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1、一例特重型颅脑损伤一例特重型颅脑损伤病人护理查房病人护理查房 郎溪县人民医院郎溪县人民医院 陶丹陶丹 大纲大纲o 相关知识o 病史汇报o 护理诊断o 护理措施相关知识相关知识o概念 颅脑损伤，是直接暴力或间接暴力作用于头部所造成的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独发生，也可同时存在。无论在平时或战时，颅脑损伤仅次于四肢损伤，且常合并身体其他部位的损伤，其伤情重而复杂，病情变化快，致残率及死亡率均高。相关知识相关知识分型根据损伤的部位可分为：o头皮损伤o颅骨损伤o脑损伤 相关知识相关知识分型根据病情轻重可分为：o轻型 （指单纯脑震荡伴有或无颅骨骨折）昏迷0-30分钟；仅有轻度头晕、
2、头痛等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。o中型 （轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折，无脑受压）昏迷在12小时以内，有轻度神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。o重型 （指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；有明显系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。p特重型 （指重型中更急更重者）伤后2小时内昏迷，有大脑去强直，已有晚期脑疝，包括双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。相关知识相关知识头皮损伤类型及治疗原则p头皮血肿：多由钝器伤所致。按血肿出现于头皮的层次分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。治疗
3、：较小的头皮血肿，无需特殊处理，一般在1-2周内可自行吸收。帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿因范围较大，过早穿刺抽吸，易导致血肿再发，宜先头皮加压，2周后在严格消毒下，穿刺抽吸再加压包扎。在处理头皮血肿时，严密观察有无合并颅骨及脑组织损伤。相关知识相关知识头皮损伤类型及治疗原则p头皮裂伤：可由锐器或钝器伤所致，是常见的开放性头皮损伤。因头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。治疗：立即局部压迫止血，争取24小时内清创缝合。p头皮撕脱伤：多因强大的旋转外力牵拉发辫，使大块头皮甚至部分肌肉自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛及大量出血可导致休克。治疗：头皮撕脱伤急救时，用无菌敷料覆盖创面再加压包
4、扎止血、积极防治休克。相关知识相关知识颅骨骨折类型及治疗原则o分型：按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折;按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。相关知识相关知识o颅盖骨骨折处理：单纯线性骨折无须特殊处理，仅需卧床休息，对症治疗。但须注意可继发形成颅内血肿。凹陷性骨折，直径 5cm，深度超过1cm，或凹陷性骨折位于脑重要功能表面，有脑受压症状和体征这，应手术整复或摘除碎骨片。开放性颅骨骨折应及时手术清创并加强抗感染治疗。o颅底骨骨折临床表现：治疗：颅底骨骨折本身无须特殊治疗，重点在于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。合并脑脊液漏时，病人取
5、头高位卧床休息，不可阻塞或冲洗，也不可向鼻腔或外耳道滴液，不做腰穿，避免咳嗽、擤鼻、打喷嚏，加强抗感染治疗。大部分漏口在伤后1-2周自行愈合，若1个月以上未愈，应考虑手术修补硬脑膜。相关知识相关知识脑损伤o脑损伤是指发生于脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。根据伤后脑组织是否与外界相通可分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤。前者多为锐器或火器直接造成，常伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，也可有脑组织外露及脑脊液漏；后者多为顿性暴力或间接打击所致，脑膜完整，无脑脊液外漏。根据脑损伤病理改变的先后，有可分为原发性和继发性脑损伤。前者是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等；后者是
