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1、中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会中华内分泌学分会继续教育项目131I治疗甲状腺功能亢进症治疗甲状腺功能亢进症中华内分泌学分会继续教育项目内内 容容前言131I的物理特性131I治疗甲亢的原理131I治疗甲亢的准备工作计算131I治疗活度131I的生物学作用特点131I治疗的安全性一.131I治疗甲亢没有增加癌症的发病率二.131I治疗甲亢后没有影响生育能力，没有增加遗传损害三.131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?四.131I治疗对Graves眼病的影响五.多数ATA会员首选131I治疗甲亢六.131I治疗甲亢的适用范围扩大七.131I治
2、疗甲亢疗效评价八.全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证 结语中华内分泌学分会继续教育项目1942年Hamilton等报告131I治疗甲亢，1996年前全世界超过200万例，中国超过20万例。早期，人们有许多疑虑：致癌?致畸?加重甲亢，诱发危象?对131I治疗甲亢规定的不适应症包括：年龄35岁；重度甲亢；WBC3.0109/L；有严重或活动性肝肾疾病，等等。对重度甲亢、甲亢心脏病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治疗等。60多年的实践和调研，阐明了人们关注的许多问题，扩大了131I治疗甲亢乃至BTD的范围。前前 言言中华内分泌学分会继续教育项目131
3、I的物理特性的物理特性131I的物理半衰期为8.05d，衰变时发出和混合射线，其中90%以上是射线。放射性活度:核素的放射性强度用活度表示，其国际制单位为贝可勒尔(Bq)，1秒钟1次衰变即为1Bq。以前放射性活度的单位是居里(Ci)，与Bq的换算关系为：1mCi=37MBq；1Ci=37KBq中华内分泌学分会继续教育项目有效半减期：131I在甲状腺内由于物理衰变和生物排出而使其活度减少一半的时间称为有效半减期（Teff），健康人平均为7.1d,甲亢时缩短为3.55.5d。戈瑞：放射性核素对脏器所致的吸收剂量的专用名叫戈瑞(Gy)，曾用的单位为拉德(rad)。1Gy=100rad;1rad=1c
4、Gy=10mGy单位活度131I（MBq）在甲状腺等脏器内所致的吸收剂量（mGy）可以查表获得1。131I的物理特性的物理特性1邢家骝，主编.131碘治疗甲状腺疾病.北京：人民卫生出版社，2002，23-30中华内分泌学分会继续教育项目器官成人15岁10岁5岁1岁甲状腺7.9E+021.2E+031.9E+034.1E+037.4E+03红骨髓1.2E011.8E012.2E012.9E014.6E01卵巢4.1E025.6E029.0E021.5E012.7E01睾丸2.6E023.1E025.2E028.7E021.7E01肝脏4.3E025.8E029.7E021.7E013.3E01给
5、予单位活度131I所致的吸收剂量(mGyMBq)(甲状腺吸收甲状腺吸收55，摘录，摘录)1注：表中E-02或E+02为剂量系数，分别表示10-2和102，如4.1E-02即4.110-2，7.9E+02即7.9102，余类推。举例：将185MBq的131I投给RAIU55%的成人，查给予单位活度131I所致的吸收剂量.按上表，甲状腺剂量系数为7.9E+02(mGyMBq)，得出甲状腺所接受的剂量为(7.9E+02)185=146150mGy=146.15Gy;红骨髓为22.2mGy;卵巢为7.585mGy;睾丸为4.108mGy;肝脏为7.955mGy。1ICRPPublication53.A
6、nnalsoftheICRP,1988,18/1-4 131I的物理特性的物理特性中华内分泌学分会继续教育项目131I口服2h3h后几乎全部吸收入血,迅速被甲状腺滤泡细胞浓聚、氧化和有机化。131I衰变产生的粒子通过电离作用破坏甲状腺细胞。粒子在甲状腺内的平均射程只有1mm2mm,所以它的电离作用只限于甲状腺组织本身，一般不会对其周围组织造成辐射损伤。23个月内可使甲状腺滤泡细胞发生坏死和血管闭塞，增生的甲状腺组织如同做了一次“不流血的手术”，90%左右的病人在36个月内甲亢治愈。131I治疗甲亢的原理治疗甲亢的原理中华内分泌学分会继续教育项目1.低碘饮食，同时停用甲巯咪唑(MMI)3d1周以
7、上，原用丙基硫氧咪啶(PTU)者,宜停用2周以上；2.检查甲状腺摄131I率（RAIU）；3.测定Teff，小于3d是131I治疗的相对禁忌证；4.甲状腺放射性核素显像；5.甲状腺超声检查；6.检查肝肾功能、心电图和血尿常规等；7.计算甲状腺重量，需有2名以上有经验的医生参加。在准备期间，可继续服用其它不含碘的药物，对于心率较快的病人，可用比索洛尔等治疗。131I治疗甲亢的准备工作治疗甲亢的准备工作中华内分泌学分会继续教育项目计算计算131I治疗活度治疗活度131I治疗甲亢的目的是用合适的活度治愈甲亢，尽量减少发生甲减。一般都用计算活度法，公式为：131I活度(MBq)=给定的131IMBq/
