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1、肾细胞癌肾细胞癌 临床病例讨论临床病例讨论泌尿和男性生殖系统肿瘤多学科综合治疗组泌尿和男性生殖系统肿瘤多学科综合治疗组 一、病史汇报一、病史汇报张海梁张海梁泌尿外科泌尿外科流行病学资料n患者男性，岁n住院号：n门诊号：n籍贯：江苏泰兴n职业：银行职员n家族史：否认家族中类似疾病患者及其他肿瘤患者n否认有毒有害物质长期接触及烟酒嗜好病史概述n主诉：主诉：“突发左腰腹痛，检查发现左肾占位周突发左腰腹痛，检查发现左肾占位周”。n患者周前无明显诱因下突发左腰腹持续性钝痛，与患者周前无明显诱因下突发左腰腹持续性钝痛，与进食无关联。经补液抗炎治疗后疼痛稍好转。急诊进食无关联。经补液抗炎治疗后疼痛稍好转。急
2、诊上腹部检查发现左肾占位，为进一步手术治疗入院。上腹部检查发现左肾占位，为进一步手术治疗入院。n发病来无明显发热、盗汗、血尿等症状。发病来无明显发热、盗汗、血尿等症状。n饮食、睡眠、大小便正常，体重无明显减轻。饮食、睡眠、大小便正常，体重无明显减轻。n既往史：否认传染病史，否认药物过敏史，否认高既往史：否认传染病史，否认药物过敏史，否认高血压病、糖尿病、冠心病及其他内科疾病史，既往血压病、糖尿病、冠心病及其他内科疾病史，既往无外伤或手术史。无外伤或手术史。本科检查n一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大。n腹平，肝脾肋下未触及肿大，腹部未触及包块。左上腹轻度肌紧张和深压痛，反跳痛（）。n左肾区
3、叩痛（），右肾区无明显叩痛。n外阴无异常，双侧睾丸附睾未触及占位，精索静脉无明显曲张。n肛指前列腺无明显增大，质地中等，中央沟稍浅。实验室检查和辅助检查n血、尿、粪常规未见明显异常n肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能正常n心电图、肺功能未见异常n 腹部：左肾中上极占位，肾周渗出性改变n 胸部线：未见明显异常请放射诊断科丁建辉教授介绍肾细胞癌影像诊断二、肾细胞癌的影像诊断二、肾细胞癌的影像诊断丁建辉丁建辉放射诊断科放射诊断科 手术前腹部：左肾占位；肺部线无明显异常肾细胞癌、表现n主要有透明细胞癌、嫌色细胞癌和乳头状细胞癌主要有透明细胞癌、嫌色细胞癌和乳头状细胞癌n主要取决于肿瘤本身成分和血供的差异
4、主要取决于肿瘤本身成分和血供的差异,以及肿瘤内以及肿瘤内有无出血、坏死、囊变、钙化有无出血、坏死、囊变、钙化n平扫：与相邻肾实质相差不大，肿瘤内坏死囊变可呈平扫：与相邻肾实质相差不大，肿瘤内坏死囊变可呈低密度，急性出血和钙化则呈高密度低密度，急性出血和钙化则呈高密度增强扫描n大部分为富血供肿瘤，强化明显，但强化的峰值时间大部分为富血供肿瘤，强化明显，但强化的峰值时间不同，可秒秒不等。不同，可秒秒不等。n少部分为中等或少血供肿瘤。少部分为中等或少血供肿瘤。n通常动脉期呈不均匀强化，实质期趋均匀。通常动脉期呈不均匀强化，实质期趋均匀。n少数始终呈均匀强化。少数始终呈均匀强化。表现n呈高信号，呈低信
5、号，增强后透明细胞癌，大部分呈高信号，呈低信号，增强后透明细胞癌，大部分病灶为富血供，皮质期明显强化，实质期呈低信号病灶为富血供，皮质期明显强化，实质期呈低信号n嫌色细胞癌、乳头状细胞癌，呈低信号，血供较透嫌色细胞癌、乳头状细胞癌，呈低信号，血供较透明细胞癌少，前后不明显。明细胞癌少，前后不明显。主要鉴别诊断n ：准确显示脂肪成分是诊断的关键。对于多脂肪，诊：准确显示脂肪成分是诊断的关键。对于多脂肪，诊断相对容易，脂肪密度常为，这类病灶平扫就能诊断，断相对容易，脂肪密度常为，这类病灶平扫就能诊断，增强后病灶内软组织成分增强，而脂肪成分不增强增强后病灶内软组织成分增强，而脂肪成分不增强含脂肪成分
