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1、西安市精神西安市精神卫生中心生中心老年期精神障碍的治老年期精神障碍的治疗n中国是否已中国是否已经进入入 了老了老龄化社会？化社会？3我国人口老我国人口老龄化化现状状n老年期：老年期：发达国家达国家65岁，发展中国家展中国家60岁；n老老龄化社会：化社会：60岁人口占人口占总人口人口10%以上，以上，或或 65岁人口占人口占总人口人口7%以上；以上；n2004年全国：年全国：65岁人口占人口占总人口人口7.58%。n2004年年陕西省：西省：65岁人口占人口占总人口人口8.58%。n2015年年，中国老，中国老龄人口占人口占总人口的人口的15%n2030年年，中国老，中国老龄人口占人口占总人口的
2、人口的24%n2040年年，60岁以上人口以上人口4亿多，超多，超过法国、法国、德国、意大利、日本、和英国的德国、意大利、日本、和英国的 总和和n一一 老年人生理功能特点老年人生理功能特点二二 老年人老年人药代代动力学特力学特三三 老年状老年状态下下药效学的改效学的改变四四 老年期疾病的特点老年期疾病的特点n五五 老年人用老年人用药的一般原的一般原则六六 老年人用老年人用药常常见的副作用的副作用Page 62023/1/47一一一一 老年人生理功能特点老年人生理功能特点老年人生理功能特点老年人生理功能特点神神经系系统v脑、脊髓重量减、脊髓重量减轻；脑体体积缩小小v脑、脊髓、脊髓细胞数减少；突触
3、数量减少胞数减少；突触数量减少v神神经传导速度减慢速度减慢v脑血流量减少、血流量减少、脑能量能量储备降低降低2023/1/48心血管系心血管系心血管系心血管系统统心心输出量减少；心室收出量减少；心室收缩速度减慢速度减慢室上性早搏增多；心室上性早搏增多；心脏顺应性减退性减退血管血管弹性减弱；外周阻力增大性减弱；外周阻力增大血流速度减慢；血流速度减慢；脏器血流减少器血流减少收收缩压升高；反射性升高；反射性调节能力降低能力降低2023/1/49呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统v肺容量减少；肺血管硬化肺容量减少；肺血管硬化v肺泡面肺泡面积减少；肺血流量减少减少；肺血流量减少消化系消化系消化系消化系统统唾液
4、分泌减少；胃粘膜萎唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白胃酸、胃蛋白酶分泌减少分泌减少胃排空速度减慢；胃胃排空速度减慢；胃肠血流量减少血流量减少胆石症增多；胆汁排出不胆石症增多；胆汁排出不畅2023/1/410泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系统统肾单位减少；位减少；滤过率降低率降低肾血流减少；排泄功能降低血流减少；排泄功能降低内分泌系内分泌系内分泌系内分泌系统统多种内分泌激素减少多种内分泌激素减少免疫系免疫系免疫系免疫系统统细胞免疫功能降低；胞免疫功能降低；B细胞功能异常胞功能异常天然抗体减少；自身抗体增加天然抗体减少；自身抗体增加2023/1/411二二 老年人老年人药动力学特点力学特点1.药物吸收物
5、吸收胃酸减少胃酸减少胃胃动力减弱力减弱小小肠吸收面吸收面积减少减少肠道血流量减少道血流量减少胃胃肠道内液体量减少道内液体量减少2023/1/4122.药物分布物分布增增龄后人体构成的改后人体构成的改变影响影响药物在体内物在体内的分布的分布(脂肪脂肪水分水分)增增龄后后，血血红蛋白量减少蛋白量减少n3 药物代物代谢药物代物代谢酶活性降低活性降低肝血流量减小肝血流量减小肝肝脏功能及功能及营养状况下降养状况下降Page 132023/1/4144.药物排泄物排泄肾小球清除率降低小球清除率降低血清肌血清肌酐无明无明显改改变不同年不同年龄药代代动力学参数力学参数Page 15三三.老年人老年人药效学特点
6、效学特点n1.老年人老年人对中枢神中枢神经抑制抑制药反反应增增强，不良，不良反反应增增强n2.对影响内影响内环境境稳定定药物的反物的反应增增强n 血血压，体温，血糖，皮，体温，血糖，皮质激素激素n3.对影响凝血机制的影响凝血机制的药的反的反应增增强n4.对少数少数药物敏感性降低物敏感性降低n Page 16四四.老年期疾病的特点老年期疾病的特点n1.多种疾病共存多种疾病共存n 心心脑血管疾病血管疾病,高血高血压，高血脂，糖尿病，高血脂，糖尿病 2.症状不典型症状不典型n 疼痛疼痛n 发热n 糖尿病糖尿病n 甲亢甲亢n n 敏感性降低和多种疾病合是敏感性降低和多种疾病合是临床表床表现不典型的原因
