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1、1 化疗科化疗科 癌痛患者的护理管理12癌痛是肿瘤患者常见的症状癌痛，究竟有多痛？没有经历过的人是无法想象的（痛不欲生）快速止痛改善癌症患者生活质量是医护人员的使命和职责23现状：初诊癌症患者疼痛发生率约为现状：初诊癌症患者疼痛发生率约为25%25%；晚；晚期癌症患者的疼痛发生率约为期癌症患者的疼痛发生率约为60%-60%-80%80%，其中，其中1/31/3的患者为重度疼痛的患者为重度疼痛4原 因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎
2、、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等转移癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润与癌症治疗有关8.2%由癌症本身由癌症本身引起引起78.2%78.2%与癌症症状有关6%与癌症无关7.2%衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素Click Here To Change Your Subtitle5慢性剧烈疼痛得不到缓慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛，成为一种疾病癌痛是恶性循环，对癌痛是恶性循环，对患者及其家属是一种患者及其家属是一种折磨折磨导致患者严重心理问导致患者严重心理问题：愤怒、题：愤怒、抑郁、焦抑郁、焦虑或虑或自杀自杀加速肿瘤的发展
3、加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对患者的影响癌痛已严重影响了患者的生活质量5 疼痛被列为第疼痛被列为第5 5大生命体征大生命体征6 内容提要癌痛患者护理操作流程癌痛患者宣教癌痛患者随访7病人主诉病人主诉-金标准金标准收集全面、详细的疼痛病史收集全面、详细的疼痛病史重视评估患者的精神心理状态重视评估患者的精神心理状态治疗过程中的动态评估及疗效观察治疗过程中的动态评估及疗效观察注重患者的年龄、性别、性格和文化背景注重患者的年龄、性别、性格和文化背景 八字四原则：常规、全面、动态、量化八字四原则：常规、全面、动态、量化癌痛评估的原则癌痛评估的原则78入院8小时内完成首次疼痛评估小
4、时内完成首次疼痛评估轻度疼痛每日评估一次，并记录在体温单；中、重度疼痛评估每轻度疼痛每日评估一次，并记录在体温单；中、重度疼痛评估每班评估班评估镇痛措施后评估镇痛措施后评估8癌痛评估癌痛评估常规常规9癌痛评估癌痛评估动态动态9A静脉静脉-1515分评估疼痛，分评估疼痛，NRSNRS4 4停止动停止动态评估态评估口服口服-1-1小时小时评估疼痛，评估疼痛，NRS4NRS4停止动态评估停止动态评估经过上述处理，疼痛仍经过上述处理，疼痛仍4 4分，分，报告医生、交班报告医生、交班肌注、皮下肌注、皮下-30-30分分评估疼痛，评估疼痛，NRS4NRS4停止动态评估停止动态评估acbcdClick He
5、re To Change Your Subtitle10癌痛评估癌痛评估全面全面1011 癌痛评估的方法癌痛评估的方法量化量化1112重度疼痛重度疼痛 无痛无痛 剧痛剧痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 数字疼痛程度分级法（数字疼痛程度分级法（N NRSRS）无痛无痛 剧痛剧痛 视觉模拟疼痛程度分级法（视觉模拟疼痛程度分级法（VAS）1213 Wong-BakerWong-Baker脸谱疼痛程度分级法脸谱疼痛程度分级法1314主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）1415二：癌痛管理流程二：癌痛管理流程患者进入病房护士站完成入科手续责任护士疼痛评估筛查无疼痛有疼痛作为第五生
6、命体征每天测量疼痛护士完成疼痛评估报告主管医生协助完成疼痛诊断处理疼痛护理（止痛治疗、健康教育、心理指导病情观察）疼痛评估记录观察出院后随访（居家护理指导）16WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则口服给药口服给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节17口服给药口服给药是主要的给药途径是主要的给药途径简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度稳定的血药浓度与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药，患者依从性高，利于长期服药不易成瘾、不易耐药，患者依从性高
7、，利于长期服药18按阶梯给药按阶梯给药强阿片类药物强阿片类药物+非甾体类药物非甾体类药物+辅助药物辅助药物（吗啡、羟考酮、美施康定）（吗啡、羟考酮、美施康定）弱阿片类药物弱阿片类药物+非甾体类药物非甾体类药物+辅助用药辅助用药（可待因、曲马多）非甾体类药物非甾体类药物+辅助药物辅助药物(西乐葆、戴芬、芬必得）中度中度重度重度轻度轻度19按时给药按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时给药一次，无论给药时间病人是否有疼痛发作而不是按需给药保证疼痛连续缓解20个体化给药个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有
