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1、肺动脉高压治疗进展肺动脉高压治疗进展 定义定义:肺动脉高压肺动脉高压(PAH)PAP 25 mmHg 静息状态下 或PAP 30 mmHg 运动状态下正常值：S2233；D612；M1012 肺动脉高压的临床分类肺动脉高压的临床分类(I)Venice 20031.肺动脉高压肺动脉高压(PAH)1.1.散发(IPAH)12/百万；F：M 17：11.2.家族(FPAH)1.3.相关疾病(APAH)1.3.1.胶原血管性疾病 1.3.2.先天性体循环向肺动脉分流 1.3.3.门脉高压 1.3.4.HIV感染1.3.5.药物/毒性化合物1.3.6.其他(甲状腺疾病，糖原贮积病，Gauchers 病，
2、遗传性出血性毛细血管扩张 症，血红蛋白病，骨髓异常增生，脾切除)1.4.与静脉或毛细血管明显相关 1.4.1.肺静脉闭塞病(PVOD)1.4.2.肺毛细血管瘤(PCH)1.5.新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)2.与心脏疾病相关的肺动脉高压与心脏疾病相关的肺动脉高压2.1.左心房或左心室疾病2.2.左心瓣膜病肺动脉高压的临床分类肺动脉高压的临床分类(II)Venice 20033.呼吸系统疾病和呼吸系统疾病和/或低氧血症所致的肺动脉高压或低氧血症所致的肺动脉高压 3.1.慢性阻塞性肺疾病3.2.间质性肺疾病3.3.睡眠呼吸疾病3.4.肺泡低通气疾病3.5.长期高原环境3.6.发育异常4.慢性血
3、栓和慢性血栓和/或栓塞性疾病所致的肺动脉高压或栓塞性疾病所致的肺动脉高压4.1.肺动脉近端血栓栓塞 4.2.肺动脉远端阻塞4.3.非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物)5.各种疾病各种疾病结节病，组织细胞增多症X，淋巴管瘤，肺血管受压(淋巴结肿大，肿瘤，纤维性纵隔炎)肺动脉高压的发病机制肺动脉高压的发病机制仍不清楚仍不清楚 多因素作用的过程多因素作用的过程肺血管阻力升高的机制包括：肺血管阻力升高的机制包括：血管收缩血管收缩肺血管壁闭塞性重塑肺血管壁闭塞性重塑炎症反应炎症反应血栓形成血栓形成肺小动脉平滑肌层增厚肺小动脉平滑肌层增厚内膜增生和纤维化内膜增生和纤维化原位血栓形成原位血栓形成丛样病变丛样
4、病变右心室肥厚右心室肥厚病理特征病理特征肺动脉高压的诊断方法症状呼吸困难(60%)、疲乏(19%)、晕厥(8%)、胸痛(7%)、昏晕(5%)、心悸(5%)、下肢浮肿(3%)体格检查多于肺动脉压力升高和右心功能不全有关影像学检查（1）右下肺动脉横径增宽；（2）肺门宽度舆1/2胸廓横径比增加；（3）肺门胸廓指数增加；（4）肺动脉段突出；（5）肺门动脉扩张舆外围纹理纤细形成鲜明的对比；（6）右心房、右心室扩大；（7）心胸比率增加。心电图肺型P波，、AVF及右胸前导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。超声心动（1）右室肥厚和扩大；（2）肺动脉内径增宽和扩展性下降；（3）三尖瓣和肺动脉瓣返流；（4）肺
5、动脉瓣活动异常（5）肺动脉压定量化测定增高。肺V/Q扫描正常或呈弥漫性稀疏。肺阻抗血流图基本波形为多峰递增波，波峰延迟是其主要特点肺功能轻度限制性通气障碍、弥散功能障碍，无阻塞性通气血气分析轻、中度低氧血症，几乎均伴有呼吸性碱中毒开胸肺活检动脉中层肥厚、细胞性内膜增生、向心性板层性内膜纤维化、扩张性病变、类纤维素坏死和丛样病变辅助检查辅助检查非创伤性非创伤性超声心动超声心动肺肺V/Q扫描扫描六分钟步行试验六分钟步行试验创伤性创伤性Swan-Ganz肺动脉显影肺动脉显影X X 线检查线检查肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一肺动脉扩张是肺动脉高压的影像学征象之一w肺动脉段凸出肺动脉段凸出 3m
