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1、重庆市涪陵区中医院中药饮片处方专项点评中药饮片处方专项点评（解读）（解读）汪云伟汪云伟重庆市涪陵区中医院重庆市涪陵区中医院2016.12.032016.12.03重庆市涪陵区中医院目目 录录一一概述概述二二点评依据点评依据三三点评细则点评细则重庆市涪陵区中医院中药（中药（Traditional Chinese MedicineTraditional Chinese Medicine），是指在中医理论指导下用于预防、治疗疾病或调节人体机能的药物。多为植物药，也有动物药、矿物药及部分化学、生物制品类药物。中药按加工工艺分为中成药、中药材以及中药饮片。中药饮片中药饮片是中药材经过按中医药理论、中药炮
2、制方法，经过加工炮制后的，可直接用于中医临床的中药。中药饮片包含普通中药饮片、中药免煎饮片、中药颗粒饮片、中药破壁饮片、中药精制饮片（小包装）。一、概述一、概述重庆市涪陵区中医院 处方点评处方点评，是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性以及药物临床使用的适应性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进的措施，促进临床药物合理应用的过程。重庆市涪陵区中医院二、点评依据二、点评依据处方管理办法（部长令53号）医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发2010 28号）中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）中华人民共和国药典医疗用毒性药品管理办法（中华人民共和国令1988
3、23号）国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量强化合理使用的通知（国中医药医政发201529号）中中药饮片片处方方专项点点评工作指南（工作指南（试行）行）渝中医渝中医 2016 22号号重庆市涪陵区中医院三、点评细则三、点评细则1 处方格式及书写不规范：处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范、字迹难以辨认的；1.1 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、中医诊断、开具日期等。按麻醉药品管理的罂粟壳处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。中医诊断包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）重庆市涪陵区中医院未写诊断及中
4、医证型（）未写中医证型（）中医证型（）重庆市涪陵区中医院1.2 正文：分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。1.3 书写不规范：中药饮片处方按“君、臣、佐、使”的顺序排列；药物调剂、煎煮要求注明在药品之后上方，并加括号，如包煎、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出；中药饮片以剂为单位。剂量规格：重量单位以克（g）为单位；根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，原则上要求横排及上下排列整齐。重庆市涪陵区中医院1.4 字迹难以辨认：字迹经两位经办人不能准确识别。1.5 有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；1.6使用罂粟壳需开具麻醉处方。重庆市涪陵区中医
5、院付数：4剂 每天一剂 水煎 450cc 口服嘱托：1日服3次1.7 处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；重庆市涪陵区中医院1.8 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。1.9 中药饮片应单独开具处方。医师：审核、调配：复核、发药：重庆市涪陵区中医院2 适应症不适宜，辨证与用药不符；2.1 处方药品与临床诊断不符。临床诊断及中
6、医证型：感冒，风寒表实证。处方所选方剂：桂枝汤（桂枝、芍药、大枣、生姜、甘草），本方解肌发表，调和营卫。主治外感风寒表虚外感风寒表虚证（太阳病中风）证（太阳病中风）。头痛发热，汗出恶风，或鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱。重庆市涪陵区中医院临床诊断及中医证型：腰疼，肾虚。处方所选方剂：六味地黄丸六味地黄丸肾气丸肾气丸功效：滋阴补肾主治：肾阴虚证。腰膝酸软，头晕目眩，视物昏花，耳鸣耳聋，盗汗遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，舌燥咽干功效：补肾助阳主治：肾阳不足证。腰膝酸软，下身常有冷感，少腹拘急，小便不利或反多，入夜尤甚，阳痿早泄重庆市涪陵区中医院3 遴选的药品不适宜的；3.1药品与临床诊断相符，
7、但未遵循中医辨证用药或辨病辨证结合用药原则；u开具中药饮片处方时,应当以中医药理论为指导，体现辨证论治和配伍原则。可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，合理组方，但不能仅根据西医诊断组方。重庆市涪陵区中医院3.2 药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人群：3.2.1 妊娠期或哺乳期妇女；u妊娠期妇女必须用药时，选用药物应对胎儿无损害，禁止使用可导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的药物；u禁用：毒性较强或药性猛烈的药物，如：砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等；重庆市涪陵区
8、中医院3.2.2 儿童或婴幼儿；u对于含有较大毒副作用成分的中药饮片，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中药饮片，应充分衡量其风险，除无其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用；淡绿色处方重庆市涪陵区中医院3.2.3 老年患者；3.2.4 肝肾功能异常者；3.2.5 有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。重庆市涪陵区中医院4 熬药方式或给药途径不适宜的；4.1熬药方式不适宜：u先煎：介壳类、矿石类药物，因质坚而有效成分难以煎出，应打碎先煎。如龟板、鳖甲等。还包括毒性中药及饮片。u后下：为防止有些药物的有效成分挥发，需在一般药物煎好时放入。如
