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1、上节课内容回顾上节课内容回顾事故事故 是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止,可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。外事件。事故的基本特征事故的基本特征因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在性因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在性2023/1/51西安建筑科技大学安全工程研究所上节课内容回顾上节课内容回顾安全与事故的关系安全与事故的关系安全的极向性安全的极向性避免事故或危害的有限性避免事故或危害的有限性海因里希因果连锁论海因里希因
2、果连锁论（1）遗传及社会环境）遗传及社会环境（2）人的缺点）人的缺点（3）人的不安全行为或物的不安全状态）人的不安全行为或物的不安全状态（4）事故）事故（5）伤害）伤害2023/1/52西安建筑科技大学安全工程研究所上节课内容回顾上节课内容回顾能量转移论能量转移论 事故是一种不正常的或不希望的能量事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转移于人体。释放并转移于人体。能量转移论事故致因：能量转移论事故致因：能量转移论事故致因：能量转移论事故致因：（1 1）接触了超过机体组织抵抗某种形式的过量）接触了超过机体组织抵抗某种形式的过量）接触了超过机体组织抵抗某种形式的过量）接触了超过机体组织抵抗某种形式
3、的过量的能量的能量的能量的能量第一类伤害第一类伤害第一类伤害第一类伤害（2 2）有机体与周围环境的正常能量交换受到了）有机体与周围环境的正常能量交换受到了）有机体与周围环境的正常能量交换受到了）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰干扰干扰干扰第二类伤害第二类伤害第二类伤害第二类伤害2023/1/53西安建筑科技大学安全工程研究所第第2章章 事故致因理论事故致因理论2.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论2023/1/54西安建筑科技大学安全工程研究所2.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论系统系统理论理论系统：同类事物按一定的关系组成的整体。系统：同类事物按一定的关
4、系组成的整体。把人、机、环境作为一个系统把人、机、环境作为一个系统（人机系统人机系统）研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。故的途径。2023/1/55西安建筑科技大学安全工程研究所2.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论人人机机系系统统2023/1/56西安建筑科技大学安全工程研究所2.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论系统理论着眼研究的问题：系统理论着眼研究的问题：1）机械运行情况和环境状况，是否正常？）机械运行情况和环境状况，是否正常？2）
5、人的心理、生理、知识技术如何，是否正常？）人的心理、生理、知识技术如何，是否正常？3）人对系统中危险信号感知、认识理解和行为响）人对系统中危险信号感知、认识理解和行为响应如何？应如何？4）机械特性与人特性容配否？）机械特性与人特性容配否？5）人响应时间与系统允许是否相容？）人响应时间与系统允许是否相容？2023/1/57西安建筑科技大学安全工程研究所2.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论系统理论特别关注对人的特性的研究，包括：系统理论特别关注对人的特性的研究，包括：1）人对机械、环境状态变化信息的）人对机械、环境状态变化信息的感觉和觉察感觉和觉察2）人对机械、环境状态变化信息的）
6、人对机械、环境状态变化信息的认识认识3）人对机械、环境状态变化信息的）人对机械、环境状态变化信息的理解理解4）人对机械、环境状态变化信息的）人对机械、环境状态变化信息的采取适当响采取适当响应行动的知识应行动的知识5）面临危险时的）面临危险时的决策决策6）响应行动的速度和准确性响应行动的速度和准确性怎样？怎样？2023/1/58西安建筑科技大学安全工程研究所2.4 系统观点的事故致因理论系统观点的事故致因理论系统理论认为系统理论认为：事故的发生来自：事故的发生来自人的行为与人的行为与机械特性间的失配与不协调机械特性间的失配与不协调，是多种因素互，是多种因素互相作用的结果。相作用的结果。系统理论代