7、不典型的原因n Page 17n3.慢性疾病患病率高慢性疾病患病率高n4.一旦一旦发病容易病容易趋向向恶化化n5.对治治疗的反的反应不同不同Page 18n6.容易容易发生并生并发症症n 神神经精神症状精神症状n 水，水，电解解质的紊乱的紊乱n 并并发关关节痉挛和褥和褥疮n 并并发血栓，栓塞血栓，栓塞n 诱发多器官衰竭多器官衰竭Page 19五五.老年人老年人药物治物治疗原原则n1.使用使用疗效肯定的效肯定的药物物n2.减少用减少用药种种类n3.避免不适合老年人用的避免不适合老年人用的药物物n4.不不滥用滋用滋补中中药和抗衰老和抗衰老药n5.从小从小剂量起始量起始n6.选择适当的适当的剂型型n
8、7.提高老年患者用提高老年患者用药依从性依从性Page 20老年精神病房管理要求老年精神病房管理要求n保持病房整保持病房整洁、安全、温馨、安静。、安全、温馨、安静。n床床单位位置固定、保持整位位置固定、保持整洁，地面，窗台，地面，窗台不得堆放不得堆放杂物。物。n病人床病人床单、被褥、被褥应保持清保持清洁、平整、干燥，、平整、干燥，每周更每周更换一次。卧床病人一次。卧床病人应穿病人服，定穿病人服，定时更更换，保持清，保持清洁。n病区大病区大门及各室及各室进出口出口应随手关随手关门，钥匙妥善保管。匙妥善保管。n做好病人的安全做好病人的安全护理，病床理，病床应加加设护栏，地面防滑，地面防滑，病人不得
9、在湿的地面上行走，鞋子合脚防滑，病人不得在湿的地面上行走，鞋子合脚防滑，裤腿腿长短适宜。要做好短适宜。要做好坠床床/跌跤跌跤评估，跌跤高危病人要估，跌跤高危病人要采取适当的保采取适当的保护措施，病人均要在工作人措施，病人均要在工作人员的的视线下活下活动。n病人做病人做检查、洗澡、上、洗澡、上厕所、所、进食均食均应有人看管。有人看管。睡睡觉必必须拉上床拉上床栏。n重危病人重危病人转科均科均应有人有人护送。送。n做好病人的做好病人的压疮评估，卧床病人估，卧床病人须定定时翻身，翻身，防防压疮。n卧床病人卧床病人药、饭菜、水、便器送到病室。不能菜、水、便器送到病室。不能自行自行进食的病人由照料者喂入。
10、大部分病人在食的病人由照料者喂入。大部分病人在饭厅进食。密切食。密切贯彻病人病人饮食情况。食情况。n病人病人应吃医院的吃医院的饭菜，自菜，自带的菜肴的菜肴须经护士同士同意，家属不得意，家属不得带汤团、年糕、糯米、年糕、糯米团子、果子、果冻、坚果等容易引起窒息的食物，果等容易引起窒息的食物，鱼虾剔除骨刺。剔除骨刺。方可方可给病人食用病人食用老年病房安全管理制度老年病房安全管理制度n严格格执行交接班制度。新病人、高行交接班制度。新病人、高龄、严重痴重痴呆、合并躯体疾病、行走步呆、合并躯体疾病、行走步态不不稳、伴有自、伴有自杀、毁物及保物及保护性性约束等病人束等病人应作重点交接班。作重点交接班。n评
11、估老年病人精神及躯体情况，入院后估老年病人精神及躯体情况，入院后进行行坠床床/跌跤危跌跤危险因子和因子和压疮危危险因素因素评估，将各种估，将各种可能可能发生的情况与家属沟通，安排陪生的情况与家属沟通，安排陪护，对无无活活动控制能力的病人控制能力的病人给予适当保予适当保护措施。措施。针对吞咽功能障碍患者，吞咽功能障碍患者，给予恰当的予恰当的饮食，防窒息。食，防窒息。n根据病情根据病情变化随化随时建立防摔跤、建立防摔跤、坠床等巡床等巡视记录单，并做到心中有数，加，并做到心中有数，加强对重点重点病人的病人的观察和察和记录。n病人穿鞋合脚，防滑。地面保持干燥，防病人穿鞋合脚，防滑。地面保持干燥，防病人
12、滑倒。病人滑倒。n加加强对病人的夜病人的夜间护理工作，密切理工作，密切观察病察病人睡眠情况，人睡眠情况，发现病人入睡困病人入睡困难和早醒以和早醒以及行及行为摸索的病人，摸索的病人，预测病人存在的病人存在的隐患，患，作作为重点重点观察和察和护理的理的对象。象。n根据不同的病人，采用不同的洗澡方式，根据不同的病人，采用不同的洗澡方式，防止防止烫伤和跌倒和跌倒发生。生。n做好理做好理发、刮胡、刮胡须、修剪指甲工作，不得、修剪指甲工作，不得将将这些工具直接交些工具直接交给病人使用。病人使用。n病室各种病室各种设备，如扶手、床，如扶手、床栏、椅子、椅子、电器、器、灭火器、火器、门窗、玻璃等窗、玻璃等应定