8、g甲状腺重量(g)/24h内最高RAIU(%)具体确定131I治疗活度时还须考虑年龄、甲状腺大小、Teff、甲状腺软硬度、有无结节、病程长短、用ATD的病史等多种因素，评估病人对131I的敏感性，确定投给的131I活度。中华内分泌学分会继续教育项目 131I的生物学作用特点的生物学作用特点131I主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其他脏器的吸收剂量很小。中华内分泌学分会继续教育项目甲功正常成人131I370MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads,RAIU25%)脏器MIRDICRPOakRidge损伤剂量和效应(1975)(1987)(1996)(rads)甲状腺13000.00133
9、20.0013000.00红骨髓2.602.603.101次12.32327.60.81.6623420974治疗后：3个月2.7245.53.43.113015515.42.914个月4.41183.36.23.313011813.02.630个月2.1111.83.14.012012115.44.8110个月2.4255.62.38131I治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少中华内分泌学分会继续教育项目131I右室内径右房内径LV射血分数(mm)(mm)%治疗前424164.6治疗后14个月303170.430个月282571.0 例3.131I治疗前后UCG主要指标变化131I治疗甲亢心并黄疸
10、、全血细胞减少中华内分泌学分会继续教育项目讨论例3.陈，甲亢合并心脏、肝脏和血液系统等多脏器损伤，用PTU后WBC降至2.0109/L以下，后因黄疸和全血细胞减少更不可能用ATD治疗，中药无效，不能手术。131I治疗前为难治性重度甲亢，131I治疗3个月后就控制了甲亢，上述异常基本消失，随访9年余，甲亢治愈，无甲减，全天工作。本例说明131I治疗这样的病人安全有效，是唯一可行的选择。131I治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少中华内分泌学分会继续教育项目甲亢病人常合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%，其中单独由甲亢引起的肝脏损害占65.6%1。(五)131I治疗甲亢合并严重肝脏损害131I治疗甲亢
11、的适用范围扩大治疗甲亢的适用范围扩大1.梁振寰，李绍白,主编.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，第2版,2003,1229-1231中华内分泌学分会继续教育项目治疗关键：尽早控制甲亢，同时有效治疗肝脏损害。1.甲亢肝损害，可用ATD，但ATD有肝脏毒性作用，医生承担较大风险。2.如果：ATD引起肝脏损害；对ATD过敏；有明显的白细胞和/或血小板、全血细胞减少；合并活动性慢乙肝、肝硬化等引起的肝功异常等，难以用ATD或手术治疗。此时，用131I治疗甲亢,同时积极有效治疗肝脏损害，是较好的选择，对某些病人是挽救生命的治疗措施。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中华内分泌学分会继续教育项目131I是否适
12、用于治疗甲亢合并肝损害？一些学者认为不适合用131I治疗，担心131I会加重肝脏损害。但是，ATaek1959年就报告用131I治疗2例重度甲亢伴有黄疸的肝炎病人，结果甲亢治愈,黄疸消失。他认为甲亢合并肝炎不是131I治疗的禁忌证。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中华内分泌学分会继续教育项目卢倜章等于1964年报告131I治疗甲亢合并肝损害26例，1984年又报告131I治疗3例甲亢伴有黄疸的病人。他们认为，甲亢合并肝损害即使是肝损害较严重者，仍然值得考虑用131I治疗1。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害1中华核医学杂志，1984，4：12中华内分泌学分会继续教育项目陈锐平1999年报告131
13、I治疗甲亢合并黄疸23例，认为131I治疗甲亢合并黄疸是一种简便、效果较好的方法，但对严重肝功能受损病例应慎重选择治疗时机1。Williams等认为，对于因ATD引起肝脏毒性的甲亢病人，应立即停用ATD，并改用131I对甲亢作决定性治疗2。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害1广西医科大学学报，1999，16：198-1992JCEM,1997,28:1727-1733中华内分泌学分会继续教育项目例4.男，25岁，战士。因肝硬变、脾功能亢进住院。查体：肝掌、蜘蛛痣，脾大肋下14cm，Hb88.0/L，WBC2.85109/L，血小板25.0109/L。血清ALT220U/L，Tbil51.3mol