7、表性的事故致因模型：系统理论代表性的事故致因模型：瑟利模型瑟利模型安德森模型安德森模型2023/1/59西安建筑科技大学安全工程研究所2.4.1 瑟利模型瑟利模型1969年瑟利年瑟利(J.Surry)以人对信息的处理以人对信息的处理过程为基础描述事故发生的因果关系。并过程为基础描述事故发生的因果关系。并认为，认为，人在信息处理过程中出现失误从而人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误导致人的行为失误，进而引发事故。，进而引发事故。这一理论称为这一理论称为瑟利事故模型瑟利事故模型(Surrys accident model)。2023/1/510西安建筑科技大学安全工程研究所2.4.1 瑟
8、利模型瑟利模型理论基础理论基础人的信息处理过程人的信息处理过程2023/1/511西安建筑科技大学安全工程研究所2.4.1 瑟利模型瑟利模型瑟利把事故的发生过程分为瑟利把事故的发生过程分为危险出现（危险构成）危险出现（危险构成）和和危险释放（危险输出）危险释放（危险输出）两个阶段，这两个阶段各两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的自包括一组类似的人的信息处理过程，即知觉、认人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程识和行为响应过程。在危险出现阶段，在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出危险就能被消
9、除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。现问题，就会使操作者直接面临危险。在危险释放阶段，在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免释放的危险带来伤害或损害；反之，只要任何一个环避免释放的危险带来伤害或损害；反之，只要任何一个环节出错，危险就会转化为伤害或损害。节出错，危险就会转化为伤害或损害。2023/1/512西安建筑科技大学安全工程研究所2.4.1 瑟利模型瑟利模型&内容包括：内容包括：:危险构成危险构成:危险输
10、出危险输出 2023/1/513西安建筑科技大学安全工程研究所2.4.1 瑟利模型瑟利模型瑟利模型的瑟利模型的启示启示：为了防止事故，关键在于为了防止事故，关键在于发现和识别危险发现和识别危险。危险的危险的可接受性可接受性问题，正确处理安全与生产的问题，正确处理安全与生产的辩证关系辩证关系为了防止事故，应具备为了防止事故，应具备及时采取避免危险行为及时采取避免危险行为的能力的能力。正确估计危险由潜在变为显现的可能性。正确估计危险由潜在变为显现的可能性。正确估计自己避免危险显现的技能。正确估计自己避免危险显现的技能。2023/1/514西安建筑科技大学安全工程研究所2.4.1 瑟利模型瑟利模型瑟
11、利模型实际上研究的瑟利模型实际上研究的关系关系是在是在客观已客观已经存在潜在危险经存在潜在危险（存在于机械的运行和（存在于机械的运行和环境中）的情况下，人与危险之间的环境中）的情况下，人与危险之间的相相互关系、反馈和调整控制的问题互关系、反馈和调整控制的问题。然而，。然而，瑟利模型瑟利模型没有探究何以会产生潜在危险没有探究何以会产生潜在危险，没有涉及机械及其周围环境的运行过程没有涉及机械及其周围环境的运行过程。2023/1/515西安建筑科技大学安全工程研究所2.4.2安德森模型安德森模型 该模型是在瑟利模型之上增加了一组问该模型是在瑟利模型之上增加了一组问题，所涉及的是，危险线索的来源及可题
12、，所涉及的是，危险线索的来源及可察觉性，运行系统内的波动（机械运行察觉性，运行系统内的波动（机械运行过程及环境状况的不稳定性），以及控过程及环境状况的不稳定性），以及控制或减少这些波动使之与人（操作者）制或减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相一致。的行为的波动相一致。2023/1/516西安建筑科技大学安全工程研究所2.4.2安德森模型安德森模型2023/1/517西安建筑科技大学安全工程研究所系统理论的指导意义系统理论的指导意义 对事故调查的指导对事故调查的指导对事故调查的指导对事故调查的指导 如对系统必须作深入的了解，通过正常和异常的调查和分析研究，才如对系统必须作深入的了解，通过
13、正常和异常的调查和分析研究，才如对系统必须作深入的了解，通过正常和异常的调查和分析研究，才如对系统必须作深入的了解，通过正常和异常的调查和分析研究，才能找出导致事故的根本原因、危险所在和触发条件，全面识别危险源能找出导致事故的根本原因、危险所在和触发条件，全面识别危险源能找出导致事故的根本原因、危险所在和触发条件，全面识别危险源能找出导致事故的根本原因、危险所在和触发条件，全面识别危险源 。对事故预防的指导对事故预防的指导对事故预防的指导对事故预防的指导 设计的系统必须是可控的、可靠性的、稳定的。设计的系统必须是可控的、可靠性的、稳定的。设计的系统必须是可控的、可靠性的、稳定的。设计的系统必须