6、含脂肪成分脂肪成分脂肪成分较少较少三、肾细胞癌的规范化治疗三、肾细胞癌的规范化治疗国内外发病情况n肾癌约占成人所有恶性肿瘤的；n年全世界因肾癌死亡的病例估计超过例；n发病率正以每年约的速度增长；n年上海男性肾癌标化发病率为万，居男性恶性肿瘤第位；n女性肾癌标化发病率为万，居女性恶性肿瘤第位；n男女比例约为；n城市地区高于农村地区；n高发年龄为岁。与发病相关的危险因素n外因（环境因素）：外因（环境因素）：n吸烟（增加倍危险，类证据）吸烟（增加倍危险，类证据）n肥胖（增加倍危险，肥胖（增加倍危险，类证据）类证据）n抗高血压药物应用（类证据）抗高血压药物应用（类证据）n其他：工业和生活致癌物质（煤焦
7、油、镉、其他：工业和生活致癌物质（煤焦油、镉、黄曲霉素、放射线、黄曲霉素、放射线、等）等）n内因（基因改变）：内因（基因改变）：n（）病）病n遗传性乳头状肾细胞癌综合征遗传性乳头状肾细胞癌综合征n（）综合征（）综合征 n结节性硬化症等结节性硬化症等临床症状和体征n为偶发性肾癌：没有任何症状，体检或因其他疾病行影像学检查偶然发现；n出现“肾癌三联症”：血尿、疼痛和腹部包块n出现以上症状大多提示肾癌晚期；n肾外表现（副癌综合征）：高钙血症、红细胞增多症、高血压、糖尿病、肝功能损害等；n出现肿瘤转移、压迫或消耗症状：不明原因的发热、乏力、体重减轻、食欲不振、骨痛、贫血、咳嗽、咳血、精索静脉曲张等。术
8、前检查与评估n超（筛查手段）；n腹部增强：必做，明确临床诊断和临床分期，准确性；n至少胸部线：排除肺转移，评价心肺情况；最好胸部；n：评价双肾功能和尿路整体情况；n腹部：可选，评价肾静脉、下腔静脉有癌栓，或无法增强的患者建议；准确性；n骨扫描：可选，有骨痛症状、碱性磷酸酶升高时建议；n同位素肾图检查：可选，术前已有肾功能损害者建议；n其他：肺功能，心电图，血生化和常规，（可选）。临床分期肾细肾细胞癌的分期系胞癌的分期系统统。（年第版）。（年第版）分期定义（所有的大小都测量最大直径）原发肿瘤原发肿瘤无法进行评估。原发肿瘤未找到或没有原发肿瘤的证据。肿瘤长径，局限在肾脏内。肿瘤长径但，局限在肾脏内
9、。肿瘤长径，局限在肾脏内。肿瘤直接侵犯同侧的肾上腺或肾周和或肾窦脂肪但未超出肾周筋膜。肿瘤大体延伸至肾静脉或横膈以下的下腔静脉。肿瘤大体延伸至横膈以上的下腔静脉或侵犯下腔静脉壁。肿瘤侵犯超过肾周筋膜，即侵犯到肾周筋膜外，往往侵犯到临近器官。区域淋巴结区域淋巴结无法评估。没有区域淋巴结转移。单个区域淋巴结转移。多个区域淋巴结转移。远处转移远处转移无法评估。没有远处转移。有远处转移（肺、骨、肝、脑、皮肤等）。局限性肾癌的治疗手术治疗n肾癌根治术肾癌根治术n规范的肾癌根治术应该在肾周筋膜（筋膜）外切规范的肾癌根治术应该在肾周筋膜（筋膜）外切除包括全部肾脏、肾上腺、肾脏周围脂肪囊、上段输除包括全部肾脏
10、、肾上腺、肾脏周围脂肪囊、上段输尿管在内的所有组织，可以包括或不包括淋巴结清扫。尿管在内的所有组织，可以包括或不包括淋巴结清扫。n肾部分切除术肾部分切除术保留肾单位的手术保留肾单位的手术n适应症：孤立肾的肾癌，一侧肾肿瘤另一侧肾功适应症：孤立肾的肾癌，一侧肾肿瘤另一侧肾功能不全，双侧同时发生肿瘤。能不全，双侧同时发生肿瘤。n肿瘤小于可能更适合进，但并没有严格限制。肿瘤小于可能更适合进，但并没有严格限制。局限性肾癌的治疗手术治疗n腹腔镜手术腹腔镜手术n对于早期肾癌（对于早期肾癌（），腹腔镜手术已经成），腹腔镜手术已经成为标准治疗，切除的范围与开放性手术完全相为标准治疗，切除的范围与开放性手术完全
