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1、破伤风的护理查房破伤风的护理查房2015.11主要内容Table of Contents01 02 03 04 05 06相关知识定义：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血症。实质是毒血症。相关知识病因：破伤风杆菌为G+厌氧芽孢杆菌，广泛存在于泥土、人牲畜粪便和尘埃中，不侵犯正常的皮肤黏膜，一旦皮肤黏膜受损，加之创面的缺氧环境，则易感染破伤风病理生理：主要致病因素为外毒素，即痉挛毒素和溶血毒素 痉挛毒素作用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，引起随意肌紧张性收缩和痉挛；同时阻断脊髓对交感神经的抑制而至BP升高、HR增快，大汗淋漓
2、；溶血毒素引起局部组织坏死和心肌损害 相关知识致病条件有一个厌氧环境03人体抵抗力低02直接侵入人体伤口内01相关知识临床表现临床表现1、潜伏期潜伏期：一般为6-12天，个别病人可于伤后12天 发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。2、前驱期前驱期：无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续 12-24小时。3、发作期发作期：咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。相关知识处理原则：处理原
3、则：1.清除毒素来源:清创、3%的过氧化氢冲洗、伤口完全敞开2.中和游离毒素：注射TAT（1万-6万U）肌内注射或加入5%GS5001000ml缓慢静滴 注射破伤风人体免疫球蛋白 多点注射多点注射 （3000-6000U，只用一次）相关知识辅助检查：辅助检查：伤口渗出物作涂片发现破伤风杆菌破伤风的预防破伤风的预防原则：彻底清创、尽早预防主动免疫法：破伤风类毒素 被动免疫法：TAT 1500-3000u 皮下注射，易致过敏 破伤风人体免疫球蛋白相关知识处理原则：处理原则：3、控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。可根据病情交替使用镇静及解
4、痉药，以减少病人的痉挛 和痛苦。痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.25-0.5g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。肌松剂：如阿曲库铵、氯化琥珀胆碱等经静脉给药，解痉效果显著，但由于同时可引起呼吸肌麻痹，在气管插管、切开和机械控制呼吸时应用比较安全。相关知识处理原则：处理原则：4、防治并发症：防治呼吸道并发症 防治水电解质代谢紊乱和营养不良 防治感染：青霉素青霉素+甲硝唑甲硝唑对抑制破伤风杆菌最为有效相关知识破伤风的预防破伤风的预防原则：彻底清创、尽早预防主动免疫法：破伤风类毒素 被动免疫法：TAT 1500-3000u 皮下注射，易致过敏 破伤风人体免疫球蛋白相关知识
5、健康教育：健康教育：1、宣传破伤风的发病原因和预防知识，指导公众加强自我保护意识2、定期接受破伤风主动免疫的预防注射。3、日常不可忽视任何小伤口，如木刺、锈钉刺伤及深部感染（化脓性中耳炎）等的正确处理伤后及时就诊。4、避免不洁接产，以防止新生儿及产妇产后破伤风基本资料基本资料姓名：朱性别：男年龄：50岁主诉：因“右手食指外伤并流脓一周张口困难2天”入院入院诊断：破伤风 右手食指外伤并感染 高血糖 高血压 甲状腺占位基本资料基本资料否认高血压、糖尿病病史 否认药物食物过敏史 无传染性疾病史，无遗传性疾病史既往史家族史过敏史现病史现病史患者1周前右手食指被铁皮划破，伤口较深，未予特殊处理，后伤口流
6、脓，自行消毒处理，2天前患者出现张口困难，渐加重，进流食，今来我院急诊，查头颅CT未见明显异常，颈椎退行性变，甲状腺左叶占位，考虑“破伤风”，请普外科会诊建议破伤风免疫球蛋白应用，收入ICU入科查体入科查体患者入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光感敏；鼻导管吸氧5L/分，T：36.6，HR：89次/分，R：20次/分，Bp：167/115mmHg，spo2:97%；右手食指可见陈旧疤痕约1.5cm，未见脓液，四肢肌张力稍高，肌力基本正常；Braden评分14分，中度危险;Autar评分7分，低危;导管滑脱危险因素评分3分右手食指清创换药，青霉素加奥硝唑抗感染，破伤风免疫球蛋白300