14、/L，Dbil34.2mol/L。住院期间又出现甲亢。外科要求控制甲亢后才可手术治疗脾亢。内分泌科建议用131I治疗并于1978年3月转307医院用131I125.8MBq(3.4mCi,按甲状腺45g,70Ci/g）治疗。3个月后甲亢控制，8个月后作脾切除手术。术前WBC2.2109/L,血小板2.9109/L,术后3天就分别升至14.54109/L和155109/L。术后1个月出院。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中华内分泌学分会继续教育项目例5.49岁.甲亢5年,Af4年,心衰1年,黄疸3月.2002.08.28.131I7.6mCi(55g120Ci/g)例5.2002.12.12.1
15、31I治疗后105天,巩膜和皮肤黄疸消失.2003.03.12.131I6.3mCi(35g120Ci/g),5个月后甲功正常131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中华内分泌学分会继续教育项目例5.131I治疗前后甲功和肝功变化131I治疗TT3TT4FT3FT4TSHALTTPATbilDbil(nmol/L)(pmol/L)(U/ml)(U/ml)(g/L)(mol/L)前1d6.18288.618.9134.90.012956.431.8435.1336.12月后1750.327.3218.2187.24月后3.95199.85.228.40.00763.434.115.48.06月后3.92
16、199.49.036.30.012564.537.912.95.72003.03.12.第2次131I治疗,按35g100Ci/g给6.3mCi。5个月后TT31.28nmol/L,TT447.4nmol/L,TSH0.14U/ml.肝功正常。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中华内分泌学分会继续教育项目例5.2006.06.12.131I治疗后近4年，一般状态良，看管2个孙子。EKG:窦性心律不齐。TT30.54nmol/L,TT435.6nmol/L,FT32.2pmol/L,FT47.1nmol/L,TSH18.4mol/ml。开始L-T4治疗。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中华内分泌学
17、分会继续教育项目2007.03.22.2006.02.23.例6.王某某，女，44岁，门诊号136728。2003年6月诊断甲亢，用过PTU,MMI,甲亢平，强的松等，效果差。2005年12月出现黄疸，当月住302医院。检查甲、乙、丙、戊肝病毒抗体均阴性。黄疸严重，05.12.26.开始人工肝及退黄中药等治疗。2006.03.06.WBC3.1109/L,PLT97109/L。06.03.14.在我院门诊用131I治疗（40g90Ci/g0.578=6.2mCi)。无不良反应。3个月后复查，结果如下。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中华内分泌学分会继续教育项目日期TT3TT4FT3FT4TSH
18、ALTTbilDbil(nmol/L)（pmol/L)U/mlIU/L(mol/L)05.12.27.11.9988.320.007281544.6428.806.02.22.3.76192.89.927.110)209-122中山医院197775(8)71121高友恭,等1977241(5)2082553赵佩琴1981507(7)507-王光先,等1981103(10)101-2董惟誉1984371(5)3194714罗杏生1984726(10)703-23-马寄晓,等1984228(10)11111232闵长庚,等1985121(5)1011451刘元庆,等19881411(10)1270
19、-141-杨红,等1991161(10)1583-合计4167375820219215(90.2%)(4.8%)(4.6%)(0.4%)中华内分泌学分会继续教育项目白耀等比较ATD131I和手术治疗甲亢224例的预后,131I治愈率最高，10年时为891。131I治疗甲亢疗效评价治疗甲亢疗效评价1中华内科杂志1995,34：38中华内分泌学分会继续教育项目131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外：早期(1年内)甲减约20，以后每年增加2%3，10年后达5070%左右。国内：综合19771991年11篇随访报告,131I治疗甲亢524年4167例，早期甲减2.51.7(0%10)，晚期甲减12