6、指受伤一段时间后出现的脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。颅内血肿根据发生部位的不同可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。相关知识相关知识脑损伤临床特点：脑震荡：一过性的脑功能障碍（昏迷小于30分钟）；逆行性遗忘；神经系统检查无阳性体征，脑脊液无异常；CT检查无异常发现；伤后不遗留后遗症脑挫裂伤：意识障碍：一般伤后立即出现，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。多数病人昏迷时间超过半小时，严重者可长时间持续昏迷。少数范围局限的脑挫裂伤可不出现早期意识障碍。局灶症状和体征：出现的症状和体征依损伤的部位和程度的不同而不同。若伤及脑皮质功能区，可在伤后立即出现与该功能相应的神经功能障碍或体征，
7、如损伤语言中枢出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等；若伤及“哑区”，则无局灶症状和体征出现。头痛与恶心呕吐：与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者可出现脑膜刺激征、血性脑脊液。颅内压增高及脑疝：因继发颅内血肿或脑水肿所致，可使早期的意识障碍或局灶症状、体征加重，或意识障碍好转后又加重，同时伴生命体征紊乱，出现瞳孔改变。原发性脑干损伤：伤后立即昏迷，且程度深、持续时间长。伤后早期出现严重生命体征紊乱，双侧瞳孔大小多变，不等圆，眼球位置歪斜或凝视，亦可呈“去大脑强直”状态。相关知识相关知识脑损伤临床特点：硬脑膜外血肿：意识障碍：取决于原发性脑损伤程度、出血的速
8、度、血肿的部位。典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后，经过中间清醒期，再度出血意识障碍，并逐渐加重。若原发性脑损伤叫严重或血肿形成较迅速，也可能不出现中间清醒期。若原发性损伤轻，病人可无原发性昏迷，而在血肿形成后出现昏迷。颅内压增高表现：一般成人幕上血肿大于20ml，幕下血肿大于10ml，即可引起颅内压增高症状。硬脑膜下血肿：是颅内血肿最常见的。急性硬脑膜下血肿：症状类似硬脑膜外血肿，因脑实质损伤较重故原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显，呈持续昏迷进行性加重，较早出现颅内压增高与脑疝征象。慢性硬脑膜下血肿：由于致伤外力小，出血缓慢，颅内压增高症状出现较晚，有神经系统定位，如偏瘫、失语；有脑供血
9、不足及脑萎缩表现，如智力下降、记忆力减退和精神失常。脑内血肿：一般无特殊临床表现，它与脑挫裂伤、脑水肿的表现没有不同，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等局灶症状。相关知识相关知识 脑损伤治疗原则要点：脑震荡以对症治疗为主；脑挫裂伤、原发性脑干损伤除对症治疗外，需脱水、止血、补液、抗感染，颅内压增高明显或有脑疝形成迹象的，应及时手术；颅内血肿有手术指征的病人，应及时手术，清除血肿。病史介绍病史介绍姓名：陈瑞芳 床号：10床 性别：女年龄：78岁 住院号：17020929初步诊断：1.特重型颅脑损伤 2.对冲性脑挫裂伤 3.右侧硬膜下出血 4.蛛网膜下腔出血 5.头皮挫裂伤 6.枕骨
10、骨折 病史介绍病史介绍 患者因“车祸致头痛伴意识障碍半小时”于2017年2月13日入院，入院时呈深昏迷状态，GCS评分，眼1分，语1分，肢体5分，呼之睁眼，对答、查体皆不合作，双瞳孔不等大，右侧直径约6mm,无光反，左侧直径约3mm，光反存在，左侧枕部见皮肤擦伤伴血肿，口腔见血迹，鼻腔、双侧外耳道无黄染及出血点。脊柱、四肢无畸形，上肢屈肌张力高、双下肢伸肌张力高，双巴氏征（+）。入科时T:35.6 P:76次/分 R:22次/分 BP:160/80mmHg 头颅CT检查示：右侧硬膜下出血，最厚层面约1cm,右侧脑室受压移位，左侧外侧裂见少量积血，三脑室显示不清，鞍上池、环池消失，中线左偏0.9
11、cm,右侧枕骨骨折。家属代诉既往体健，否认相关疾病史，否认手术史，否认药物食物过敏史。治疗上予以完善相关检查，吸氧、心电监护、预防感染、抑酸、止血、清除炎性介质、维持酸碱水电解质稳定、控制血压、维持正常脑灌注、多脏器功能支持等对症治疗，脑外科积极行手术治疗。病情进病情进展展 2017.2.13 患者有急诊行右侧标准外伤大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术的手术指针，立即予以完善术前准备，送往手术室行手术治疗。于21：35在气管插管全麻下取右侧颞顶部大问号切口、行右侧标准外伤大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术中清除硬膜下血性液及血凝块约60ml,输红悬1.5U，无输血反应。术毕安返，两侧瞳孔不等大
