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1、心电图的基础知识及常见异常心电图识别 心电图各波段示意图心电图各波段示意图心率测算n心电图的每一个横格代表时间为心电图的每一个横格代表时间为0.04秒秒,每一个每一个纵格代表电压为纵格代表电压为0.1毫伏毫伏.n心率的测算心率的测算:心率（次心率（次/分）分）=60秒秒/P-P或或R-R间期间期n1大格大格=5小格（一小格小格（一小格0.04秒秒x5）=0.2秒秒格数（大）123456心率次/分300150100756050正常心电图正常心电图:正常窦性心律的心电图特点是：P波在I、II、aVF导联直立，aVR导联倒置;PR间期0.120.20秒;频率在60100次/分;P-P间距固定,同一导
2、联P-P间距之差0.12秒。正常肢体导联正常肢体导联:一般电轴在正常范围时，一般电轴在正常范围时，I、II、aVF导联导联QRS主波向主波向上。上。aVR导联导联QRS主波向下。主波向下。III导联在导联在II、aVF导联无明导联无明显异常显异常Q波下可呈波下可呈Qr型，型，Q波时限可达波时限可达0.04s，无明显挫，无明显挫折。折。正常胸导联心电图：正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右室面心肌导联反映右室面心肌激动的图形，呈激动的图形，呈rS型，型，R/S1。胸导联的胸导联的R波电压从波电压从V1到到V5导导联应逐渐增加，联应逐渐增加，S波电压从波电压从V2到到V6导联应逐渐减低以至没有导
3、联应逐渐减低以至没有S波。波。二、常见异常心电图二、常见异常心电图1.心房及心室肥大n肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。n复习：nP波：代表两侧心房的收缩nQRS波：代表两个心室同时的激动nV1在心房、V2对着房室结nV5、V6对着心室 nV1导联导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。出现双向p波-心房肥大！右房肥大特点：特点：assw1、右心房比左心房先除极，、右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，波的宽度增加，出现双向出现双向P波，并且波，并且P波的初始部分比较高大。波的初始部分比较高大。2、P波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅0
4、.25mV，在，在II、III、aVF导联表现最突出；导联表现最突出；3、补充知识：此心电图称为、补充知识：此心电图称为、补充知识：此心电图称为、补充知识：此心电图称为“肺型肺型肺型肺型P P波波波波”，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。右心房肥大右心房肥大左房肥大心电图表现：心电图表现：心电图表现：心电图表现：1 1、为、为、为、为P P波增宽波增宽波增宽波增宽0.11s0.11s，呈双向，呈双向，呈双向，呈双向/峰型，以在峰型，以在峰型，以在峰型，以在
5、V1V1导导导导联上最为显著。联上最为显著。联上最为显著。联上最为显著。2、双向、双向P波的终末部分比较大而宽波的终末部分比较大而宽3 3、补充知识：、补充知识：、补充知识：、补充知识：该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二二二二尖瓣型尖瓣型尖瓣型尖瓣型P P波波波波”。左心房肥大左心房肥大小结：小结：出现双向p波 心房肥大！特点：特点：P波增宽波增宽0.11s，呈双向型，以在，呈双向型，以在V1导导联上最为显著。联上最为显著。P波的初始部分比较大而宽波的初始部分比较大而宽 右
6、右房肥大房肥大P波的终末部分比较大而宽波的终末部分比较大而宽 左左房肥大房肥大双房肥大心电图可见既异常高大，心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的P P波，常见于波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心风湿性心脏病及某些先天性心脏病。脏病。双侧心房扩大双侧心房扩大右室肥大右室肥大1 1、V1V1导联出现正向波，导联出现正向波，RSRS。2 2、V1V1导联的大导联的大R R波在波在V2V2V6V6逐渐逐渐变小，变小，V5V5导联中导联中S RS R 。（右胸至左胸导联逐渐变小）（右胸至左胸导联逐渐变小）3 3、电轴右偏、电轴右偏右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损n左室肥大左室