14、是可控的、可靠性的、稳定的。合理的功能分配；安全、优好的人机界面；有效的教育培训和演练。合理的功能分配；安全、优好的人机界面；有效的教育培训和演练。合理的功能分配；安全、优好的人机界面；有效的教育培训和演练。合理的功能分配；安全、优好的人机界面；有效的教育培训和演练。加强监督检查，保证危险源始终处于掌控之中。加强监督检查，保证危险源始终处于掌控之中。加强监督检查，保证危险源始终处于掌控之中。加强监督检查，保证危险源始终处于掌控之中。对基础研究的指导对基础研究的指导对基础研究的指导对基础研究的指导 系统理论从许多方面为事故的研究指出了方向。如，人机工程方面：系统理论从许多方面为事故的研究指出了方
15、向。如，人机工程方面：系统理论从许多方面为事故的研究指出了方向。如，人机工程方面：系统理论从许多方面为事故的研究指出了方向。如，人机工程方面：人的生理、心理特性和界限，对危险的构成、显现的觉差能力（感觉器人的生理、心理特性和界限，对危险的构成、显现的觉差能力（感觉器人的生理、心理特性和界限，对危险的构成、显现的觉差能力（感觉器人的生理、心理特性和界限，对危险的构成、显现的觉差能力（感觉器官）、认识官）、认识官）、认识官）、认识 能力（分析、判断、记忆）、行为响应能力、对环境的适能力（分析、判断、记忆）、行为响应能力、对环境的适能力（分析、判断、记忆）、行为响应能力、对环境的适能力（分析、判断、
16、记忆）、行为响应能力、对环境的适应能力；还有技术设计方面，环境条件方面等。应能力；还有技术设计方面，环境条件方面等。应能力；还有技术设计方面，环境条件方面等。应能力；还有技术设计方面，环境条件方面等。2023/1/518西安建筑科技大学安全工程研究所2.5其他理论其他理论 2.5.1事故频发倾向论事故频发倾向论2.5.2变化失误理论变化失误理论2.5.3两类危险源理论两类危险源理论 2023/1/519西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.1事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向论(Accident proneness)1919年，格林伍德（年，格林伍德（M.Greenwood
17、）和伍）和伍兹（兹（H.H.Woods）对许多工厂里伤害事故）对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下发生次数资料按如下3种统计分布进行了统种统计分布进行了统计检验。计检验。（1）泊松分布）泊松分布 （2）偏倚分布）偏倚分布 （3）非均等分布）非均等分布研究结果发现，工人中的某些人较其他人更研究结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。容易发生事故。2023/1/520西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.1事故频发倾向论事故频发倾向论其他证明其他证明1926年，纽鲍尔德（年，纽鲍尔德（E.M.Newbold）进行了检）进行了检验。随后，马勃（验。随后，马勃（Marbe）跟踪调查了一个有）
18、跟踪调查了一个有3000人的工厂人的工厂结果发现：第一年没有发生事故的工人在以后几年里结果发现：第一年没有发生事故的工人在以后几年里平均发生平均发生0.30.6次事故，第一年发生一次事故的次事故，第一年发生一次事故的工人在以后几年里平均发生工人在以后几年里平均发生0.861.17次事故，第次事故，第一年发生两次事故的工人在以后几年里平均发生一年发生两次事故的工人在以后几年里平均发生1.041.42次事故。次事故。证明了存在事故频发倾向。证明了存在事故频发倾向。事故频发倾向论认为事故频发倾向论认为事故频发倾向者的存在事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因是工业事故发生的主要原因。2023/
19、1/521西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.1事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向者的性格特征：事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；脾气暴躁；慌慌张张、不沉着；慌慌张张、不沉着；动作生硬而工作效率低；动作生硬而工作效率低；喜怒无常、感情多变；喜怒无常、感情多变；理解能力低、判断和思考能力差；理解能力低、判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；极度喜悦和悲伤；厌倦工作、没有耐心；厌倦工作、没有耐心；处理问题轻率、冒失；处理问题轻率、冒失；缺乏自制力。缺乏自制力。2023/1/522西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.1事故频发倾向论事故频发倾向论事故遭