20、.717.3(2.2%59.8%)，详见下表。全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题中华内分泌学分会继续教育项目作者例数早期甲减(%)晚期甲减(%)年递增(%)首都医院2236(2.7)5(2.2)-中山医院75-2(2.7)-高友恭,等241-16(6.6)0.8赵佩琴50713(2.6)18(3.6)0.5王光先,等371-22(5.9)-董惟誉72628(3.9)96(13.2)0.75罗杏生103-10(9.7)1.13马寄晓,等2284(3.3)9(7.4)-刘元庆,等141151(3.6)158(11.2)0.52杨红,等161-67(41.6)-合计41
21、67102(2.5)528(12.7)平均0.92131I治疗甲亢后的甲减并发症全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题中华内分泌学分会继续教育项目为了降低甲减发生率，曾经研究用小剂量131I治疗甲亢或在131I治疗前后加用ATD或用125I治疗甲亢等方法，但都没有得到预期的效果。因此，国外有些学者认为甲减是131I治疗甲亢后难以避免的结果，不是131I治疗甲亢后的并发症。ATA在1995年发表的“甲亢和甲减治疗指南”中指出：131I是美国最常用的治疗甲亢的方式，治疗是安全的，主要的副作用是发生早期或晚期甲减，需要终生用甲状腺激素替代治疗1。欧洲的专家认为131I治疗甲
22、亢的目标就是用131I将甲亢根治为甲减后用甲状腺激素替代治疗2。这点需要病人知情并签名同意。全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题1JAMA,1995,273:808-8122EurJNuclMed,2002,29(suppl2)s401-403中华内分泌学分会继续教育项目医生应同时告知病人131I治疗后有关辐射防护的注意事项1：空腹口服131I，服131I后2h方能进食，注意休息，防止感染和避免精神刺激，不要挤压甲状腺，忌碘1个月，1周内避免与婴幼儿密切接触，0.5年内不可怀孕。全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题1中华医学会编著.临床技
23、术操作规范核医学分册，北京：人卫，2004，175-177 中华内分泌学分会继续教育项目讨论甲减的原因与131I的治疗剂量有关。国外多用80200Ci/g甲状腺，有的一律1次给10mCi或15mCi，认为甲减是131I治疗甲亢的目的，而不是治疗的并发症。我国核医学专家主张131I的治疗剂量应个体化，一般只用70120Ci/g甲状腺,主张尽可能减少发生甲减。这可能是国内外甲减发生率不同的主要原因。全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题中华内分泌学分会继续教育项目用L-T4治疗131I治疗甲亢后并发的甲减，可使病人的甲功保持正常，一般状态良好，可以正常生活、工作和学习，对
24、于育龄妇女,可以正常妊娠和分娩。此外，约半数早期甲减病人用L-T4治疗一段时间后，甲功可以恢复正常而停用L-T41。一些病人顾虑甲减，不愿及时用131I治疗，长期因病不能正常工作，生活质量低下，合并房颤的病人，有的发生脑梗塞偏瘫，有的甲亢心病病人猝死，实在是认识上的误区造成的苦果。全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题1ClinEndocrinol(Oxf),1997,46:1-5中华内分泌学分会继续教育项目根据上述，我们应该与时俱进，更新观念，重新认识131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证。2004年，中华医学会核医学分会制订了我国131I治疗甲亢的适应证、相
25、对适应证和禁忌证1，本指南有某些补充和细化。131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证1中华医学会编著.临床技术操作规范核医学分册，北京：人卫，2004，175-177中华内分泌学分会继续教育项目适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证中华内分泌学分会继续教育项目相对适应证：
26、青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证中华内分泌学分会继续教育项目131I治疗甲亢安全有效，经济简便，成本低效益高，用131I治疗全国估计有的1400万甲亢病人，与ATD治疗比较，可以节约274.2亿元1。131I可治疗大多数成年甲亢病人，也可作为二线药治疗青少年及儿童甲亢。对于有严重并发症者，应尽早用131I治疗。近年我国已有越来越多的医生和病人选用131I治疗甲亢。结结 语语1中国卫生事业管理，1999，（6）：302-305中华内分泌学分会继续教育项目但和国外相比，在认知程度和实际应用方面，都还有相当的差距。2002年发表的一项调查表明1，我国178名内分泌科医师首选131I治疗GD甲亢者仅占0.6%。这说明，要推广此疗法，还需要加强学术交流，求得更多共识，以使更多病人尽早受益。结结 语语1中华内分泌代谢杂志,2002,18:466-467Thanks