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附件4山西省建筑施工安全标准化示范企业申报表项目名称：申报单位：填报日期：年月日山西省住房和城乡建设厅建筑施工安全标准化示范企业申报我单位依据关于开展山西省建筑施工安全标准化示范项目 和企业考评工作的通知的有关要求，现申报建筑施工安全标准 化示范企业。我单位承诺，在申报建筑施工安全标准化示范企业中所提交 的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不 实，愿承担由此引起的一切后果。企业负责人签字：（企业公章）年 月 日建筑施工企业基本情况企业名称企业地址联系人姓名、职务手机号码联系电话（传真）电子邮箱安全生产许可证 编号及有效期企业资质等级证书编号（全部资质）法定代表人安全生产考核 合格证编号联系方式安全总监安全生产考核 合格证编号联系方式安全生产管理 机构名称安全生产管理 人员数量共人。其中：A类人,B类人,C类人。企业近三年安全 生产业绩和事故 情况安全生产奖励情况安全生产事故情况公司审核意见：申报单位意见企业负责人签字：（企业公章） 年 月曰近三年企业施工项目汇总表序号项目名称项目所在地工程类别建筑面积工程造价开工时间竣工时间项目安全生产标 准化企业自评结果考评主体 考评结果