12、等圆，右侧直径约2.5mm，左侧约为2mm,带入气管插管一根，硬膜外引流管一根，外接负压吸引球。病情进展病情进展 2017.2.14 呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，无自主呼吸触发，呈镇静、镇痛状态，双侧瞳孔等大，直径约2mm,无光返。于10：50协助医师置入右侧颈内静脉导管一根。病情进展病情进展 2017.2.15 予停镇静，患者呼之睁眼，部分指令动作，经口气管插管接呼吸机治疗，硬膜外引流管一根，引流通畅量约190ml，骨窗压力不高，四肢肌强直状态，肌张力高。病情进展病情进展 2017.2.16 患者自主呼吸尚可，予拔除经口气管插管，改鼻导管吸氧，SPO2为98%。今日引流量为80ml,予以拔
13、除硬膜外引流管。生命体征监测生命体征监测日期日期T P 次次/分分R 次次/分分BP mmHg2.13不升81-9419-2285-170/48-992.14不升-37.877-9210-1481-115/44-672.1536.3-38.176-1159-1597-132/46-692.1637.2-3883-10817-29102-139/53-71血常规血常规日期日期WBC 109/LNE#109/LHGB g/LRBC 1012/L PLT 109/L2.1316.9613.371023.581432.1414.3813.04882.83912.1519.3316.06812.7482
14、2.1619.1615.84852.8581用药用药清除氧自由基清除氧自由基y乌司他丁、谷胱甘司他丁、谷胱甘肽抑酸护胃泮托拉唑营养神经单唾液酸四己糖神经节脑保护、解除脑血管痉挛醒脑静、尼莫地平脱水、利尿甘露醇、呋塞米镇静、止痛咪达唑仑、舒芬太尼消炎、抗感染头孢替安、头孢曲松止咳化痰氨溴索、溴己新止血血凝酶、止血敏、止血芳酸、维生素k1 护理诊断护理诊断P1脑组织灌注异常:与颅内高压、脑疝形成有关P2清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清无效咳嗽有关P3低效型呼吸形态：与术后带气管插管、麻醉药作用有关P4:有引流异常的可能：与引流管管理和患者躁动有关P5：体温升高：与肺部感染有关P6:电解质紊乱：与
15、脑损伤病人长期使用脱水剂有关P7：营养失调;低于机体的需要量 与脑手术后高代谢，高热等有关P8:有感染的危险：与患者长期卧床、人工气道呼吸机辅助呼吸、机体抵抗力下降有关P9:皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关P10有意外拔管的危险与术后神志不清、烦躁、约束不当有关P11:预防并发症：颅内压增高，脑疝的形成P12有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关P13排便形态的改变:与长期卧床，肠蠕动无力有关护理措施护理措施P1脑组织灌注异常:与颅内高压、脑疝形成有关I1.降颅压治疗，遵医嘱给予脱水剂，如20%甘露醇、速尿，纠正脑组织灌注不足。I2.备皮、导尿紧急做好术前
16、准备，完善术前检查。I3.抬高床头1530，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。I4.遵医嘱给予降压药，保持正常稳定的血压，控制输液速度，防止加重脑水肿，观察意识、生命体征、瞳孔变化。O：患者手术后血肿清除，双侧瞳孔较前回缩。护理措施护理措施P2清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清无效咳嗽有关I1.昏迷病人保持呼吸道通畅，舌后坠者置口咽通气道及时清除口腔及呼吸道分泌物，吸痰时注意无菌操作。I2.备好吸痰器及抢救物品，立即协助医生给予气管插管接呼吸机辅助呼吸。I3.迅速建立静脉通路，遵医嘱保证病人充足的液体入量，以利痰液的稀释。I4.加强气管插管的护理，妥
17、善固定气管插管，仔细观察病人的呼吸状仔细观察病人的呼吸状态态,观察痰液的量观察痰液的量.颜色气味及黏稠度颜色气味及黏稠度.I5.协助患者翻身翻身.拍背拍背Q2h.雾化吸入雾化吸入Tid,Tid,口腔护理口腔护理TidTid。O：患者气管插管SPO2100%护理措施护理措施P3低效型呼吸形态：与术后带气管插管、麻醉药作用有关I1.入室后保持呼吸道通畅，接气管插管呼吸机辅助呼吸，抬高床头30度，I2.带机状态下，每班听诊双肺呼吸音是否对称，检查气囊压力，保证气管插管在位I3.随时关注呼吸机运行情况、模式、参数及血气分析变化，遇到报警及时处理，管理连接紧密，防止漏气，管路中的积水及时倾倒I4.拔管前
18、给予遵医嘱给予地塞米松静推，防止喉头水肿阻塞气道I5.拔管后注意观察患者呼吸及胸廓起伏情况，治疗予以化痰抗感染对症处理O:患者自主呼吸平稳，于2.16 拔除气管插管护理措施护理措施P4:有引流异常的可能：与引流管管理和患者躁动有关I1.术后妥善固定引流管，加强巡视患者躁动时必要采用约束带。I2.观察引流的量，颜色，性状，如有异常及时通知医生。I3.及时更换床垫，头部渗血多时通知医生给予伤口换药。I4.避免引流管扭曲，脱落，在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折，及时纠正。I5.及时倾倒引流管内积血，保持有效负压，防止引流管被血凝块或沉淀物阻塞。O:患者无引流异常，于2.16拔除硬膜