20、遇倾向事故遭遇倾向(Accident Liability)某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。倾向。研究表明，这些人员所发生的事故研究表明，这些人员所发生的事故不仅与个人因素不仅与个人因素有关，而且与生产条件、与年龄、与工作经验、熟有关，而且与生产条件、与年龄、与工作经验、熟练程度有关练程度有关。为此，明兹为此，明兹(A.mintz)和布卢姆和布卢姆(M.L.B)建议用事建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向的修正。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向的修正。事故频发
21、倾向论事故频发倾向论（可在人员选择时参考）（可在人员选择时参考）2023/1/523西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.2变化失误理论变化失误理论 变化失误理论观点变化失误理论观点约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外的约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中或操作者的行为失误，没有适应生产过程中的物的或人的因素的变化，从而导致不安全的物的或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损
22、控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。失。2023/1/524西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.2变化失误理论变化失误理论2023/1/525西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.2变化失误理论变化失误理论变化的种类变化的种类（1）企业外的变化及企业内的变化）企业外的变化及企业内的变化（2）宏观的变化和微观的变化）宏观的变化和微观的变化（3）计划内与计划外的变化）计划内与计划外的变化（4）实际的变化和潜在的或可能的变化）实际的变化和潜在的或可能的变化（5）时间的变化）时间的变化（6）技术上的变化）技术上的变化（7）人员的变化）人员的变化（8）劳动组织的变化）劳动组织的变化（9）操作规程
23、的变化）操作规程的变化 2023/1/526西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.2变化失误理论变化失误理论案例案例1某化工装置事故发生经过如下：某化工装置事故发生经过如下：变化前变化前装置安全地运转了多年；装置安全地运转了多年；变化变化1用一套更新型的装置取代；用一套更新型的装置取代；变化变化2拆下的旧装置被解体；拆下的旧装置被解体；变化变化3新装置因故未能按预期目标进行生产；新装置因故未能按预期目标进行生产；变化变化4对产品的需求猛增；对产品的需求猛增；变化变化5把旧装置重新投入生产；把旧装置重新投入生产；变化变化6为尽快投产恢复必要的操作控制器；为尽快投产恢复必要的操作控制器；失误失误没
24、有进行认真检查和没有检查操作的准备工作；没有进行认真检查和没有检查操作的准备工作；变化变化7部分冗余的安全控制器没起作用；部分冗余的安全控制器没起作用；变化变化8一装置爆炸，一装置爆炸，6人死亡。人死亡。2023/1/527西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.2变化失误理论变化失误理论:案例案例2F为煤气管路破裂而失为煤气管路破裂而失火事故火事故：2023/1/528西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.2变化失误理论变化失误理论扰动起源论扰动起源论（P理论）理论）本尼尔（本尼尔（Benner）认为，）认为，事故事故过程包含着过程包含着一组相继发生的一组相继发生的事件事件。所谓。所谓事件事件
25、是指生产活是指生产活动中某种发生了的事物，一次瞬间的或重大动中某种发生了的事物，一次瞬间的或重大的情况变化，一次已经避免了的或已经导致的情况变化，一次已经避免了的或已经导致了另一事件发生的了另一事件发生的偶然事件偶然事件。2023/1/529西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.2变化失误理论变化失误理论因而，可以把生产活动看做是一组自觉地或因而，可以把生产活动看做是一组自觉地或不自觉地指向不自觉地指向某种预期的或不测的结果某种预期的或不测的结果的相的相继出现的继出现的事件事件，它包含生产系统元素间的相，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。这些相继事互作用和变化着的外界的影响。