7、肥大n V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的正向波正向波（R波）。n V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！n具体数字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm时，就存在左心室肥厚。左心室肥大左心室肥大n总结总结：n阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？n首先，要检查首先，要检查V1中中P波是否是双向；波是否是双向；n第二第二，检查，检查V1中的中的R波及波及S波，再检波，再检查查V5中的中的R波。波。n 这非常重要，请紧记！这非常重要，请紧记！2.期前收缩 是最常见的心律失常，可以起
8、源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群多正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏交界性早搏 心电图表现:提前出现宽大畸形的QRS波，时限0.12秒。QRS波前无相关P波。ST段、T波方向与QRS主波方向相反。代偿间歇完全。室性期前收缩室性期前收缩在以下情况下应十分重视:n有器质
9、性心脏病基础。n心功能差或心脏扩大。n临床有眩晕、黑朦等。n心电图上室早为多源、成对、连续3个，出现RonT现象室性期前收缩的处理一、功能性室性期前收缩：给予精神安慰，症状明显者加用镇静剂，并选用受体阻滞剂。二、器质性室性期前收缩：1急性冠脉综合征：出现室早需迅速治疗，首选胺碘酮、利多卡因静注，有效后维持治疗。2慢性心脏疾病：除对因治疗外，无症状者可不必治疗。症状明显者可给予受体阻滞剂、胺碘酮等治疗。3.心房颤动n心房颤动表现为心房肌不协调地颤动。心室率多较快。阵发性者多见于无器质性心脏病患者；持续性者最多见于风湿性二尖瓣病变，其次见于冠心病患者。其他病因有高心病、甲亢、肺心病等。房颤发生在无
10、心脏病变基础者，称孤立性房颤。心房颤动心房颤动心电图特征：nP波消失，代之以大小不等、形态不一的f波，频率为350600次/分。nRR间期绝对不等。nQRS波群形态通常正常。心房颤动房颤的治疗n病因治疗n控制心室率：洋地黄、类n预防复发n复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律n抗凝：预防栓塞n治愈：RFCA4室性心动过速室性心动过速心电图特征:n连续三个或三个以上室早。nQRS波群宽大畸形，时限0.12秒，T波与QRS波主波方向相反。n室速频率通常为140220次/分，心律略不规则。n偶有夺获心房，或心室夺获、室性融合波。后二者是室速的可靠证据。室性心动过速室性心动过速的处理 一、急性发作的治疗
11、：无血流动力学障碍者，首选利多卡因静脉注射，也可使用普鲁卡因胺、普罗帕酮，无效时用胺碘酮或心脏电复律；对有血流动力学障碍者，首选心脏电复律，但洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律。室性心动过速的处理 二、预防复发：n防治病因、祛除诱因：如纠正心肌缺血。n药物预防：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等可用于预防。n外科手术或射频消融术：对折返引起的室速有效。5阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心电图特征:nQRS形态多与窦性相同。n心率在160250次/分，节律绝对规则。n常伴有继发性ST-T改变。n通常由一个房早触发阵发性室上性心动过速室上速的处理 1机械刺激迷走神经：n11 刺激咽部诱发呕吐。n
12、12 Valsalva动作：n13 颈动脉窦按摩：n14 将面部浸没于冰水内。室上速的处理2药物治疗：n21 维拉帕米和三磷酸腺苷：为多数室上速的首选药物，前者宜缓慢注射；而后者应原液快速静脉注射。n22 毛花甙丙：对伴有心衰者首选。n23 苯肾上腺素和间羟胺：低血压者首选。n24 抗心律失常药物：普罗帕酮及受体阻滞剂，应注意其副作用室上速的处理 3直流电复律：对有严重心绞痛、低血压、心衰者，宜早期电复律，对药物治疗无效者也可使用。此外，食管心房起搏能有效终止室上速。6心室颤动 心电图表现:QRS-T波消失,代之以大小不等极不规则的室颤波，频率每分钟200500次。心室颤动心室颤动心室颤动的处
13、理n治疗围绕连续不断的治疗围绕连续不断的CPR(30 2比例给予比例给予按压和通气按压和通气)循环（循环（5个循环或个循环或2分钟）。在分钟）。在电击电击(单向波除颤能量单向波除颤能量360 J)后应立即开后应立即开始继续始继续CPR。电击后不检查心律和脉搏，。电击后不检查心律和脉搏，5个循环（大约个循环（大约2分钟）后再检查心律。复分钟）后再检查心律。复苏者应尽量减少因建立高级气道或血管通苏者应尽量减少因建立高级气道或血管通路而中断胸外按压的时间路而中断胸外按压的时间心室颤动的处理 胺碘酮可在室颤对胺碘酮可在室颤对CPR、除颤、血管升压药、除颤、血管升压药无反应时应用。首次剂量无反应时应用。
