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1、山东省法律援助格式文书示范文本山东省司法厅二。一二年三月法律援助案件承办人员承诺书本人承诺：在办理法律援助案件过程中，严格遵守法律援助 条例、山东省法律援助条例及国家相关法律法规规定，依法维 护受援人的合法权益，努力提高办案质量，不向受援人收取任何费 用、不索要财物。承诺人：日期：法律援助申请表（）援申字 第 号备注申请人性别身份 证号申请 时间住所联系 电话村（居）委会办公电话/民调 主任电话：代理人代理人身份证号码对方当事人对方联系方式申请事 项类别口刑事案件公证事项口司法鉴定口依法请求国家赔偿口请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇 请求发给抚恤金、救济金口请求给付赡养费、抚养费、扶养
2、费 请求支付劳动报酬口主张因见义勇为行为产生的民事权益口因工伤、交通、医疗事故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求赔偿或者补偿口因劳动合同关系使权益受到损害要求赔偿或者补偿口因遭受家庭暴力、虐待、遗弃受到损害要求赔偿或者补偿口因征地、拆迁使权益受到损害要求赔偿或者补偿口因假劣种子、农药、化肥以及环境污染使权益受到损害要求赔偿或者补偿 其他申请法 律援助 的案情 及理由申请人 承诺：本人经济困难，无力支付法律服务费用，因此就上述事项申请法律援助。以上所填 内容均为真实情况。申请人或代理人（签字）：日期：法律援助申请人及其家庭经济状况证明申请人 基本信息姓名性别身份证号码联系电话申请人及其家庭 经
3、济状况收入情况口职业收入（工资，含离退休金）：元/月口种植、m 个体辐扛除成本后的?刎攵入：元/月口其他收入：元/月口无收入每月平均收入元/人支出情况每月平均开支元/人申请人家庭主要 财产状况房产处，价值元汽车辆，价值元存款元其他家庭成员 经济状况姓名年龄关系职业收入申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。出证单位（盖章）: 日期：说明：1、家庭成员包括申请人酿偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其 共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。2、平均收入指在申请日前12个月的收入的平均值。3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育
4、费用等必要开支。4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）及其他有权出具证明的单位。受援人的权利和义务根据法律援助条例规定，你在享有如下权利的同时，还应当 承担相应的义务：一权利（一）当为你提供法律援助的法律服务人员以任何理由要求你支 付任何费用时，你有权拒绝并向当地法律援助中心举报；（二）当为你提供法律援助的法律服务人员有违反职业道德和执 业纪律的行为，你可向当地法律援助中心投诉；（三）当为你提供法律援助的法律服务人员与案件有利害关系， 可能影响案件正常办理的，你可以向法律援助机构或受理点申请回 避。二、义务（一）有下列情形之一的，你应当及时告知法律援助机构或受理 点：1、经济收入状况发生变
5、化，不符合法律援助条件的；2、案件终止审理或者已经被撤销的；3、自行委托律师或者其他代理人的。（二）不得提供虚假证明材料，骗取法律援助，一经发现并查实, 终止法律援助，并向提供法律援助的机构返还已经发生的办案费用。法律援助中心监督举报电话:授权委托书委托人 因 一案，现委托（单位）的,担任本案辩护 人（或代理人）。本委托书有效期自出具之日起至 止。委托权限如下：口一般授权口特别授权：承认、放弃、变更诉讼请求口进行和解口提起反诉或者上诉委托人:日期：委托人：日期：法律援助案件质量反馈卡（交受援人）受援人姓名受援人电话承办单位承办人审理机关结案时间案件处理结果反馈忌见法律援助服务人员工作情况：对案
6、件了解情况：口详细 口一般 口较少工作准备情况： 口充分 口一般 口未准备调查取证情况：口有口无按时出庭情况：口有口无私自收取费用：口有口无满意程度：口满意 基本满意 口不满意对法律援助机构或承办人员的意见和建议：受援人签名（盖章） 时间：说明：请在结案后7日内，填写本卡，按照以下地址向当地法律援助中心反通讯地址:联系电话:邮政编码:传 真:法律援助案件质量反馈卡（交审理机关）受援人姓名案由承办单位承办人审理机关结案时间案件处理结果反馈见法律援助服务人员工作情况：对案件了解情况：口详细 一般 口较少工作准备情况： 口充分 口一般 口未准备调查取证情况：口有口无按时出庭情况：口有口无私自收取费用
7、：口有口无满意程度：口满意 基本满意 口不满意对法律援助机构或承办人员的意见和建议：审理机关（盖章） 日期：说明：请在结案后7日内，填写本卡，按照以下地址向当地法律援助中心反 馈。邮政编码:传 真:通讯地址:联系电话:法律援助案件（事项）结案报告表编号：（）援结字第 号填表时间： 年 月 日承办单位承办人 分类口社会律师 口法律援助机构律 口公证员 口基层法律服务工 口社会志愿者案由审理机关 （案号）指派号开庭时间援助形式口诉讼口非诉讼口仲裁案 情 及 承 办 情 况 报 告承办人师口法律援助机构工作人员作者 司法鉴定机构受援人审级指派日期判决（裁决） 时间口公证口司法鉴定口其他 口撤销援助承 办 结 果刑事：口全部采纳 口部分采纳口未采纳民事：口胜诉口败诉口调解或和解口撤诉行政：口胜诉口败诉口撤诉公证：已办结口未办结司法鉴定：口已办结口未办结承办机构意见：盖章年 月日指 派 机 构 审 核后、 见质量等级优秀（A）口合格（B）口不合格（0补贴金额（元）签字（盖章）：年月日备注注意：本表后应附指派通知书和判决书（裁定书、调解书）、公证书等原件或复印件；撤销援助的应写明理由。