26、这些相继事件组成的生产活动是在一种件组成的生产活动是在一种自动调节的动态自动调节的动态平衡平衡中进行的，在事件的稳定运动中向预期中进行的，在事件的稳定运动中向预期的结果方向发展。的结果方向发展。2023/1/530西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.2变化失误理论变化失误理论扰动：扰动：事件的发生一定是某人或某物引起的，事件的发生一定是某人或某物引起的，如果把如果把引起事件引起事件的人或物称为的人或物称为“行为者行为者”，生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。这里称离正常的或预期的情况。这里称外界影响的外界影响的变化为扰动，扰动将作
27、用于行为者变化为扰动，扰动将作用于行为者。事故事故：当行为者：当行为者能够适应不超过其承受能力能够适应不超过其承受能力的的扰动扰动时，生产活动可以动态平衡而不发生时，生产活动可以动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始一扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即个新的事件过程，即事故过程事故过程。2023/1/531西安建筑科技大学安全工程研究所2023/1/532西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.3两类危险源理论两类危险源理论 第一类危险源第一类危险源 系统中存在的、可能发生意外释放的系
28、统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质能量或危险物质称作称作第一类危险源。第一类危险源。常见的第一类危险源常见的第一类危险源 产生、供给能量的装置、设备；产生、供给能量的装置、设备；使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；能量载体；能量载体；一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等；烈放热反应的化工装置等；一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等；场所，如各种压力容器等；危险物质，如各种
29、有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等；危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等；生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所；生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所；人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。2023/1/533西安建筑科技大学安全工程研究所2023/1/534西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.3两类危险源理论两类危险源理论第二类危险源第二类危险源在许多因素的复杂作用下，约束、限制能量的控制措施可在许多因素的复杂作用下，约束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故。能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故。导
30、致约束、限导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险称作第二类危险源。源。第二类危险源第二类危险源包括人、物、环境三方面包括人、物、环境三方面的因素的因素:人的因素问题有人的因素问题有“不安全行为不安全行为”（如明显违反安全操（如明显违反安全操作规程的行为）和作规程的行为）和“失误失误”（行为的结果偏离了预定（行为的结果偏离了预定的目标）；的目标）；物的因素问题可概括为物的因素问题可概括为“不安全状态不安全状态”又称又称“隐患隐患”（是指机械设备、物质等明显地不符合安全要求的（是指机械设备、物质等明显地不符合安全要求的状态，如传动的齿轮没
