醉方式！五.围麻醉期处理3.术中监测：CVP(正常人CO取决于左心功能，前负荷通过肺毛细血管楔压评估，对于严重肺动脉高压患者，CO受右心限制，前负荷取决于CVP，所以容量的管理以CVP为主，端上过量补液会加重右心负担，以动态CVP为佳）。ART。TEE（能持续监测左右心室充盈及功能）。漂浮导管（PAP,CO,S
6、VR,PVR）。五.围麻醉期处理4.麻醉平面：T6-8以下，麻醉平面过高低血压处理困难。5.关于液体：控制总量，维持稳定循环；控制速速；严密监测；必要时血管活性药物。五.围麻醉期处理6.关于前负荷和心肌收缩力：因右心后负荷增高，维持前负荷及心肌收缩力在正常或稍高水平对于心输出量的维持很重要。五.围麻醉期处理7.避免心肌缺血：去除因素：低血压、前负荷过高、心肌收缩力过强、心率增快。（供需失衡）五.围麻醉期处理8.关于缩宫素的使用：能用其他方法代替就不用，如按摩子宫。收缩子宫，引起自体输血，增加右心负担。收缩肺血管，加重肺动脉高压，并产生胸闷、窒息感。不能用于较重的肺动脉高压和艾森门格综合征。引起
7、外周血管扩张，血压下降、心率增快。一定需要时使用最低有效剂量（10U加500ml量已经很大了），静滴。五.围麻醉期处理9.关于镇痛：疼痛能加重心脏负担，并可能增加分流，需要更好的 镇痛 NSAIDS类药物可能致术后子宫收缩不良，并导致心血管事件（低概率）对于这类病人不是好的选择。可选择PCIA、PCEA。可选择腹横筋膜阻滞。复合右美镇痛镇静是个不错的选择。五.围麻醉期处理10.关于心率：由于右心负荷过重，每搏量受限，避免心动过缓。心动过速不利于充盈，增加心脏做功，也不宜。维持窦性心律有利于右心适度充盈。五.围麻醉期处理11.关于低血压的危害：冠脉灌注减少，诱发左右心衰，心肌缺血。胎盘供血不足。
8、增加右向左分流，缺氧，缺氧导致进一步的肺血管痉挛，加重肺动脉高压，低血压-缺氧-肺动脉高压恶性循环启动后很难纠正，所以重度肺动脉高压的病人最重要的是防止低血压的发生。五.围麻醉期处理12.肺动脉高压低血压的处理：原则：维持适当血压和CO，降低肺血管阻力。CO不足可使用多巴酚丁胺。前负荷不足（CVP的可能唯一因素）滴定式容量治疗。心肌收缩力下降（PAP，CVP）强心。外周血管阻力下降时缩血管（建议使用去氧肾或去甲肾）。肺血管阻力增加时扩张血管，但是大部分药物同时扩张外周血管，会发生一些矛盾。多巴酚丁胺能扩张肺血管并强心。还有一些选择性的药物。也可术中直接泵注低剂量去甲预防血压下降。五.围麻醉期处理13.关于肺血管阻力：是影响右心后负荷和右心输出量主要因素，避免进一步升高，如交感活性增加的因素。必要时降低。缺氧可以导致肺血管收缩，纯氧可以降低此反应。五.围麻醉期处理14.术后管理 防止肺动脉压进一步升高，特别是血管性因素导致的 疼痛管理。防猝死。六.讨论 1.哪些地方没做好？操之过急 未置硬膜外导管 hankTyou!