7、0u多点注射06:05患者突发牙关紧闭、角弓反张，颜面青紫、神志不清，予心外按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸，急查血气：pH6.80、PCO2 81mmHg、PO2 59mmHg Lac3.3mmol09:00 破伤风免疫球蛋白多点肌注，右手食指伤口切开引流，肠内营养（SP）1000ml/日 胃管入持续力月西+丙泊酚镇静、地佐辛镇痛、中性胰岛素降糖、甘露醇+甘油果糖脱水降颅压14日病情治疗15日停地佐辛镇痛改用冬眠合剂，肠内营养（SP）改为1500ml/日16日患者频繁抽搐、颈项强直，人机对抗，调整呼吸机模式，最高T：39.1，予消炎痛栓纳肛、冰块降温，停冬眠合剂，加用右美、阿曲库铵17日血压8
8、2/53mmHg，予补液+多巴胺应用，锁骨下置管，苯巴比妥100mg肌注q6h18日停用右美，加用布托啡诺，测CVPq6h，动态脑电图监测，测CVPq6h，动态脑电图监测19日停多巴胺改用去甲，夜间血压197/131mmHg，停去甲后血压仍高加用硝甘；停丙泊酚改用冬眠合剂；脑电图脑电图：异常脑电图、基本节律慢化、未见明显睡眠分期20日停布托啡诺；患者心率快，美托洛尔12.5mg口服；BP：75/45mmHg，停硝甘改用去甲；停青霉素+奥硝唑，改用哌拉西林21日强制发作较前减少加用丙戊酸钠；肠鸣音弱，加用乳果糖；X线示左肺炎症22、23日主要治疗主要治疗抗感染机械通气镇静镇痛脱水降颅压控制血糖维
9、持循环稳定纠正电解质紊乱04阳性指征图表类阳性指征阳性指征阳性指征阳性指征阳性指征阳性指征阳性指征阳性指征护理问题护理问题11.15抽搐护理气道管理神志的观察血糖的控制酸中毒的护理镇静镇痛护理伤口的护理肠内营养护理专病的护理护理问题护理问题11.16电解质紊乱（低钾）11.17高热护理问题护理问题11月18-23循环的关注导管护理营养失调：低蛋白血症并发症：压疮、DVT护理措施护理措施1、单室隔离，保持安静，避光2、遵医嘱使用镇静、镇痛药物，避免药物的中断，观察用药反应3、避免各类干扰，减少探视，医护人员做到：“四轻”4、合理集中安排各项治疗护理操作，并在应用或加大镇静、解痉药用量之后，以免刺
10、激病人引起抽搐5、病人抽搐发作时，观察记录抽搐的次数、时间、症状、告知医生6、气管插管期间，使用双牙垫，必要时使用开口器予妥善固定，防止抽搐发作时引起舌咬伤7、抽搐发作时，勿按压肢体，关节部位放置软枕保护，防止肌腱断裂或骨折，防坠床抽搐的护理抽搐的护理护理措施护理措施1、妥善固定气管插管，班班交接班并记录刻度，每4小时监测气囊压力，保持压力在25-30cmH202、按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程3、观察痰的色、量、性状，根据痰液的粘稠度调整湿化，保证气管插管通畅气道管理：人工气道气道管理：人工气道护理措施护理措施1、遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录观察呼吸机运行情况，监
11、测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警2、妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位，严格执行预防 VAP Buddle的一系列措施3、及时发现并处理呼吸机相关并发症气道管理：呼吸机监测气道管理：呼吸机监测护理措施护理措施1、评估患者的意识状态，密切观察瞳孔变化2、监测血气分析3、气管插管接呼吸机辅助呼吸，提高氧供改善脑缺氧状态4、专人看护，做好基础护理，预防并发症5、遵医嘱使用脱水降颅压及营养神经的药物，观察用药反应神志观察神志观察护理措施护理措施1、观察呼吸的频率、节律、深度，发现异常及时汇报医生 2、机械通气，监测血气分析，观察PH值、乳酸等，遵医嘱予纠酸治疗 3、补液扩容
12、，监测血钾并及时处理低血钾 酸中毒的护理酸中毒的护理护理措施护理措施1、遵医嘱监测血糖Q2h2.遵医嘱给予胰岛素静脉泵入控制血糖，目标7.810.0mmol/L3.观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状，及早发现并处理血糖的监控血糖的监控护理措施护理措施1.患者抽搐、强直，遵医嘱给予丙泊酚、力月西、地佐辛、布托菲诺、等药物应用,观察用药效果及不良反应2.RASS、CPOT评分q2h，根据镇静镇痛效果及医生目标值调节用药量3、予约束带应用，观察约束部位的皮肤镇静镇痛的护理镇静镇痛的护理护理措施护理措施1.观察伤口有无流脓、红肿、末梢循环情况2.协助医生给予清创换药，3%过氧化氢冲洗伤口3.观察伤口
