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1、主动脉夹层支架置入主动脉夹层支架置入1定义定义夹层动脉瘤夹层动脉瘤(AD)因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿血肿血肿血肿(intermural hematoma)(intermural hematoma)，而主动脉夹层分离，而主动脉夹层分离，而主动脉夹层分离，而主动脉夹层分离(aortic dissection)(aortic dissection)是指在主动脉腔内有一个或多个是指在主动脉腔内有一个或多个是指在主动脉腔内有一个或多个是指在主动脉腔内有一个或多
2、个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。2弹力层弹力层内膜层内膜层34病因病因 (一一)高血压高血压 (二二)遗传性结缔组织紊乱和马凡遗传性结缔组织紊乱和马凡 综合征综合征 (三三)主动脉狭窄与主动脉缩窄主动脉狭窄与主动脉缩窄 (四四)医源性损伤与夹层分离医源性损伤与夹层分离 (五五)妊娠妊娠 (六六)其他少见的合并因素其他少见的合
3、并因素5发病机制发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主年长者：中层肌肉退行变为主 年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主年轻者：弹性纤维为主先决条件：先决条件：先决条件：先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁压力：主动脉壁压力：500mmHg500mmHg发病发病发病发病6分型分型DeBakey DeBakey 分型：分型：I I型、型、II II型、型、IIIIII型（型（IIIaIIIa、IIIb-IIIb-侵
4、犯腹主动脉）侵犯腹主动脉）Stanford Stanford 分型：分型：A A型（型（I I、II II型）、型）、B B型（型（IIIIII型）型）7n n特点：特点：多样性多样性,复杂性复杂性,易漏诊易漏诊,易误诊易误诊 n n疼痛疼痛n n出血症状出血症状n n缺血症状缺血症状n n压迫症状压迫症状n n心功能不全症状心功能不全症状临床表现临床表现8n n74%90%的急性的急性ADAD患者首发症状为患者首发症状为突发突发性剧烈性剧烈“撕裂样撕裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛,持持续不缓解续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。性加重不同。ADAD的
5、疼痛往往有迁移的特的疼痛往往有迁移的特征征,提示夹层进展的途径。提示夹层进展的途径。n n疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 n n胸痛胸痛 可见于可见于、型型n n腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 疼痛疼痛9疼痛部位疼痛部位10n n常见于常见于型型,是由于主动脉夹层是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾造成急性肾衰竭衰竭 n n临床易误诊为其他疾病引起的肾衰临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭竭严重的肾血管性高血压、严重的肾血管性高血压、肾衰竭肾衰竭 11主动脉造影主动脉造
6、影n n突出优点突出优点 是确诊首要、准确、是确诊首要、准确、可靠的诊断方法可靠的诊断方法 ,早期报早期报道其敏感性和特异性为道其敏感性和特异性为 88%88%和和95%95%n n缺点缺点 属于有创性检查属于有创性检查 ,有潜在有潜在危险性危险性 ,且准备及操作费且准备及操作费时时 ,已少用于急诊已少用于急诊12CTCT、MRIMRIn nCT:其诊断其诊断AD敏感性为敏感性为83%94%,特异性特异性为为87%100%n nMRI:其敏感性其敏感性和特异性均为和特异性均为 9 8%,目前被认目前被认为是诊断主动为是诊断主动脉夹层分离的脉夹层分离的金标准金标准13n n急性期急性期n n起病
7、起病2 2周以内为急性期周以内为急性期 n n慢性期慢性期n n起病超过起病超过2 2周周n n未经治疗的患者未经治疗的患者,发病第一个发病第一个2424小时内每小时死亡小时内每小时死亡约约1%,1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡;约约70%70%二周内死亡二周内死亡;约约90%90%一年内死亡。一年内死亡。ADAD是是一一种种心心血血管管系系统统的的灾灾难难性性疾疾病病，是是是是当当当当前前前前最最最最复复复复杂杂杂杂、最危险的心血管疾病之一最危险的心血管疾病之一最危险的心血管疾病之一最危险的心血管疾病之一 。病程分类病程分类14治疗治疗n药物治疗药物治疗n手术手术n血管内导管介入治