14、首次剂量300mg静脉静脉/骨内注骨内注射，可追加一剂射，可追加一剂150mg。利多卡因可考虑作为胺碘酮的替代药物。首利多卡因可考虑作为胺碘酮的替代药物。首次剂量为次剂量为11.5mg/kg，如果室颤持续存在，如果室颤持续存在，间隔间隔5-10min重复给予重复给予0.5-0.75mg/kg静推，静推，总剂量总剂量3mg/kg。7.房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block）n房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支n按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传
15、入心室.一度房室传导阻滞：一度房室传导阻滞：P-RP-R间期间期0.21s0.21s，固定。，固定。（本图为低钾致一度房室传导阻滞。（本图为低钾致一度房室传导阻滞。P-RP-R间期间期0.26s0.26s，心率，心率8787次次/分，无分，无QRSQRS脱漏。脱漏。二度二度I型房室传导阻滞型房室传导阻滞:本图心房率本图心房率9696次次/分，心室率分，心室率8080次次/分，分，P-RP-R间期逐间期逐渐延长，每渐延长，每3434个个P P波有波有1 1个个P P波后波后QRSQRS波脱漏，呈波脱漏，呈3 3：2424：3 3下传。下传。二度二度II型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：P-PP-P
16、整，整，R-RR-R整，数个整，数个P P波有波有1 1个未下传心室，下传的个未下传心室，下传的P-RP-R恒定，恒定，QRSQRS为室上性。本图为室上性。本图2 2个个P P波有波有1 1个下传（个下传（2 2：1 1）,下传的下传的P-R P-R 间期固定间期固定0.14s0.14s，心房率，心房率9696次次/分分,心室率心室率4848次次/分。分。度房室传导阻滞三度房室传导阻滞:又称完全性房室传导阻滞。心电图特征:PP间期相等，RR间期相等,P与R无固定时间关系;心房率快于心室率;心室率慢而规则，其形态和时限取决于阻滞的部位，部位越低，QRS波群越宽大畸形，频率就越慢，反之，则相反。度
17、房室传导阻滞处理n病因治疗：积极治疗原发病。n药物治疗：心率较慢者，可给予异丙肾上腺素、阿托品或舒喘灵治疗。n人工心脏起搏治疗：对心室率太慢者，尤其是伴有血流动力学障碍者，应安装临时或永久性人工心脏起搏器。8其他:高血钾高血钾9.急性心肌梗死急性心肌梗塞n特征：坏死型Q波+损伤型ST段上抬+缺血型T波n定位：前间壁 V1-V3 前壁 V1-V4 广泛前壁 V1-V5 下壁 II、III、AVF 高侧壁 I、AVL 正后壁 V7、V8、V9 右心室 V3R、V4R、V5RAMIAMI的诊断的诊断nAMIAMI的诊断标准：必须至少具备下列三的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：条标准中的两
18、条：n(1)(1)缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；n(2)(2)心电图的动态演变；心电图的动态演变；n(3)(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。动态改变。A A、一般处理、一般处理n吸氧；持续心电、血压监测；吸氧；持续心电、血压监测；n建立静脉通路；除颤仪床旁备用；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；n卧位与活动控制；患者教育；卧位与活动控制；患者教育；n充分镇痛：硝酸甘油充分镇痛：硝酸甘油1212片舌下含服，可片舌下含服，可3535分分钟内追加钟内追加1 1次；吗啡次；吗啡510mg510mg皮下注射或皮下注射或2.55mg2.55mg静注，必要
19、时重复；静注，必要时重复；n保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%20%甘甘露醇露醇80ml80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；叶；n饮食少量多餐，清淡为主；饮食少量多餐，清淡为主；B B、抗血小板治疗、抗血小板治疗n1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。n2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d；n3、静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；再灌注治疗再灌注治疗n溶栓治疗溶栓治疗n介入治疗介入治疗(PCI)(PCI)n外科搭桥手术外科搭桥手术(CABG)(CABG)