19、外引流管护理措施护理措施P5：体温升高：与肺部感染有关 I1.减少盖被,打开空调。I2.加强生命体征监测，q4h测体温。I3.物理降温，冰袋、温水擦浴半小时后复测体温并记录，体温不升时，注意保暖。I4.做好基础护理，并及时擦干汗液以防受凉保持床单位清洁、干燥。I5.口腔护理Tid，口唇干燥时可用护唇膏，及时清除呼吸道分泌物。I6.遵医嘱及时准确使用抗菌药物，及时观察用药后的效果，经静脉补充能量.O:患者体温在36.0 38.1 之间波动。护理措施护理措施P6:P6:电解质紊乱：与脑损伤病人长期使用脱水剂有关电解质紊乱：与脑损伤病人长期使用脱水剂有关I1.严密观察病人的生命体征，监测皮肤的一般情
20、况。严密观察病人的生命体征，监测皮肤的一般情况。I2.记录患者的出入量以及尿量，保持出入量平衡。记录患者的出入量以及尿量，保持出入量平衡。I3.采集血标本，监测电解质、血气分析，使电解质酸碱保持平衡。采集血标本，监测电解质、血气分析，使电解质酸碱保持平衡。I4.遵医嘱给予静脉补充氯化钾，氯化钠高时改用葡萄糖静脉滴注。遵医嘱给予静脉补充氯化钾，氯化钠高时改用葡萄糖静脉滴注。I5.鼻饲液中加入氯化钾。鼻饲液中加入氯化钾。O:O:患者未出现电解质紊乱患者未出现电解质紊乱护理措施护理措施P7P7：营养失调：营养失调;低于机体的需要量低于机体的需要量 与脑手术后高代谢，高热等有关与脑手术后高代谢，高热等
21、有关I1.早期采用肠外营养，静脉补充所需的能量。早期采用肠外营养，静脉补充所需的能量。I2.于于2.15给予鼻饲能全力给予鼻饲能全力500ml，消化功能尚可，回抽胃管无储留，。，消化功能尚可，回抽胃管无储留，。I3.准确记录出入量。准确记录出入量。I4.定期评估病人的营养状况，如监测血糖，电解质，血红蛋白等。定期评估病人的营养状况，如监测血糖，电解质，血红蛋白等。O:O:患者消化吸收良好，患者消化吸收良好，HGBHGB从从81g/L81g/L上升到上升到85g/L85g/L。(12.15(12.15评价评价)护理措施护理措施P8:有感染的危险：与患者长期卧床、人工气道呼吸机辅助呼吸、机有感染的
22、危险：与患者长期卧床、人工气道呼吸机辅助呼吸、机体抵抗力下降有关体抵抗力下降有关I1遵医嘱规范合理使用抗生素，严格执行无菌技术操作和标准预防，遵医嘱规范合理使用抗生素，严格执行无菌技术操作和标准预防，加强手卫生，避免交叉感染。加强手卫生，避免交叉感染。I2定时给患者翻身、拍背，同时做好雾化吸入保持呼吸道通畅，帮助定时给患者翻身、拍背，同时做好雾化吸入保持呼吸道通畅，帮助患者清理呼吸道（按需吸痰），抬高床头降低患者清理呼吸道（按需吸痰），抬高床头降低VAP的发生率。的发生率。I3.做好口腔护理，防止口咽部细菌的侵入，保持病室内的环境清洁和做好口腔护理，防止口咽部细菌的侵入，保持病室内的环境清洁和
23、空气流通空气流通O:患者体温在患者体温在36.0 38.1 之间波动。之间波动。护理措施护理措施P9:皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，营养不良有关I1.保持床单位整洁并平整，保持皮肤清洁干燥，及时更换湿的床单和衣服。翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。I2.使用保护性措施，卧气垫床，每两小时翻身一次观察皮肤情况，保持肢体功能体位。I3.每天温水擦洗皮肤，观察骨骼突出部位的受压情况。约束的肢体要特别观察局部血运及皮肤情况。I4.遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。O:住院期间皮肤完好，无压疮。护理措施护理措施P10有意外拔管的危险与术后神志不清、烦躁、约束不当有关I1.加强床旁交接班，经常检查管
24、道,妥善固定各引流管和气管插管。I2.全麻未醒时给予有效的肢体约束，同时注意观察肢体远端血运情况。I3.为患者实施翻身或其他操作时应妥善固定管道，避免牵拉和移位。O:患者未发生导管滑脱事件护理措施护理措施oP11:预防并发症：颅内压增高，脑疝的形成oI1.体位：抬高床头30,保持头与脊柱在同一直线上,密切观察病人的神志，瞳孔及生命体征的变化oI2.限制液体入量，保持出入量平衡。遵医嘱给予脱水剂，激素等治疗来降低颅内压，减轻脑水肿。oI3.吸氧，应用营养神经的药物，以供应能量，改善细胞代谢，促进脑细胞功能的恢复。oI4.观察有无脑脊液漏，呕吐及呕吐物的性质，有无颅内压增高的表现或脑疝的先兆。oI5.避免造成颅内压增高的因素，并及时处理这些因素。oO：术后无脑疝的形成。护理措施护理措施oP12有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关oP13排便形态的改变:与长期卧床，肠蠕动无力有关