31、有防护装置、裸露的带电体）状态，如传动的齿轮没有防护装置、裸露的带电体）和和“故障故障”又称又称“失效失效”（是指机械设备、零部件等（是指机械设备、零部件等由于性能低下而不能实现预定功能的现象，如电线绝由于性能低下而不能实现预定功能的现象，如电线绝缘损坏发生漏电、管路破裂使其中的有毒有害物质泄缘损坏发生漏电、管路破裂使其中的有毒有害物质泄露）；露）；环境因素问题可概括为环境因素问题可概括为“不良物理环境条件不良物理环境条件”,如不适如不适的温湿度、照明、粉尘、噪声震动、通风等可导致人的温湿度、照明、粉尘、噪声震动、通风等可导致人的失误或物的故障。的失误或物的故障。2023/1/535西安建筑科
32、技大学安全工程研究所2.5.3两类危险源理论两类危险源理论两类危险源与事故两类危险源与事故一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果。果。第一类险源的存在是事故发生的第一类险源的存在是事故发生的前提前提，没有第，没有第一类危险源就谈不上能量或危险物质的意外释一类危险源就谈不上能量或危险物质的意外释放，也就无所谓事故。另一方面，如果没有第放，也就无所谓事故。另一方面，如果没有第二类危险源破坏对第一类危险源的控制，也不二类危险源破坏对第一类危险源的控制，也不会发生能量或危险物质的意外释放。会发生能量或危险物质的意外释放。第二类危第二类危险源的出现是第一类危险
33、源导致事故的险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条必要条件件。2023/1/536西安建筑科技大学安全工程研究所2.5.3两类危险源理论两类危险源理论 两类危险源共同决定危险源的危险性。两类危险源共同决定危险源的危险性。两类危险源共同决定危险源的危险性。两类危险源共同决定危险源的危险性。第一类第一类第一类第一类危险源在事故时释放出的能量是导致人员伤害危险源在事故时释放出的能量是导致人员伤害危险源在事故时释放出的能量是导致人员伤害危险源在事故时释放出的能量是导致人员伤害或财物损坏的能量主体，决定事故的或财物损坏的能量主体，决定事故的或财物损坏的能量主体，决定事故的或财物损坏的能量主体，决定事故
34、的严重程度严重程度严重程度严重程度，第二类危险源的出现的难易决定事故发生的第二类危险源的出现的难易决定事故发生的第二类危险源的出现的难易决定事故发生的第二类危险源的出现的难易决定事故发生的可可可可能性能性能性能性的大小。的大小。的大小。的大小。在企业的实际事故预防工作中，第一类危险源在企业的实际事故预防工作中，第一类危险源在企业的实际事故预防工作中，第一类危险源在企业的实际事故预防工作中，第一类危险源客观上已经存在并设计建造时已经采取了必要客观上已经存在并设计建造时已经采取了必要客观上已经存在并设计建造时已经采取了必要客观上已经存在并设计建造时已经采取了必要的控制措施，因此的控制措施，因此的控
35、制措施，因此的控制措施，因此事故预防工作的重点乃是第事故预防工作的重点乃是第事故预防工作的重点乃是第事故预防工作的重点乃是第二类危险源的控制问题。二类危险源的控制问题。二类危险源的控制问题。二类危险源的控制问题。（如系统安全观点的（如系统安全观点的（如系统安全观点的（如系统安全观点的事故因果连锁图）事故因果连锁图）事故因果连锁图）事故因果连锁图）2023/1/537西安建筑科技大学安全工程研究所2023/1/538西安建筑科技大学安全工程研究所两类危险源分析两类危险源分析深洲市深洲市“8.5”特大爆炸火灾事故特大爆炸火灾事故一、事故概况及经过一、事故概况及经过 1993年年8月月5日日13时时
36、26分，深圳市安贸危险物品储运公司分，深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。爆炸引起大火，爆炸引起大火，l小时后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更小时后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加抢险救灾工作。由于决策正武警、解放军指战员及医务人员参加抢险救灾工作。由于决策正确、指挥果断，再加上多方面的全力支持，确、指挥果断，再加上多方面的全力支持，8月月6日
37、凌晨日凌晨5时，终时，终于扑灭这场大火。这起事故造成于扑灭这场大火。这起事故造成15人死亡，人死亡，200多人受伤，其中多人受伤，其中重伤重伤25人，直接经济损失超过人，直接经济损失超过2.5亿元。亿元。根据调查，爆炸地点位于深圳市东北角，占地约两千平方米根据调查，爆炸地点位于深圳市东北角，占地约两千平方米的清水河仓库区清六平仓，其中的清水河仓库区清六平仓，其中6个仓（个仓（27号仓）被彻底摧毁，号仓）被彻底摧毁，现场留下两个深现场留下两个深7米的大坑，其余的米的大坑，其余的1号仓和号仓和8号仓遭到严重破坏。号仓遭到严重破坏。紧挨清六平仓的存有紧挨清六平仓的存有240吨双氧水的仓库和存有吨双氧