11、相同；同；n疗效：无瘤生存与开放性肾癌根治术相比疗效：无瘤生存与开放性肾癌根治术相比有相同；有相同；n优势：创伤更小，恢复快，住院时间短。优势：创伤更小，恢复快，住院时间短。n机器人手术机器人手术n腹腔镜手术基础上的进一步改进，未来外腹腔镜手术基础上的进一步改进，未来外科的发展方向。科的发展方向。n除了腹腔镜手术的优点外，操作更灵活。除了腹腔镜手术的优点外，操作更灵活。局限性肾癌的治疗消融术n射频消融（）、冷冻消融（）、微波消融（）、激光消融（）和高能聚焦超声消融（）；n不适合外科手术的患者：一般情况差，有严重伴随疾病；n早期肾癌，肿瘤大小不超过，未侵犯肾脏集合系统。此患者的临床分期？n 此患
12、者首选的治疗方法？，开放性左肾癌根治术，开放性左肾部分切除术，腹腔镜手术，消融术，介入治疗四、肾细胞癌的病理诊断四、肾细胞癌的病理诊断王朝夫教授王朝夫教授病理科病理科术后病理报告n石蜡：左肾透明细胞癌，分级级，伴广泛出血和坏死，癌组织侵犯肾包膜。n另见肾周脂肪纤维结缔组织伴出血和肉芽组织增生。n免疫组化：（），（），（），（），（），（）。请病理科王朝夫教授介绍肾细胞癌病理诊断 在全麻下行左肾癌根治术。术后辅助治疗n，化疗n，放疗n，免疫治疗n，靶向治疗n，不用辅助治疗此患者的病理分期？n 术后辅助治疗n自体肿瘤疫苗注射可以延长无进展生存时间，长期生存受益有待进一步观察*；操作复杂。n干扰素、
13、孕激素、反应停、化疗药物等均不能减少疾病复发或延长生存；n分子靶向治疗药物辅助治疗临床试验在研项*.()术后辅助治疗在研临床试验*.单克隆抗体单克隆抗体 安慰剂；安慰剂；.索拉非尼索拉非尼 舒尼替尼；舒尼替尼；.索拉非尼年索拉非尼年 索拉非尼年；索拉非尼年；.舒尼替尼舒尼替尼 安慰剂。安慰剂。*五、放疗在肾癌中的治疗作用五、放疗在肾癌中的治疗作用姚伟强教授姚伟强教授放疗科放疗科一地位主要配合外科起辅助治疗主要配合外科起辅助治疗或姑息性治疗，不作为根治的手段或姑息性治疗，不作为根治的手段二术后放疗意义尚存在争议意义尚存在争议加拿大的一项研究认为提高了年生存率，加拿大的一项研究认为提高了年生存率，
14、术后复发率下降，从术后复发率下降，从 但以色列的研究未发现提高生存率或降低但以色列的研究未发现提高生存率或降低复发率复发率三术前放疗两组前瞻性随机研究均未发现能提高生两组前瞻性随机研究均未发现能提高生存率或降低局部复发，剂量为存率或降低局部复发，剂量为四对无法切除的肾癌或手术后切缘阳性的肾癌n放疗能缩小肿块，缓解症状，但目前也缺乏大宗的随机研究五对骨转移和脑转移的患者放疗能明显缓解症状，改善生活质量，放疗能明显缓解症状，改善生活质量，是放疗的适应症是放疗的适应症六放疗的副作用n肾癌的术后放疗主要会造成：n肝损伤和肠损伤，放疗剂量应小于等于n对肾癌不能切除者应注意保护对侧肾脏n肾的耐受剂量或肾的
15、体积 七q肾癌术后的主要死因是远处转移q术后局部放疗不是标准治疗q术前放疗也无明确意义第一次疾病进展，根治手术后年，双肺多发转移结节。发现转移后的药物治疗（一）n年月至年月行个月免疫化疗。n方案为：干扰素 隔日皮下注射白介素 隔日皮下注射希罗达口服。每周为一个周期，治疗周，休息周。n治疗后最佳疗效接近完全缓解（仅有处可疑残留病灶）。n治疗主要副作用：发热、肝功能损害度、白细胞下降度、贫血度。我科已有治疗经验：报道例转移性肾癌患者，男性例，女性例。客观反应率：例()，例()，例()，例()。中位生存时间个月(个月)，中位无进展生存时间个月(个月)，年生存率。，免疫化疗治疗后个月双肺结节较前明显退