13、期定期检査，査，若有若有损坏，坏，应及及时申申请修理。修理。n病人吸烟病人吸烟应集中在指定地点，防止乱扔烟集中在指定地点，防止乱扔烟蒂引起火灾。蒂引起火灾。n 出入出入护办室、盥洗室、室、盥洗室、储藏室等藏室等处的的门应随随时锁好，好，钥匙、剪刀、消毒及匙、剪刀、消毒及剧毒毒药品、品、注射器、体温注射器、体温计、氧气筒、氧气袋、氧气筒、氧气袋、约束束带均均应有固定数目，定位放置，并有固定数目，定位放置，并详细交交接班。一旦接班。一旦发现数目不符数目不符应立即追立即追查 n病人入病房，除携病人入病房，除携带日用品外，其他危日用品外，其他危险品禁止品禁止带入。病人衣物、食品、入。病人衣物、食品、临
14、用用钱等交保管等交保管员保管，保管，双方双方签名。有事名。有事带病人外出必病人外出必须办理理请假手假手续。n新病人入院做好安全新病人入院做好安全检查。每周。每周2 次安全大次安全大检查。（1）检查范范围：衣服口袋、床：衣服口袋、床铺、床、床头柜和病人柜和病人活活动场所。（所。（2）检查内容：病人是否藏有内容：病人是否藏有药品、品、钱、绳索、刀剪、玻璃片、打火机等限制物并索、刀剪、玻璃片、打火机等限制物并详细记录。n对前来探前来探视者做好解者做好解释宣宣传工作，不得把危工作，不得把危险品、品、限制物等直接交限制物等直接交给病人。病人。高危跌倒病人的高危跌倒病人的预防制度防制度n住院病人跌倒危住院
15、病人跌倒危险因子因子评估估n环境保境保护措施措施n病房内有充足的光病房内有充足的光线。n地板干地板干净、不潮湿。、不潮湿。n危危险环境有警示境有警示标识。n有潜在危有潜在危险的障碍物要移开。的障碍物要移开。n有高危跌倒病人的有高危跌倒病人的标识。n出入出入护士士办公室、盥洗室、公室、盥洗室、储藏室等藏室等处应随随时关关门。n高危跌倒病人的主要高危跌倒病人的主要预防措施防措施n锁好床、好床、轮椅、便椅的椅、便椅的轮子，确保其安全。子，确保其安全。n病人避免穿大小不合适的鞋及病人避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的短不合适的裤子。子。n引引导病人熟悉病房病人熟悉病房环境。境。n当病人当病人头晕时，确
16、保其在床上休息。，确保其在床上休息。n当病人运当病人运动时，有人陪伴其左右。，有人陪伴其左右。n 对有潜在跌倒危有潜在跌倒危险的病人与家属的病人与家属进行教育行教育并采取并采取预防措施防措施n及及时回回应病人的呼叫。病人的呼叫。n定定时进行巡行巡视，教会病人使用合适的助行，教会病人使用合适的助行器具。器具。n依据身体依据身体约束要求束要求对病人病人应用合适的身体用合适的身体约束，以使跌倒的可能减至最小。束，以使跌倒的可能减至最小。n密切密切观察病情察病情变化，如化，如兴奋、行、行为异常等异常等或增加抗精神病或增加抗精神病药物物剂量量应采用防采用防护措施。措施。n 压疮预防防报告制度告制度n借助
17、借助评分量表分量表对病区内危重病人病区内危重病人进行行评估，估，有有发生生压疮危危险者，尽早采取者，尽早采取积极的极的预防防措施。措施。n发现皮肤皮肤压疮，无，无论是院内是院内发生生还是院外是院外带入，以及入，以及难免免压疮均要及均要及时登登记，24小小时报告告护理部，理部，报表填写表填写详细，措施要有，措施要有针对性。性。n密切密切观察患者病情察患者病情变化，准确化，准确记录皮肤相皮肤相关情况，及关情况，及时与患者家属沟通。与患者家属沟通。n当患者当患者转科科时，要，要详细皮肤交接。皮肤交接。n出院病人有出院病人有压疮者要与家属交接皮肤情况，者要与家属交接皮肤情况，交待注意事交待注意事项并并
18、请家属在家属在护理理记录单上上签字。字。服服药制度制度n排排药、取、取药、发药须严格格执行行查对制度，做制度，做到准确无到准确无误。n发药前要准前要准备好温开水，以防好温开水，以防烫伤。n熟熟记病人床号、姓名、面貌、病人床号、姓名、面貌、药名、按次序名、按次序发药，如有疑，如有疑问及及时核核对，无，无误后再后再发药。n发药时认真真检查患者口腔、舌下和患者口腔、舌下和颊部，部，证实药已咽下方可离开，防止藏已咽下方可离开，防止藏药、吐、吐药、丢药，蓄，蓄药造成意外和影响造成意外和影响疗效。效。n发药盘放于适当位置，放于适当位置，严防病人防病人抢药或弄或弄翻翻药盘。n对拒服拒服药者，者，进行行说服解