9、薄荷、砂仁、豆蔻、木香、藿香、钩藤等。u包煎：为防止煎后药液浑浊及减少对消化道、咽喉的不良刺激。如旋覆花、滑石等。重庆市涪陵区中医院u另煎：某些贵重药物，为尽量保存其有效成分，减少同时煎时被其它药物吸收，可另煎。如人参。u烊化：动物胶类药，如阿胶、龟甲胶、鹿角胶等。u冲服（兑服）：中药细粉，如三七粉、川贝粉、紫河车粉等。4.2 给药途径不适宜：u只能外用的中药，用于口服重庆市涪陵区中医院5 用法、用量不适宜的；5.1 药品的剂量、用法不符合中华人民共和国药典规定 超剂量用药需再次签名。甘草2-10g黄芪9-30g山楂9-12g川木香3-9g麦冬6-12g 20152015年版年版中华人民共和国
10、药典中华人民共和国药典重庆市涪陵区中医院5.2 毒性中药饮片用量不符合规定开具麻醉中药饮片、毒性中药饮片、麻黄处方应执行国家有关规定。麻醉中药罂粟壳每张处方不超过3日常用量，3-6g/日，即总共18g，且不得单包，必须混入群药，连续使用不得超过7天。毒性中药品种每次处方剂量不得超过二日极量。毒性中药品种28种：砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹阳花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄重庆市涪陵区中医院5.3 贵重散片超过限制用量序号药名规
11、定用法用量1穿山甲片510g2金钱白花蛇25g。研粉吞服11.5g3乌梢蛇612g4蕲蛇39g;研末吞服，一次11.5g,一日23次5蛤蚧粉36g6三七39g;研粉吞服，一次13g7天麻310g8生晒参39g,另煎兑服；也可研粉吞服，一次2g，一日2次9川贝母310g;研粉冲服，一次12g10重楼39g11沉香16g，后下12阿胶39g，烊化兑服。13西洋参36g，另煎，兑服14全蝎36g15鹿角胶36g，烊化兑服16龟甲胶39g，烊化兑服17血竭研末，12g，或入丸剂18海马3-9g19鹿茸粉1-2g重庆市涪陵区中医院5.4 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、
12、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由；门诊处方超7日用量未注明理由重庆市涪陵区中医院5.5 特殊人群：需调整用法用量的未调整：u老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；u妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；u儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。重庆市涪陵区中医院6 联合用药不适宜或有不良相互作用的；6.1 十八反、十九畏十八反十八反甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头（附子）反贝母、瓜蒌（天花粉）、半夏、白蔹、白芨；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。十九畏十九畏硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、
13、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏赤石脂，人参畏五灵脂。重庆市涪陵区中医院6.2 中药饮片、西药联合使用禁忌：6.2.1 产生物理化学反应：中西药物联用时，发生直接的理化反应，使原有药效降低，甚至产生毒副作用。（1）山楂、五味子、山茱萸、乌梅等酸性较强的中药不能与磺胺类药物联用。因为磺胺类药物在酸性条件下，不会加速乙酰化的形成，从而失去抗菌作用，并且由于溶解度明显降低，容易产生结晶尿和血尿。这类中药也不能与苏打片、胃舒平、氨茶碱、乳酸钠等碱性较强的药物联用，因两者会发生中和反应，从而降低或失去疗效。（2）朱砂等含汞的中药，不能与溴化物（巴氏和剂）、碘化物（碘化钾）、硫酸亚铁等具有还原性的西药联用，
14、因两者会生成具有毒性的溴化汞沉淀物。（3）青霉素G配伍当归、穿心莲时会增加产生过敏反应的危险性，应慎用。重庆市涪陵区中医院6.2.2 产生拮抗作用：中西药联用时在药效、药动学方面发生相互作用，使药效降低，或者产生毒副作用。（1）曼佗罗、洋金花、天仙子等含颠茄类生物碱的中药，若与强心苷类西药联用，其颠茄类生物碱会松弛平滑肌，降低胃肠道的蠕动，从而增加强心甙类药物的吸收和蓄积，极易发生中毒。（2）犀角、珍珠等与小檗碱配伍，可因中药中含有蛋白质水解成分的多种氨基酸，拮抗小檗碱的抗菌作用，影响其疗效。茵陈有拮抗氯霉素作用;庆大霉素、红霉素可抑制穿心莲促白细胞吞噬功能。（3）鹿茸、何首乌、甘草、人参能使
15、糖异生，减少人体组织对葡萄糖的利用，降低葡萄糖分解，使血糖升高加重糖尿病，这些药不能与降糖药如苯乙双胍、格列本脲、胰岛素等同用。（4）大黄若与土霉素、新霉素等西药同服，因肠道细菌被抗生素抑制，会影响大黄的致泻作用。中药饮片和中成药含有同一种或同一类成分。重庆市涪陵区中医院6.2.3 重复用药u如抗感冒的中成药正柴胡饮、感冒清热冲剂、感冒软胶囊、维C银翘片等便经常会被重复使用。上述药物中，前两种药合用，会加大柴胡用量，可出现手、脚、面浮肿。u例如大活络丹与天麻丸两药均含有附子，如合用则会加大乌头碱的摄入量，从而导致运动麻痹、心律紊乱、阿斯综合征等不良事件。朱砂主要成分为汞，过量或长期服用后轻者可出现恶心呕吐、头昏倦怠，重者可出现肾功能衰竭。重庆市涪陵区中医院7 超金额。在保证疗效的前提下，优先选用基本用药目录的药品和费用较低的药品。一般情况下，小包装中药饮片单剂金额不超过80元（不含膏方），普通中药饮片单剂金额限额应根据本院药品价格情况适当下浮，中药免煎饮片单剂金额限额可根据本院药品价格情况适当上浮。267.27267.27重庆市涪陵区中医院8 超药味。9 其它用药不适宜情况的。一般情况下，药味不超过20味。上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。重庆市涪陵区中医院重庆市涪陵区中医院敬请批评指正!Thank You！