6、m 3mm:w肺动脉主支扩大肺动脉主支扩大 右下肺动脉横径右下肺动脉横径15mm 15mm w 肺肺动动脉脉外外周周血血管管呈呈“残残根根状状”,是是肺肺动动脉脉高高压特征性表现压特征性表现,多普勒超声检查多普勒超声检查 优点优点 非侵范性非侵范性 有效有效 。目前目前 经胸多普勒超声测量经胸多普勒超声测量 通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量通过呼吸时上腔静脉峰值血流的改变测量颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值颈静脉收缩期血流和舒张期血流速度比值与与mPAP mPAP 显著相关显著相关 经食道经食道B B 超可观察主、右肺动脉超可观察主、右肺动脉 呼出呼出NONO COPD COPD 患患
7、者者NO NO 呼呼出出量量的的所所有有检检测测参参数数:峰峰值值浓浓度度、平平台台期期浓浓度度和和静静息息呼呼出出量量与与肺动脉压和右心室壁厚度负相关肺动脉压和右心室壁厚度负相关 其他方法其他方法 心电图检查心电图检查:心电向量图检查心电向量图检查 肺功能检查肺功能检查 血气分析检查血气分析检查 放射性核素检查法放射性核素检查法鉴别诊断肺栓塞胶原血管疾病肺泡低通气综合症COPD原发性心脏疾病V/Q显象；D-Dimer；肺动脉造影；MRA；螺旋CT抗核抗体谱；HRCT肺功能；血气血氧监测肺功能；血气分析；影象学检查超声心动图；心导管检查药物性病史询问诊断步骤：诊断步骤：临床怀疑肺循环高压临床怀
8、疑肺循环高压证实肺循环高压（证实肺循环高压（ECG、X-RAY、TTE）对肺循环高压进行临床分类（肺功能检查、对肺循环高压进行临床分类（肺功能检查、UCG、肺通气、肺通气/灌注显像、肺灌注显像、肺部高分辨部高分辨CT、螺旋、螺旋CT、肺动脉造影）、肺动脉造影）对肺循环高压进行临床评估对肺循环高压进行临床评估血液学检查和免疫学检查（血常规、血生化、甲状腺功能、血液学检查和免疫学检查（血常规、血生化、甲状腺功能、抗磷脂抗体、抗磷脂抗体、抗核抗体、抗抗核抗体、抗SCL70和和RNP、HIV）腹部超声腹部超声运动耐量（运动耐量（6MWT）血流动力学（右心导管：静息血流动力学（右心导管：静息mPAP25
9、mmHg，或运动，或运动mPAP30mmHg，且且PCWP3mmHg/L/min。急性血管反应。急性血管反应试验：试验：mPAP下降下降10mmHg，绝对值下降至，绝对值下降至=40mmHg）肺活检肺活检治治 疗疗口服抗凝剂（口服抗凝剂（IPAH：a/C；其他；其他PAH：b/C）利尿剂（利尿剂（/C）吸氧（吸氧（a/C）CCB（IPAH：/C；其他；其他PAH：b/C）合成的前列环素及其类似物（依前列醇、曲前列环素、贝前列环素钠、依合成的前列环素及其类似物（依前列醇、曲前列环素、贝前列环素钠、依洛前列环素洛前列环素（a、b）/A（B、C）内皮素内皮素-1受体拮抗剂（波生坦、安博森坦受体拮抗剂
10、（波生坦、安博森坦（a）/A（B）5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非/A）联合治疗（联合治疗（b/C）二、介入和手术治疗二、介入和手术治疗房间隔球囊造口术房间隔球囊造口术（a/C）肺移植肺移植（/C）氧疗氧疗长长期期氧氧疗疗(LTOT)(LTOT)能能阻阻止止或或延延缓缓HPHHPH的的发发展展,改善运动耐力改善运动耐力目前尚不明确目前尚不明确LTOT LTOT 是否能改变预后。是否能改变预后。COPD COPD 患患者者每每天天141415 15 小小时时的的氧氧疗疗,可可在在一一年年内内使使肺肺动动脉脉压压轻轻度度下下降降,并并在在6 6 年年内内保保持持PAP P