19、服解释工作，工作，对躁躁动不合作的病人，必要不合作的病人，必要时按医嘱按医嘱给予鼻予鼻饲，防止防止呛入器官。入器官。n服服药后注意后注意观察病人的反察病人的反应，发现异常立异常立即即报告医生。告医生。n服服药完完毕清点用物。清点用物。n安眠安眠药使用使用应及及时登登记，避免短，避免短时间内重内重复服用，用复服用，用药前注意有无禁忌症及前注意有无禁忌症及过敏史。敏史。37德国精神科医生德国精神科医生Alois Alzheimer于于1906年首次描述年首次描述AD患者患者.38痴呆的概念痴呆的概念n痴呆是指由于神痴呆是指由于神经退行性退行性变、脑血管病血管病变、感染、外感染、外伤、肿瘤、瘤、营养
20、代养代谢障碍等多种障碍等多种原因引起的，以原因引起的，以认知功能缺知功能缺损为主要主要临床床表表现的一的一组综合征，通常多合征，通常多见于老年人群。于老年人群。39痴呆的概念痴呆的概念n痴呆是一种慢性痴呆是一种慢性临床床综合征，而不是特指合征，而不是特指一种疾病或神一种疾病或神经病理病理过程。程。n除表除表现有定向、有定向、记忆、学、学习、语言理解、言理解、思思维等多种等多种认知功能知功能损害外，多数病人害外，多数病人还表表现有行有行为异常。异常。n认知功能缺知功能缺损和行和行为异常异常终将将导致病人的致病人的职业及社会生活功能下降或及社会生活功能下降或丧失。失。402 2、痴呆的病因、痴呆的
21、病因41痴呆最常痴呆最常见的原因的原因nAlzheimer Disease（AD）nDementia with Lewy Bodies（DLB）nVascular Dementia（VaD）nFrontotemporal Degeneration（FTD）nHydrocephalic Dementia 上述上述5种疾病占神种疾病占神经系系统原因所致痴呆的原因所致痴呆的99%。42中国流行病学中国流行病学现状状张振馨等（振馨等（2005）北京、上海、成都、西安北京、上海、成都、西安55岁及以上老年人及以上老年人65岁以上老年人以上老年人AD患病率患病率为4.8%，与西方国家，与西方国家资料接近。
22、料接近。痴呆的患病率随年痴呆的患病率随年龄增大呈上升增大呈上升趋势。至少在。至少在6585岁的老人中，痴呆的患病率随年的老人中，痴呆的患病率随年龄增大而增增大而增加，几乎是每增加加，几乎是每增加5岁，其患病率就增加，其患病率就增加1倍。倍。我国目前至少有痴呆病人我国目前至少有痴呆病人500万万-600万！万！43防治防治现状状n就就诊率低率低n46%不在神不在神经和精神科就和精神科就诊n1998-1999年，年，轻、中、重度痴呆的就、中、重度痴呆的就诊比例比例为14.4%、25.6%和和33.6%。n诊断率低断率低n神神经心理心理检查的的应用率用率15%，诊断符合率断符合率26.9%n照料者照
23、料者报告就告就诊时的的诊断断显示痴呆漏示痴呆漏诊率率为 73.1%n治治疗率低率低n服服药治治疗者者仅为21.3%n服胆碱服胆碱酯酶抑制抑制剂治治疗的比例的比例仅为2%。44AD的危的危险因素因素n年年龄n遗传：APOE4等位基因、等位基因、APP基因突基因突变、PS1基因突基因突变n抑郁抑郁n文化程度文化程度n头部外部外伤n女性女性n血管性因素和相关疾病血管性因素和相关疾病n生活方式生活方式n其它其它45痴呆的患病率痴呆的患病率年年龄整合整合资料来源于多料来源于多项欧洲研究欧洲研究(Lobo et al 2000);(China)Zhang et al 2005女性女性男性男性46痴呆痴呆综
24、合征的合征的临床表床表现（ABC）n生活能力下降（生活能力下降（Activities of daily living）n精神与行精神与行为症状（症状（Behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）n认知功能减退（知功能减退（Cognition）47认知功能减退知功能减退n记忆障碍障碍n视空空间障碍障碍n抽象思抽象思维障碍障碍n语言障碍言障碍n失失认n失用失用n人格改人格改变48记忆障碍障碍n特点：特点：记住新知住新知识能力受能力受损-遗忘忘回回忆远期知期知识困困难-健忘健忘几乎常是病人家属或同事几乎常是病人家属或同事发现的第一个的
25、第一个症状症状49语言障碍言障碍n第一第一阶段段n空洞冗空洞冗赘的自的自发语言言n列名困列名困难n轻度命名不能度命名不能50语言障碍言障碍n第二第二阶段段n命名不能命名不能n错语症症n理解障碍理解障碍n流利性失流利性失语，难于从事交于从事交谈51语言障碍言障碍n第三第三阶段段n错语与字靶无关与字靶无关n重复重复语言、模仿言、模仿语言、言、词尾重复症尾重复症n构音障碍构音障碍n最后最后缄默默52n在熟悉的在熟悉的环境中迷路，找不到自己的境中迷路，找不到自己的家家门，甚至在自己家中走，甚至在自己家中走错房房间或找或找不到不到厕所。所。n在在简单绘图试验时，不能准确，不能准确临摹立摹立方体方体图，也