13、敷料的情况，有无异味，有渗、血渗液及时换药4、遵医嘱使用抗生素伤口护理伤口护理护理措施护理措施1、评估患者的病情、意识、营养情况，选择合适的EN制剂2、妥善固定胃管，保持喂养管通畅在位3、选择合适的体位，鼻饲时床头尽量抬高30-40，减少误吸和反流4、输注前检查并确认喂养管，期间每4h回抽胃潴留，潴留大于100-150ml,减慢速度，潴留大于200ml暂停输注5、输注时注意合适的速度、浓度、容量，温度控制37-40肠内营养的护理肠内营养的护理护理措施护理措施7、观察疗效及有无肠内营养并发症：反流、误吸、肺部并发症、高血糖、电解质紊乱、急性腹膜炎等8、人工气道气囊压力在25-30cmH2O9、连
14、续鼻饲时，每4h冲管一次，每次用30ml温水脉冲式冲管，药物及鼻饲前后应以10-30ml的温水冲洗，以减少堵管及药物腐蚀的危险10、定期检查有无腹胀,听诊肠鸣音q4h肠内营养的护理肠内营养的护理护理措施护理措施1.遵医嘱10%氯化钾10ml 鼻饲 3/日2.观察低钾的临床表现：心电图的变化、有无腹胀，有无肌无力、腱反射减弱或消失等表现3、监测血气、电解质等化验值及时纠正低钾，注意补钾原则电解质紊乱电解质紊乱护理措施护理措施专病的护理专病的护理1、严格消毒隔离，破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止播散。2、专人护理，护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套等，身体有伤口者不
15、能参与护理。3、所有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒，防止交叉感染。护理措施护理措施1、每4h监测体温，体温异常，汇报医生，遵医嘱物理降温,必要时予药物应用2、高热时每半小时复测T，观察降温效果，准确记录体温单3、遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检，并根据药敏结果调改抗生素 4、监测外周血白细胞及PCT变化5、衣服被褥汗湿及时更换，注意保暖评价：11-17 体温降至37.6 11-21 体温降至37.5 11-22 体温降至37.4 高热的护理高热的护理护理措施护理措施1.严密监测生命体征，尤其是HR、BP、MAP的变化2、遵医嘱补液、使
16、用血管活性药物，并根据医生目标值调节用量，注意血管活性药物的使用规范3、.监测CVP q6h,观察尿量情况，做好记录4、观察皮肤颜色、温湿度，出汗过多时，注意液体的补充5、使用阿曲库铵时会引起血压下降，应密切观察，及时处理评价：11-18:多巴胺10ug/kg.min Bp在120/70mmHg左右,HR90-150次/分 11-21:去甲肾0.3ug/kg.min Bp在120/70mmHg左右,HR90-150次/分 11-23:去甲肾0.05ug/kg.minBp在120/60mmHg左右,HR120次/分左右循环的关注循环的关注护理措施护理措施1.使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点
17、，高热、出汗、穿刺点出血、渗出时使用无菌纱布覆盖2.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。3M透明敷料为1次/周，如果敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换3.接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生4.保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换 5.中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成6.每天评估导管留置的必要性，尽早拔除7.严格按照导管维护流程进行操作导管维护导管维护 ：CRBSI的预防的预防护理措施护理措施1.严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性2.妥善固定导尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流，每周更换精密尿带3.保持尿管管通畅，防
18、止导管打折、扭曲4.会阴护理每日两次，保持尿道口及导尿管的清洁5.观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理导管维护：导管维护：CAUTI预防预防护理措施护理措施1、遵医嘱监测白蛋白、HB、PLA检验值,注意有无出血及营养消耗情况2、镇静镇痛治疗，减少抽搐、减少消耗3、遵医嘱予肠内营养，每日能量摄入1000kcal,观察并发症4、定期监测甲状腺功能水平，监测肌酐水平，注意纠正负氮平衡评价：11-15 白蛋白41.5g/L 11-20 白蛋白28.3g/L HB均在正常范围营养失调：低蛋白血症营养失调：低蛋白血症护理措施护理措施1.压疮：按常规护理2.DVT：按常规护理并发症的预防并发症的预防THANKSYourName