11、AP 稳定稳定夜间吸氧是必要的。夜间吸氧是必要的。w在在确确定定长长期期应应用用血血管管扩扩张张剂剂以以前前，如如有有条条件件，可通过右心导管进行可通过右心导管进行急性药物实验急性药物实验w肺肺血血管管阻阻力力下下降降至至少少20%;心心输输出出量量增增加加或或保保持持不不变变;肺肺动动脉脉压压降降低低或或不不变变;体体循循环环血压不能显著下降。血压不能显著下降。w扩张血管剂扩张血管剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂w硫氮卓酮具有显著的扩张肺血管硫氮卓酮具有显著的扩张肺血管,降低肺降低肺血管阻力和肺动脉压的作用血管阻力和肺动脉压的作用,且对肺血管床且对肺血管床的扩张效果明显强于对体循环的作用的扩张效果
12、明显强于对体循环的作用 艹艹w硝硝苯苯吡吡啶啶(nifedipin)对对COPD 肺肺动动脉脉高高压压轻轻、中中度度病病情情稳稳定定者者的的急急性性疗疗效效较较好好,而而对对重度病情不稳定者的疗效较差。重度病情不稳定者的疗效较差。w许许多多观观察察者者均均发发现现硝硝苯苯吡吡啶啶能能迅迅速速降降低低肺肺血血管管阻阻力力和和增增加加心心输输出出量量,多多数数病病例例中中也也降降低肺动脉压低肺动脉压w结果不甚一致结果不甚一致w尼尼群群地地平平(nitrendipin)和和费费乐乐地地平平(feflodipin)的长期疗效优于硝苯吡啶的长期疗效优于硝苯吡啶,血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制
13、剂:w可可减减少少组组织织及及血血中中血血管管紧紧张张素素含含量量,降降低低肺动脉压肺动脉压,抑制血管平滑肌增殖抑制血管平滑肌增殖,w慢慢性性心心衰衰患患者者长长期期用用药药能能改改善善症症状状及及运运动动耐力。耐力。w卡卡托托普普利利(captoprilcaptopril)可可使使COPD COPD 患患者者的的肺肺动动脉脉压压、肺肺血血管管阻阻力力降降低低,心心输输出出量量增增加加,组组织织释释氧增加氧增加 观察到伴有体循环压力下降。观察到伴有体循环压力下降。w依那普利依那普利(enalaprilenalapril)血管紧张素受体血管紧张素受体w洛沙坦洛沙坦酚妥拉明酚妥拉明、妥拉苏林、妥拉
14、苏林 w非选择性阻断剂非选择性阻断剂w能一定程度上扩张肺血管能一定程度上扩张肺血管w其选择性差其选择性差,从而限制其在临床的应用。从而限制其在临床的应用。w受体阻断剂受体阻断剂哌唑嗪哌唑嗪 w 选择性节后选择性节后受体阻断剂受体阻断剂,w在在COPD COPD 患患者者可可以以增增加加心心输输出出量量和和降降低低肺肺动脉压动脉压w也可使血氧饱和度下降。也可使血氧饱和度下降。乌拉地尔乌拉地尔(urapidil)(urapidil)w 新的选择性节后新的选择性节后受体阻断剂受体阻断剂,w具具有有较较强强的的肺肺血血管管扩扩张张作作用用,它它还还减减低低中中枢枢交交感神经张力感神经张力,w抑抑制制压
15、压力力感感受受器器反反射射,因因此此不不象象其其他他扩扩血血管管药药能能防防止止反反射射性性心心动动过过速速和和心心脏脏指指数数的的增增加加,从从而而保持心输出量不变。保持心输出量不变。w乌拉地尔可静脉给药乌拉地尔可静脉给药,也可口服也可口服w是一种治疗是一种治疗COPD COPD 肺动脉高压很有前途的药物。肺动脉高压很有前途的药物。前列环素前列环素(PGE1)(PGE1)作作用用机机制制:对对血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞具具有有舒舒张张作作用用;通通过过抑抑制制血血管管平平滑滑肌肌的的增增生生对对血血管管重重塑塑有有逆逆转转作作用用;减减轻轻血血管管内内皮皮的的损损伤伤;对对血血小小板板聚聚
16、集集的的影影响响;利利于于内内皮皮素素-1-1 的的清清除除;增增加加骨骨骼骼肌肌对对氧的利用。氧的利用。主主要要用用于于治治疗疗原原发发性性肺肺动动脉脉高高压压,在在治治疗疗继继发发性性肺肺动动脉脉高高压压,如如风风湿湿性性疾疾病病引引起起的的肺肺动动脉高压脉高压,也有同样的疗效也有同样的疗效w主主要要不不良良反反应应 面面部部潮潮红红、头头痛痛、颌颌骨骨疼疼痛痛、腿腿痛痛、腹腹泻泻、恶恶心心以以及及静静脉脉注注射射的的相相关关感染和血栓形成。感染和血栓形成。w一一般般开开始始泵泵入入几几分分钟钟后后即即出出现现血血液液动动力力学学效效应应,停止泵入停止泵入30 30 分钟内作分钟内作用全部