26、常不能，也常不能临摹摹简单的的图形。形。视空空间技能障碍技能障碍53抽象思抽象思维障碍障碍n失算、判断力差，概括能力失算、判断力差，概括能力丧失、注意力分失、注意力分散、左右失散、左右失认和集中力差可早期开始，随病和集中力差可早期开始，随病情情发展愈益明展愈益明显。n主主动性、解决性、解决问题能力、个人之能力、个人之间交往技能、交往技能、逻辑和推理都和推理都进行性受行性受损，智能缺陷合并，智能缺陷合并认知知损害，最后害，最后较高智能完全高智能完全丧失失54失失认、失用、失用n失失认：以面容：以面容认识不能最常不能最常见，患者不能根据面，患者不能根据面容辨容辨别人物，不人物，不认识自己的自己的亲
27、属和朋友，甚至属和朋友，甚至丧失失对自己的辨自己的辨认能力。能力。n失用：不能正确地做出失用：不能正确地做出连续的复的复杂动作，如做刷作，如做刷牙牙动作。穿衣作。穿衣时将里外、前后、左右将里外、前后、左右顺序穿序穿错。进食不会使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。食不会使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。55人格改人格改变n主主动性不足性不足n对人冷淡，漠不关心人冷淡，漠不关心n情情绪不不稳，易激惹，易激惹n缺乏羞耻及缺乏羞耻及伦理感，行理感，行为不不顾社会社会规范范n不修不修边幅，不幅，不讲卫生，拾生，拾捡破破烂n本能活本能活动亢亢进，性行，性行为异常异常也可也可归结到精神行到精神行为症状之中症状之中
28、56A A：日常生活能力下降：日常生活能力下降（ADLADL，Activity of Daily LivingActivity of Daily Living）n基本生活能力：基本生活能力：大小便、吃大小便、吃饭、穿衣、个人、穿衣、个人卫生、步行；生、步行；n工具性生活能力：工具性生活能力：打打电话、购物、管理物、管理钱财、烹烹调、整理家、整理家务、洗衣、吃、洗衣、吃药、坐、坐车。57精神病精神病性症状性症状幻幻觉觉妄想妄想身份身份识别障碍障碍情感情感症状症状抑郁抑郁情感情感淡漠淡漠情感情感高高涨焦焦虑虑脱抑制脱抑制行行为为症状症状易激惹易激惹激越激越/攻攻击击行行为睡眠睡眠紊乱紊乱刻板刻板行
29、行为进进食食紊乱紊乱性性功能亢功能亢进B B：精神行：精神行为症状症状（BPSDBPSD，Behavioral and Behavioral and psychological symptoms of dementiapsychological symptoms of dementia）1Cummings.Neurology.1997;48(suppl 6):S10-S16;2Mendez MF et al.J Nerv Ment Dis.1992;180:94-6;3Nyatsanza S,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2003;74:1398-40
30、2;4Burns A et al.Br J Psychiatry.1990;157:86-94.58妄想妄想1.别人人偷他的他的东西西2.自己的房屋不是他的家（也可以自己的房屋不是他的家（也可以归为错认）3.配偶（或其他照配偶（或其他照护者）是冒充者者）是冒充者Capgras综合征合征4.被被遗弃弃5.不忠不忠实59幻幻觉 1.痴呆人群中痴呆人群中发生生频率率为12-49%(Swearer,1994)。2.视幻幻觉最最为常常见(可高达可高达30%),中度患者中度患者较轻度和度和重度患者更重度患者更为常常见(Swearer,1994)。3.Lewy氏小体痴呆患者中氏小体痴呆患者中报告的告的频率高
31、达率高达80%。4.常常见的的视幻幻觉:在家里看到在家里看到实际不在不在场的人的人 60错认1.认为有外人在他有外人在他们家里。家里。2.对自己在自己在镜中的影像中的影像讲话。3.认定周定周围的人不是原来的人。的人不是原来的人。Capgras综合征合征4.错认电视中的人。中的人。61抑郁心境抑郁心境 1.存在广泛性的抑郁心境和快感缺失存在广泛性的抑郁心境和快感缺失2.处于自我于自我贬低状低状态并表达出想死的念并表达出想死的念头3.在痴呆在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史病之前有抑郁症的家族史或个人史 62激越激越1.身体的非攻身体的非攻击性行性行为2.言言语的非攻的非攻击性行性行为3.身体