38、水的仓库和存有8个大罐、个大罐、41个个卧罐的液化气站及刚运到的卧罐的液化气站及刚运到的28个车皮的液化气、个车皮的液化气、1个加油站未发个加油站未发生爆炸。；否则，对深圳市将会造成更大的损失。生爆炸。；否则，对深圳市将会造成更大的损失。2023/1/539西安建筑科技大学安全工程研究所两类危险源分析两类危险源分析8月月5日下午日下午13时时10分，分，4号仓库的管理员发现仓内堆放的过硫号仓库的管理员发现仓内堆放的过硫酸按冒烟、起火，因消防设施无水，用灭火器灭火没有扑灭。电酸按冒烟、起火，因消防设施无水，用灭火器灭火没有扑灭。电话报警，话报警，“119”接不通。于是，保安员赶紧截住一辆汽车前去
39、接不通。于是，保安员赶紧截住一辆汽车前去笋岗报警。深圳市公安局消防处值班员接到报警后即调笋岗消防笋岗报警。深圳市公安局消防处值班员接到报警后即调笋岗消防中队的消防车前往灭火。当消防车开出后不久，中队的消防车前往灭火。当消防车开出后不久，4号仓内堆放的号仓内堆放的可燃物发生了第一次爆炸，彻底摧毁了可燃物发生了第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。市消防处负责人听到爆炸声，首先想到临近的液化气罐库，于是市消防处负责人听到爆炸声，首先想到临近的液化气罐库，于是就立即调
40、动最近的几个消防中队火速赶到现场。就立即调动最近的几个消防中队火速赶到现场。15分钟内，分钟内，5个个消防中队的消防中队的11台消防车就到着火点。由于危险品处于持续被加热台消防车就到着火点。由于危险品处于持续被加热状态，约状态，约1小时后，在小时后，在14时时27分，分，5、6、7连体仓发生第二次爆连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物（如炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物（如黄磷、燃烧的三合板和其它可燃物）使火灾迅速蔓延扩大，引燃黄磷、燃烧的三合板和其它可燃物）使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距离爆炸中心了距离爆炸中心250米处的木材堆场的米处的木
41、材堆场的3000立方米木质地板块、立方米木质地板块、300米处米处6个四层楼干货仓，个四层楼干货仓，400至至500米初米初3个山头上的树木。个山头上的树木。2023/1/540西安建筑科技大学安全工程研究所两类危险源分析两类危险源分析（l l）起火物质）起火物质）起火物质）起火物质第一类危险源第一类危险源第一类危险源第一类危险源 根据调查证实，此次事故是由清六平仓根据调查证实，此次事故是由清六平仓根据调查证实，此次事故是由清六平仓根据调查证实，此次事故是由清六平仓4 4号仓东北角首先冒烟、起火，然后号仓东北角首先冒烟、起火，然后号仓东北角首先冒烟、起火，然后号仓东北角首先冒烟、起火，然后蔓延
42、成灾。经追查有关票据，得知蔓延成灾。经追查有关票据，得知蔓延成灾。经追查有关票据，得知蔓延成灾。经追查有关票据，得知4 4号仓东北角存放的是过硫酸铵，而不是号仓东北角存放的是过硫酸铵，而不是号仓东北角存放的是过硫酸铵，而不是号仓东北角存放的是过硫酸铵，而不是“过过过过硫酸钠硫酸钠硫酸钠硫酸钠”。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。（2 2）第二类危险源）第二类危险源）第二类危险源）第二类危险源起火、爆炸原因：深圳市公安部门证实未发现人为破坏。起火、爆炸原因：深圳市公安部门证实未发
43、现人为破坏。起火、爆炸原因：深圳市公安部门证实未发现人为破坏。起火、爆炸原因：深圳市公安部门证实未发现人为破坏。事故当天事故当天事故当天事故当天4 4号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火严格；仓内通风尚好；电器防号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火严格；仓内通风尚好；电器防号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火严格；仓内通风尚好；电器防号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火严格；仓内通风尚好；电器防爆也未发现问题。因此，调查组认为爆也未发现问题。因此，调查组认为爆也未发现问题。因此，调查组认为爆也未发现问题。因此，调查组认为4 4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃号仓内货物自燃、电火
44、花引燃、明火引燃号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大。因为，燃烧的可能性很大。因为，燃烧的可能性很大。因为，燃烧的可能性很大。因为，4 4号仓内还存有大量硫化碱等物品。经过实验证明，号仓内还存有大量硫化碱等物品。经过实验证明，号仓内还存有大量硫化碱等物品。经过实验证明，号仓内还存有大量硫化碱等物品。经过