16、缩，大部分病灶完全消失，仅残留右上肺和左上肺可疑病灶，未经检测肿瘤活性。，再次进展 免疫化疗结束后个月免疫化疗结束后个月 免疫化疗第个月免疫化疗第个月药物治疗（二）n因免疫化疗结束至疾病进展间隔时间较短，予更换系统治疗方案。n靶向治疗n年月开始，口服索拉非尼 至今。n治疗期间每月复查，左肺上叶结节逐渐缩小。n年月日检查，两肺小结节代谢未见增高。n治疗主要副作用：手足皮肤反应、皮疹、脱发、乏力、贫血、一过性肝功能损害。二次进展二次进展 治疗后月治疗后月 治疗后月治疗后月治疗后近年治疗后近年肾癌靶向治疗在我科的应用经验 n索拉非尼n例转移性肾细胞癌，男性例，女性例n中位随访时间周（周）n客观反应率
17、：例()，例()，例()，()n中位 周()，尚未达到肾癌靶向治疗在我科的应用经验 n舒尼替尼n例转移性肾细胞癌，男性例，女性例n客观反应率：例()，例()n主要的副反应为高血压，手足反应，粘膜溃疡 请化疗科胡夕春教授介绍转移性肾细胞癌药物治疗六、六、转移性肾细胞癌的转移性肾细胞癌的 分子靶向药物治疗规范分子靶向药物治疗规范胡夕春教授胡夕春教授化疗科化疗科国外期临床试验结果 1.索拉非尼索拉非尼 安慰剂，例安慰剂，例 例，低危患者例，低危患者2.明显延长，月明显延长，月 月，危险比月，危险比3.延长，月延长，月 个月，危险比个月，危险比4.客观反应率更高，客观反应率更高，5.副作用较明显：主要
18、是皮疹、腹泻、手足皮肤反应副作用较明显：主要是皮疹、腹泻、手足皮肤反应国外期临床试验结果 1.舒尼替尼舒尼替尼 干扰素，例干扰素，例 例，低危患者，干扰素失效患者例，低危患者，干扰素失效患者2.明显延长，月明显延长，月 月，危险比月，危险比3.客观反应率更高，客观反应率更高，4.生活质量更高生活质量更高5.副作用较明显：主要是骨髓抑制和腹泻副作用较明显：主要是骨髓抑制和腹泻国外期临床试验结果 1.干扰素干扰素 干扰素，干扰素，2.例例 例例 例，高危患者，未经治疗患者例，高危患者，未经治疗患者3.单药治疗组的和延长单药治疗组的和延长4.主要副作用：皮疹、外周水肿、乏力、高糖高脂血症、间质性肺炎
19、主要副作用：皮疹、外周水肿、乏力、高糖高脂血症、间质性肺炎国外期临床试验结果 1.贝伐单抗干扰素贝伐单抗干扰素 安慰剂干扰素，安慰剂干扰素，2.例例 例，未经治疗患者例，未经治疗患者 3.明显延长，明显延长，月月 月，危险比月，危险比4.主要副作用：乏力、高血压主要副作用：乏力、高血压国外期临床试验结果 1.依维莫司依维莫司 安慰剂，例安慰剂，例 例，索拉非尼或舒尼替尼失效患者例，索拉非尼或舒尼替尼失效患者2.明显延长，明显延长，月月 月，危险比月，危险比3.主要副作用：粘膜炎、皮疹、疲劳、肺炎主要副作用：粘膜炎、皮疹、疲劳、肺炎 一一线治治疗 (高危患者高危患者).大大剂量量*二二线治治疗
20、大大剂量量低低剂量量 最佳支持治最佳支持治疗治疗个月后 请核医学科胡四龙医生评价在肾细胞癌中的应用价值七、七、在肾脏肿瘤中的应用在肾脏肿瘤中的应用胡四龙胡四龙核医学科核医学科右肾透明细胞癌级假阴性右肾透明细胞癌级。假阴性n对其它类型肾癌可能有较大应用价值对其它类型肾癌可能有较大应用价值右肾肉瘤样肾细胞癌肾静脉癌栓下腔静脉癌栓成人右肾母细胞瘤术后月复查，示右肾上腺区及肾床区复发，转移右肾上极鳞癌八、八、总结总结n肾癌的发病率：逐年升高n手术治疗：早期肾癌的首选治疗，疗效确实、肯定n腹腔镜手术：肾癌治疗新选择，未来的发展方向之一n晚期肾癌的治疗：已经进入分子靶向治疗时代，各种新型靶向治疗药物风起云涌