32、的攻身体的攻击性行性行为4.言言语的攻的攻击性行性行为63情感淡漠情感淡漠 1.对日常活日常活动和个人照料缺乏和个人照料缺乏兴趣趣2.社交活社交活动减少减少3.面部表情面部表情贫乏乏4.语调变化减少化减少5.情感反情感反应减弱减弱6.缺乏缺乏动机机64脱抑制脱抑制1.行行为冲冲动、不恰当、不恰当2.注意力易分散注意力易分散3.情情绪不不稳定定4.自知力和判断力很差自知力和判断力很差5.社交活社交活动不能保持以前的水平不能保持以前的水平6.对其他人和事物的攻其他人和事物的攻击性行性行为7.性活性活动增增强65痴呆的早期表痴呆的早期表现n时间、地点定向障碍、地点定向障碍n近近记忆减退减退 5-10
33、分分钟内反复内反复问同一同一问题 忘忘记几小几小时或几天前或几天前发生的事情生的事情 忘忘记最近的最近的谈话 反复放反复放错物品物品 忘忘记熟人或家人的名字熟人或家人的名字n情情绪或行或行为异常异常 人人际交往改交往改变 新新发焦焦虑 新新发抑郁抑郁 人格特征改人格特征改变n对爱好失去好失去兴趣趣n下列日常活下列日常活动感到困感到困难 使用使用电话 处理理财务 购物物 做做饭 主持家主持家务 交通事故、物品交通事故、物品丢失失 职业活活动n找找词困困难或交或交谈障碍障碍n思思维、判断力减退、判断力减退n激越、不安、妄想或病激越、不安、妄想或病态思思维如何早期如何早期识别老年痴呆？老年痴呆？(1
34、)(1)一遍又一遍的重复一遍又一遍的重复问相同的相同的问题，给予了回答予了回答后后还是反复地是反复地问。(2)(2)一遍又一遍的重复叙一遍又一遍的重复叙说相同的事情。相同的事情。(3)(3)处理熟悉的事情出理熟悉的事情出现困困难，以前，以前经常做的事，常做的事，像做像做饭，缝补或玩牌，或玩牌，现在却做不好了，容易做在却做不好了，容易做错。(4)(4)在很熟悉的在很熟悉的环境中容易迷路，常把境中容易迷路，常把东西乱放在西乱放在不适当的地方不适当的地方 66如何早期如何早期识别老年痴呆？老年痴呆？n(5)经常忘常忘记洗澡，或洗澡，或长期穿同一件衣服，却期穿同一件衣服，却说自自己已己已经洗洗过澡，或
35、澡，或说他的衣服是很干他的衣服是很干净的。的。n(6)以前能自己以前能自己处理的事情，像做出何决定，回答理的事情，像做出何决定，回答一些一些问题，如何管理自己的，如何管理自己的财务等，此等，此时却不能却不能自己自己处理，要依理，要依赖他人，像其他人，像其对象等。象等。n(7)情情绪表表现不不稳，并且其行，并且其行为较前前显得异常。得异常。67痴呆的痴呆的诊断断691 1、诊断原断原则n病史是病史是临床床诊断的基断的基础；n神神经心理心理测查是有用的是有用的辅助工具；助工具；n随随访是是验证临床床诊断的可靠方法；断的可靠方法；n实验室室检查对于明确病因有重要价于明确病因有重要价值；n寻找可治找可
36、治疗性病因是性病因是诊断的首要目断的首要目标；n早期早期诊断是提高断是提高疗效、延效、延缓进展的关展的关键。702 2、诊断依据断依据n病史病史n体格体格检查 全身全身检查 神神经系系统检查n神神经心理心理测查n辅助助检查711）病史）病史n病史是痴呆病史是痴呆诊断的基断的基础，应包括：包括：认知功能改知功能改变、起病、起病形式、形式、进展形式、展形式、对日常生活能力的影响。既往史、伴日常生活能力的影响。既往史、伴随疾病、家族史、教育情况随疾病、家族史、教育情况对诊断痴呆也很重要；断痴呆也很重要；n知情者量表知情者量表对痴呆痴呆诊断很有价断很有价值：Informant Questionnair
37、e on Cognitive Decline in the Elderly（IQCODE）Blessed Roth Dementia Scale（BRDS）7273742）神）神经心理心理测验n整体整体认知功能：知功能：MMSE、7分分钟筛查量表、量表、临床痴呆床痴呆评定量表（定量表（CDR）、）、MoCA、画、画钟试验；n记忆功能：功能：Rey听听觉口口语学学习试验（RAVLT）、）、记忆减减退退评分（分（MIS）、）、5单词试验、语义记忆；n执行功能：行功能：Wisconsin图片分片分类试验、接尾、接尾试验、Stroop试验、口、口语流流畅性性测验、数字排序、数字排序测验。n器器质性功能