17、消失用全部消失静静脉脉使使用用依依前前列列醇醇、吸吸入入伊伊洛洛前前列列素素、皮下注射皮下注射U T215 U T215、口服贝前列素口服贝前列素 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 内皮素双重受体阻滞剂波生坦内皮素双重受体阻滞剂波生坦(bosentan)(bosentan)口口服服制制剂剂,使使用用方方便便,对对肺肺动动脉脉高高压压的的治治疗疗安安全全有有效效,可可以以有有效效提提高高运运动动耐耐力力和和改改善善血血液液动动力力学指标。学指标。的患者出现肝毒性、贫血的患者出现肝毒性、贫血 磷酸酯酶抑制剂磷酸酯酶抑制剂西地那非西地那非(sildenafil)(sildenafil)通通过过选选择
18、择性性抑抑制制磷磷酸酸二二酯酯酶酶5 5,使使环环磷磷酸酸鸟鸟苷苷水水平平增高增高,引起血管平滑肌松弛和血管扩张引起血管平滑肌松弛和血管扩张,PAP,PAP 下降。下降。单独使用长期疗效尚未得到证实。单独使用长期疗效尚未得到证实。吸吸入入前前列列环环素素、NO NO 同同时时使使用用时时可可以以增增加加它它们们的的血血液动力学效果。液动力学效果。可能造成不可逆的肾损害可能造成不可逆的肾损害,是否能长期使用是否能长期使用?吸入一氧化氮吸入一氧化氮w吸入的吸入的NO NO 进入体内后进入体内后,激活肺血管平滑肌细胞内激活肺血管平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷增使三
19、磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷增多多,从而使肺血管扩张从而使肺血管扩张,PAP,PAP 下降下降w吸吸入入小小剂剂量量一一氧氧化化氮氮(10-(10-80ppm)80ppm)可可以以降降低低肺肺动动脉脉压压力力,增增加加氧氧合合指指数数、心心脏脏指指数数,而而不不影影响响全全身身动动脉血压。脉血压。由由鼻鼻导导管管混混合合氧氧气气吸吸入入NO NO(25ppm)(25ppm)能能显显著著降降低低RPV RPV,对对PaO2 PaO2 和肺功能没有影响和肺功能没有影响 L-L-精氨酸精氨酸在在体体内内NO NO 是是由由L-L-精精氨氨酸酸(在在NO NO 合合成成酶酶作作用用下下)合合成成而而来来,
20、故故可可通通过过外外源源性性给给予予L-L-精精氨氨酸酸促促进进内内源性源性NO NO 的生成。的生成。目目前前国国外外有有L-L-精精氨氨酸酸片片剂剂和和针针剂剂,临临床床试试验验尚尚在在进行中进行中 抗凝抗凝 由由于于肺肺血血流流缓缓慢慢、右右心心功功能能不不全全、静静脉脉血血流流淤淤滞滞等等,PPH,PPH患患者者常常有有血血栓栓栓栓塞塞的的危危险险,故故目目前前均推荐给予抗凝治疗均推荐给予抗凝治疗 常常用用口口服服药药物物华华法法林林,一一般般认认为为保保持持国国际际标标准化比值准化比值(INR)2(INR)23 3 较为合适。较为合适。中药中药汉防己甲素汉防己甲素国家药监局批准的治疗
21、硅肺的新药国家药监局批准的治疗硅肺的新药,有抗炎、抗纤维化、调节免疫的作用有抗炎、抗纤维化、调节免疫的作用,可可减减弱弱PVR PVR,干干预预低低氧氧性性肺肺血血管管重重建建,抗抗血血小小板板聚聚集集等等作作用用,降降低低肺肺动动脉脉压压。明明显显改改善右心功能善右心功能,而对全身循环影响较小而对全身循环影响较小w当归注射液、白花前胡提取物。当归注射液、白花前胡提取物。w导导致致肺肺动动脉脉高高压压的的病病理理因因素素较较多多,多多种种因素可能同时存在因素可能同时存在,相互影响相互影响w在在肺肺动动脉脉高高压压的的不不同同阶阶段段，占占主主导导地地位位的病理因素是否有不同？的病理因素是否有不同？w目目前前大大多多数数仍仍是是实实验验研研究究,相相关关机机理理的的临床研究非常缺乏临床研究非常缺乏 问题问题谢 谢！