45、实验证明，过硫酸铵遇硫化碱立即产生激烈反应，放热过硫酸铵遇硫化碱立即产生激烈反应，放热过硫酸铵遇硫化碱立即产生激烈反应，放热过硫酸铵遇硫化碱立即产生激烈反应，放热。因此，。因此，。因此，。因此，4 4号号号号仓内强氧化剂和还原仓内强氧化剂和还原仓内强氧化剂和还原仓内强氧化剂和还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。4 4号仓的燃烧，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种号仓的
46、燃烧，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种号仓的燃烧，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种号仓的燃烧，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。化学危险品处于被持续加热状态。化学危险品处于被持续加热状态。化学危险品处于被持续加热状态。6 6号仓内存放的约号仓内存放的约号仓内存放的约号仓内存放的约3030吨有机易燃液体吨有机易燃液体吨有机易燃液体吨有机易燃液体被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装和空气、烟气形成爆炸混合物，被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装和空气、烟气形成爆炸混合物，被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装和空气、烟气形成
47、爆炸混合物，被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装和空气、烟气形成爆炸混合物，并于并于并于并于1414时时时时2727分发生燃爆。爆炸释放出巨大能量，造成瞬时局部高温高分发生燃爆。爆炸释放出巨大能量，造成瞬时局部高温高分发生燃爆。爆炸释放出巨大能量，造成瞬时局部高温高分发生燃爆。爆炸释放出巨大能量，造成瞬时局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸。因此，热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸。因此，热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸。因此，热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸。因此，专家组认定，清水河的干杂仓库
48、被违章改作化学危险品仓库及仓内化学专家组认定，清水河的干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及仓内化学专家组认定，清水河的干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及仓内化学专家组认定，清水河的干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及仓内化学危险品存入危险品存入危险品存入危险品存入严重违章严重违章严重违章严重违章是事故的主要原因。干杂仓库是事故的主要原因。干杂仓库是事故的主要原因。干杂仓库是事故的主要原因。干杂仓库4 4号仓内号仓内号仓内号仓内混存的氧化混存的氧化混存的氧化混存的氧化剂与还原剂接触剂与还原剂接触剂与还原剂接触剂与还原剂接触是事故的直接原因。是事故的直接原因。是事故的直接原因。是事故的直接原因。202
49、3/1/541西安建筑科技大学安全工程研究所2.6事故预防事故预防 2.6.1事故金字塔事故金字塔2.6.2事故预防的原则事故预防的原则管理原则管理原则技术原则技术原则 2023/1/542西安建筑科技大学安全工程研究所2.6.1事故金字塔事故金字塔&启示：防止灾害的启示：防止灾害的启示：防止灾害的启示：防止灾害的关键关键关键关键，不在于防止伤害不在于防止伤害不在于防止伤害不在于防止伤害，而是，而是，而是，而是要从根本上要从根本上要从根本上要从根本上 防止防止防止防止事故。事故。事故。事故。所以安全工作必须从所以安全工作必须从所以安全工作必须从所以安全工作必须从基基基基础础础础抓起，如果基础工
50、作抓起，如果基础工作抓起，如果基础工作抓起，如果基础工作做的不好，小事故不断，做的不好，小事故不断，做的不好，小事故不断，做的不好，小事故不断，就很难避免大事故的发就很难避免大事故的发就很难避免大事故的发就很难避免大事故的发生。生。生。生。2023/1/543西安建筑科技大学安全工程研究所2.6.1事故金字塔事故金字塔&冰山模型冰山模型:两个作用两个作用2023/1/544西安建筑科技大学安全工程研究所2.6.1事故金字塔事故金字塔海因里希法则是根据同类事故的统计资料得海因里希法则是根据同类事故的统计资料得到的结果到的结果,实际上不同种类的事故这个比例实际上不同种类的事故这个比例是不相同的。是