38、：性功能：语言（理解和表达）、言（理解和表达）、阅读和和书写、写、应用用（执行和行和识别）、）、视空空间和和视觉结构能力。构能力。75视空空间和和视觉结构能力构能力n模仿立体模仿立体图形形n木木块图76（9）木）木块图10张几何卡片几何卡片，用，用4或或9个个红白两色立方体白两色立方体照照样摆出来。主出来。主试先示范第先示范第1、2项，限，限时60秒秒或或120秒秒。第。第710项有附加分。有附加分。连续3个个0分停止分停止测验。77787980MMSEMMSE非文盲非文盲组文盲文盲组小学小学组初中及初中以上初中及初中以上李李 格格(1988)14 19张明园明园(1990)17 20 24张
39、振馨振馨(1999)19 22 26彭丹涛彭丹涛(2005)24 26（80岁 25）.81MMSEMMSEn对极极轻度和重度患者不敏感度和重度患者不敏感;对轻中度最佳中度最佳n不特异不特异 谵妄、痴呆、失妄、痴呆、失语、遗忘的异常忘的异常n对认知知变化不如化不如ADAS-CogADAS-Cog敏感敏感n用于界定用于界定试验人群人群n通常不用作通常不用作结局主要指局主要指标82画画钟测验(Clock Drawing Test,(Clock Drawing Test,CDTCDT）n给被被试一一张空白的空白的纸和笔和笔 n指指导语：“我想我想让你画一个你画一个钟的面子，要有所的面子，要有所有的数
40、字有的数字”（画好后）（画好后）n“现在画指在画指针，画，画3点点40分分”10分分钟内完成内完成83CDTCDT记分分n国国际普遍采用普遍采用4分法分法 画出画出闭锁的的圆1分分 将数字安排在表将数字安排在表盘上的正确位置上的正确位置1分分 表表盘上上12个数字正确个数字正确1分分 将指将指针安置在正确的位置安置在正确的位置1分分3-4分表示分表示认知功能正常知功能正常0-2分表示分表示认知功能下降知功能下降84画画钟测验(Clock Drawing Test,CDT(Clock Drawing Test,CDT）n 检测结构性失用的构性失用的单项检查。n 本本测验对顶叶和叶和额叶叶损害敏感
41、，常用于害敏感，常用于筛查视空空间觉和和视构造构造觉的功能障碍；的功能障碍；还可以反映可以反映语言理解、短言理解、短时记忆、数字理解、数字理解、执行能力。行能力。n CDTCDT在在门诊非常非常实用，受文化背景、教育程度影响小。用，受文化背景、教育程度影响小。但是但是单独独应用它用它进行痴呆行痴呆筛查时效度偏低。效度偏低。CDTCDT评分降低、分降低、评定者定者怀疑有痴呆疑有痴呆时，必，必须做做进一步的一步的检查（如（如MMSEMMSE）。）。8586.87日常生活能力日常生活能力评估估n日常生活活日常生活活动能力量表（能力量表（ADL)n痴呆残疾痴呆残疾评估（估（DAD)nAD功能功能评估和
42、估和变化量表（化量表（ADFACS)n社会活社会活动功能量表功能量表(FAQ)n进行性衰退量表（行性衰退量表（PDS)883）实验室室检查常常规检查n血清血清B12测定定n甲状腺功能甲状腺功能检查n脑CT或或MRIn肝、肝、肾功、功、电解解质n全血全血细胞胞计数数选择性性检查n脑电图n腰穿腰穿nCSF 14-3-3蛋白蛋白n脑活活检n铜蓝蛋白及蛋白及K-F环89研究性研究性检查nMRI脑径径线测量：海量：海马体体积、内、内颞叶体叶体积nCSF生化物生化物质测定：定：tau、P-tau、Ab42b42nPET、SPECTnAD突突变基因基因n17号染色体号染色体tau突突变nApo E基因型基因
43、型903 3、诊断步断步骤n是否痴呆？是否痴呆？n排除其它原因所致排除其它原因所致认知功能障碍？知功能障碍？n痴呆的原因？痴呆的原因？911 1）DSMDSM痴呆痴呆诊断断标准准nA.A.证明有近明有近记忆或或/和和远记忆障碍；障碍；nB.B.至少有下列之一：抽象思至少有下列之一：抽象思维障碍、判断障碍、障碍、判断障碍、其它皮其它皮层功能障碍、功能障碍、性格改性格改变变；nA A和和B B导致工作、生活障碍，或致工作、生活障碍，或较前明前明显减退；减退；nA.B.CA.B.C状状态不不仅出出现于于谵妄期妄期间；n证明或推明或推测存在器存在器质性病因。性病因。922 2）排除其它原因所致）排除其
44、它原因所致认知障碍知障碍n谵妄状妄状态n抑郁症假性痴呆抑郁症假性痴呆n良性老年性健忘良性老年性健忘n局灶性局灶性脑损害之表害之表现n轻度度认知功能减退（知功能减退（MCIMCI）93痴呆与痴呆与谵妄的妄的鉴别大多数治大多数治疗有效有效常常困常常困难治治疗效果效果反反应亢亢进反反应正常正常植物神植物神经多多少少病情波病情波动 早期早期损害害相相对保持正常保持正常 低低级机能机能 迅速恢复或加重迅速恢复或加重慢性，慢性，渐加重加重 病情病情经过 显著增多著增多轻度增多度增多脑电图慢波慢波减退减退除晚期外，均正常除晚期外，均正常意意识水平水平急性急性慢性慢性起病起病 谵妄妄痴呆痴呆.94痴呆与抑郁症