8、疗血管内导管介入治疗15药药 物物 治治 疗疗n n的药物治疗的必要性的药物治疗的必要性n n药物治疗是怀疑药物治疗是怀疑ADAD或确诊或确诊ADAD后能立即进行的治疗后能立即进行的治疗 n n对于无并发症的远端夹层疗效明确对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗不亚于外科治疗.n n长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。n n的药物治疗有二个主要目标的药物治疗有二个主要目标n n一是降低血压至患者能耐受的最低水平一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力使主动脉壁压力尽可能低尽可能低n n二是抑制心脏左室收缩二是
9、抑制心脏左室收缩 ,降低降低dpdp/dtdt,使搏动性张力下降。使搏动性张力下降。16药物治疗药物治疗n n较理想的药物为较理想的药物为n n受体阻滞剂或其他同时具有负性受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物肌力药物n n其他抗高血压作用的药物其他抗高血压作用的药物 n n镇静剂镇静剂n n通便药通便药n n对症、支持治疗对症、支持治疗17药物治疗药物治疗药物治疗指征药物治疗指征:n无并发症的无并发症的 DeBakey DeBakey 型型n稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的孤立的主动脉弓夹层n稳定的慢性夹层稳定的慢性夹层n病情已不可能实施手术病情已不可能实施手术18血管内导管介入治疗血管内导管介
10、入治疗n n对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取n n近近端端破破口口未未闭闭，有有血血液液流流入入假假腔腔者者用用带带膜膜支支架架封封闭闭破破口口，阻断真假腔之间的血流交通阻断真假腔之间的血流交通n n夹夹层层进进展展迅迅速速，夹夹层层血血肿肿压压闭闭真真腔腔导导致致重重要要脏脏器器缺缺血血者者，用支架开放真腔及重要分枝血管用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运重建血运n n近近端端破破口口难难以以通通过过带带膜膜支支架架封封闭闭，夹夹层层继继续续扩扩展展者者，通通过过球球囊囊开开窗窗术术或或用用血血管管内内剪剪切切技技术术切切开开内内膜膜片片开开放
11、放夹夹层层远远端端，与与真真腔腔交交通通，改改善善重重要要脏脏器器缺缺血血，降降低低假假腔压力腔压力，防止夹层延伸增大防止夹层延伸增大n n对于有远端并发症的型夹层患者对于有远端并发症的型夹层患者n n可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分19适应证适应证Stanford A型逆行夹层，破口位于降主动脉n nStanford B型合并重要脏器缺血n n急性发作期胸主动脉最大直径大于4cm、慢性期大于5cm，内膜破裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上20禁忌症禁忌症内膜破裂口距左锁骨下动脉开口小于1cm血管严重扭曲并发心脏压塞，主动脉弓分支受累锚定区严重
12、粥样硬化或直径大于38mm主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角21介入治疗方法介入治疗方法n n穿刺n n造影（真假腔）n n支架选择（15%-25%）n n支架置入（支架近端置左锁骨下动脉开口远端，支架远端置破口以远）n n复查造影（通畅、内漏）22造影造影23 24CPR及MPR显示壁内血肿范围，保守治疗7个月主动脉壁内低密度血肿消失。7月后25支架型号支架型号26支架长度支架长度破口破口真腔假腔27支架数量支架数量28扫描范围扫描范围29覆膜支架腔内隔绝术并发症覆膜支架腔内隔绝术并发症n n缺血右肾动脉起自假腔30重要血管分支重要血管分支31覆膜支架腔内隔绝术并发症覆膜支架腔内隔绝术并发症n n内漏（锚定区）32脊髓损伤脊髓损伤n n同时显示脊柱33随访复查随访复查n n随访复查34介入治疗介入治疗35介入治疗介入治疗3637释放支架释放支架3738释放后造影释放后造影3839 介入治疗后2个月 CTA示假腔完全消失39并发症并发症n n内漏n n脑并发症n n截瘫（T7-L1）n n血管入路损伤n n夹层破裂40覆膜支架腔内隔绝术并发症覆膜支架腔内隔绝术并发症n n内漏（锚定区）41脊髓损伤脊髓损伤n n同时显示脊柱4243Stanford B AD4344释放支架释放支架4445释放后造影释放后造影4546 介入治疗后2个月 CTA示假腔完全消失46