8、标准用量用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量21注意具体细节注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量用最小，提高患者的生活质量22便便 秘秘恶心呕吐恶心呕吐头晕头晕尿潴留尿潴留皮肤瘙痒皮肤瘙痒过度镇静过度镇静阿片类药物常见不良反应2223阿片类药物不良反应：便秘预防和治疗多饮水，多吃蔬菜水果等含纤维素的食物，适当运动多饮水，多吃蔬菜水果等含纤维素的食物，适当运动适量用番泻叶、麻
9、仁丸、便乃通等缓泻剂，阿片类药物增加剂量时泻药也相应增适量用番泻叶、麻仁丸、便乃通等缓泻剂，阿片类药物增加剂量时泻药也相应增加剂量加剂量养成按时排便习惯；若患者三天未排大便，或每天解大便但排解时干结困难，就养成按时排便习惯；若患者三天未排大便，或每天解大便但排解时干结困难，就应该给予积极的治疗应该给予积极的治疗便秘是阿片类药物最常见的不良反应，也是阿片类药物唯一长期不能耐受的不良反应，一旦开始应用阿片类镇痛药物，医师就应该为其处方，预防便秘的发生23Click Here To Change Your Subtitle24恶心、呕吐的治疗l 如果出现恶心、呕吐1,2考虑使用丙氯拉嗪，每6小时按需
10、口服10mg；氟哌啶醇，每68小时按需口服0.51.0mg；或甲氧氯普胺，每6小时按需口服1015mg。如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给予止吐药，1周后改为按需给药1考虑加用5-羟色胺拮抗剂1，恩丹西酮可考虑地塞米松、格拉司琼对顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药、抗胆碱药、或阿瑞匹坦2l 如果持续1周以上1重新评估恶心的原因和严重程度1考虑阿片类药物更替11.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015.Available at:http:/www.nccn.org
11、/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.2.中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC),等.临床肿瘤学杂志.2014;19(3):263-273.24Click Here To Change Your Subtitle25呼吸抑制急救临床表现临床表现呼吸次数减少(8次/分)呼吸变深变慢呈潮式样呼吸瞳孔缩小如针尖样大小严重时可出现呼吸暂停、深昏迷处置停用阿片类药物纳洛酮 用9mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮(0.4mg/1mL)，稀释后总体积为10mL。每3060秒给药12mL(0.040.08mg)，直到症状改善。如果10分钟内无效且纳洛酮总量
12、达到1mg，考虑其他导致神智改变的原因.原因原因阿片类药物使用欠规范，超量，合用镇静药创伤性给药途径全身状况比较弱，伴有肺功能降低濒死期患者呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其它 镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用控缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者25Click Here To Change Your Subtitle26观察与记录药物疗效、不良反应通用护理记录单使用疼痛专科护理单Click Here To Change Your Subtitle27健康教育（一）指导患者理解并正确使用疼痛评估工具，准确表达疼痛，鼓励病人及家属积极
13、表达疼痛，加强与医护人员之间交流让患者及其家属明确：疼痛是可以缓解，不要忍痛告知患者、家属止痛药物的名称、使用的途径、剂量、频率止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频率配合医务人员评估疼痛情况，接受医务人员推荐的止痛方法 Click Here To Change Your Subtitle28健康教育（二）阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然阿片类药物只要按时给药能有效控制疼痛，成瘾罕见，长期及重复用药仍然有效有效按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导按医嘱用药，在调整剂量，合用催眠药或镇静药时应有医生指导服用非甾体类药物、阿片类药物注
14、意事项、可能出现的不良反应，告知预防服用非甾体类药物、阿片类药物注意事项、可能出现的不良反应，告知预防措施措施药物需在家中妥善保管药物需在家中妥善保管Click Here To Change Your Subtitle29随访随访建立随访信息（双向信息）建立随访信息（双向信息）使用阿片类药物的患者，每周至少随访一次使用阿片类药物的患者，每周至少随访一次 指导使用疼痛治疗日记指导使用疼痛治疗日记 Click Here To Change Your Subtitle30Click Here To Change Your Subtitle31Click Here To Change Your Subtitle32护理人员在癌痛管理中的角色3201评估者评估者-贯穿全程贯穿全程02实施者实施者-按时、正确执行医嘱按时、正确执行医嘱03记录者记录者-观察观察04教育者教育者-健康宣教健康宣教05督导者督导者-随访随访Click Here To Change Your Subtitle33癌痛护理目标癌痛护理目标33疼痛疼痛强度强度3 3分分有效预有效预防和评防和评估用药估用药不良反不良反应应患者对患者对疼痛控疼痛控制满意制满意Click Here To Change Your Subtitle3434感谢聆听！感谢聆听！Click Here To Change Your Subtitle