45、的痴呆与抑郁症的鉴别全面性全面性部分性部分性认知知损害状害状态仅有有诉述，没有行述，没有行动常有常有自自杀倾向向少少大多数有大多数有抑郁症史抑郁症史多数伴有各种症状多数伴有各种症状大多数没有大多数没有神神经症状症状时间、地点障碍、地点障碍正常，反正常，反应慢慢定向定向漠不关心，幼稚漠不关心，幼稚悲悲观表情表情外表外表否否认记忆障碍障碍夸大夸大记忆障碍障碍认知障碍知障碍波波动，受暗示，受暗示变化化抑郁持抑郁持续，不安，不安情感情感痴呆先于抑郁痴呆先于抑郁抑郁先于痴呆抑郁先于痴呆起病方式起病方式痴呆痴呆抑郁症抑郁症.95痴呆与良性老年性健忘的痴呆与良性老年性健忘的鉴别对回回忆无帮助无帮助有助于回有
46、助于回忆提示提示识记障碍，并回障碍，并回忆困困难 识记障碍障碍为主主 记忆障碍障碍 进展展较快快 极其极其缓慢慢 进展展 明明显障碍障碍 无明无明显障碍障碍 日常生活日常生活 有有时有有 无无 虚构虚构 错购明明显障碍障碍 保持保持 学学习能力能力 障碍障碍 正常正常 定向力定向力 自己不感自己不感记忆力差力差 自感自感记忆下降，努力回下降，努力回忆 自知力自知力 出出现于痴呆疾病于痴呆疾病时 生理性，随增生理性，随增龄出出现 有无疾病有无疾病 痴呆健忘痴呆健忘良性老年性健忘良性老年性健忘.痴呆的治痴呆的治疗97痴呆治痴呆治疗目目标痴呆痴呆控制精神行控制精神行为症状症状改善改善认知功能知功能一
47、般支持和一般支持和护理理病因治病因治疗98治治疗目目标n改善改善认知功能；知功能；n延延缓或阻止痴呆的或阻止痴呆的进展；展；n抑制和逆抑制和逆转痴呆早期部分关痴呆早期部分关键性病理性病理过程；程；n提高患者的日常生活能力和改善生活提高患者的日常生活能力和改善生活质量；量；n减少并减少并发症，延症，延长生存期；生存期；n减少看减少看护者的照料者的照料负担。担。99n药物治物治疗：改善：改善认知缺知缺损的促的促认知知药治治疗，也包，也包括括针对精神行精神行为症状的症状的药物治物治疗，目的是改善痴，目的是改善痴呆的呆的认知及功能缺知及功能缺损和精神行和精神行为症状。症状。n心理心理/社会行社会行为治
48、治疗：最大程度地保留患者的功能：最大程度地保留患者的功能水平，并确保患者及其家人在水平，并确保患者及其家人在应对痴呆痴呆这一棘手一棘手问题时的安全性和减少照料的安全性和减少照料负担。担。100治治疗原原则n全面全面评估估临床症状和疾病状况，据此床症状和疾病状况，据此选择可行和可行和合适的干合适的干预方法。方法。n在各在各类治治疗方法并用的情况下，如症状持方法并用的情况下，如症状持续存在存在或又出或又出现新的症状，建新的症状，建议每次每次仅对一一类治治疗方法方法作出作出变动，以便及，以便及时评估上述估上述变动的效果，并在的效果，并在实施施过程中定期随程中定期随访疗效。效。n痴呆常常是一个痴呆常常
49、是一个进展性的展性的过程，在每一治程，在每一治疗阶段，段，医生需密切关注日后可能出医生需密切关注日后可能出现的症状，同的症状，同时帮助帮助患者及其家属患者及其家属对这些可能出些可能出现的症状有所了解，的症状有所了解，并并对患者日后可能需要患者日后可能需要获得的照料有所准得的照料有所准备。n治治疗方案方案应根据患者疾病所根据患者疾病所处的的阶段和呈段和呈现的特定的特定症状来决定，并症状来决定，并应根据病情的根据病情的进展而不断展而不断调整，以整，以解决不断解决不断产生的新生的新问题。n为严重程度不同的痴呆患者重程度不同的痴呆患者选择不同的治不同的治疗重点。重点。轻度：健康教育；度：健康教育；积极
50、极药物治物治疗以改善以改善认知缺知缺损症状；同症状；同时密切关注和及密切关注和及时治治疗可能伴可能伴发的抑郁的抑郁症状。症状。中度：加中度：加强看看护，防止意外和，防止意外和积极极进行促行促认知知药物治物治疗为重点，同重点，同时需及需及时识别和治和治疗伴伴发的精的精神行神行为症状症状重度：加重度：加强生活照料和提高生活生活照料和提高生活质量。量。n老年人和痴呆患者老年人和痴呆患者药物治物治疗特特别注意点注意点 102认知功能知功能药物治物治疗n目前目前认为对AD有确切有确切疗效的效的药物是胆碱脂物是胆碱脂酶抑制抑制剂，这类药是治是治疗AD的首的首选药。n多奈多奈哌齐 石杉碱甲石杉碱甲n卡巴拉汀