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1、小儿心肺复苏术1 【心肺复苏（CPR）定义】CPR定定义义：指采用急救医学手段恢复已中断的呼吸及循环功能，是急救技术中最重要而关键的抢救措施。2 【心搏呼吸骤停的原因】突然的意外事件，如电击伤、溺水、自缢、严重创突然的意外事件，如电击伤、溺水、自缢、严重创伤等。伤等。各系统疾病及其引起的严重的酸中毒、电解质紊乱各系统疾病及其引起的严重的酸中毒、电解质紊乱等。等。各种原因引起的休克和中毒。各种原因引起的休克和中毒。手手术术及及其其他他临临床床诊诊疗疗技技术术操操作作中中的的意意外外事事件件，如如心心包包或或胸胸腔腔穿穿刺刺、心心导导管管检检查查、心心脑脑血血管管造造影影、气气管管插管等，尤较常见
2、于胸内手术过程中。插管等，尤较常见于胸内手术过程中。麻醉意外。麻醉意外。3【心跳、呼吸停止的诊断标准】突然意识丧失、昏迷（心脏停跳突然意识丧失、昏迷（心脏停跳8 8 12s12s内出现），面色先内出现），面色先苍白后迅速呈紫绀。苍白后迅速呈紫绀。大动脉搏动消失（立即出现）。大动脉搏动消失（立即出现）。心心音音消消失失及及心心动动过过缓缓：心心音音消消失失或或心心音音微微弱弱。心心率率缓缓慢慢，年年长长儿儿童童3030次次分分，新新生生儿儿8080次次分分，初初生生新新生生儿儿100100次分。次分。双侧瞳孔散大（双侧瞳孔散大（30 30 40s40s后出现）。后出现）。呼吸骤止或抽泣样呼吸呼吸
3、骤止或抽泣样呼吸停止（停止（0 060s60s后停止）。后停止）。心电图见等电位线、室颤、心电机械分离。心电图见等电位线、室颤、心电机械分离。四肢抽搐（可有可无）。四肢抽搐（可有可无）。大小便失禁（大小便失禁（60s60s后出现）。后出现）。4【心搏呼吸骤停病理生理】缺缺氧氧与与代代谢谢性性酸酸中中毒毒:心心肌肌缺缺血血3 31010分分钟钟，ATPATP储储备备少少于于5050，心心肌肌即即失失去去复复苏苏的的可可能能。循循环环停停止止秒秒，病病人人感感到到头头晕晕；循循环环停停止止10102020秒秒，出出现现昏昏厥厥抽抽搐搐；循循环环停停止止6060秒秒后后病病人人瞳瞳孔孔散散大大，呼呼
4、吸吸可可同同时时停停止止；循循环环停停止止4 46 6分分钟钟，大大脑脑发发生生不不可可逆逆损损害害。4 4分分钟钟内内进进行行复复苏苏者者成成功功率率5050，4 46 6分分钟钟进进行行复复苏苏者者成成功功率率1010，超超过过6 6分分钟钟者者成成功功率率4 4，1010分分钟钟以以上开始进行复苏者，成功率更低。上开始进行复苏者，成功率更低。二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒。二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒。能量代谢受累，能量代谢受累，ATPATP耗竭。耗竭。水和电解质紊乱。水和电解质紊乱。脑与脑再灌注损伤。脑与脑再灌注损伤。5【脑 再 灌 注 损 伤】任何一度缺血的组织获得有氧灌注即为再灌任何一度
5、缺血的组织获得有氧灌注即为再灌注。再灌注是促使缺血组织恢复正常的根本措施，注。再灌注是促使缺血组织恢复正常的根本措施，而再灌注后可以出现缺血性损害的加重，或使非而再灌注后可以出现缺血性损害的加重，或使非致死性损伤转变为致死性损伤，特别是较长时间致死性损伤转变为致死性损伤，特别是较长时间缺血后，再灌注造成的损害更为明显。再灌注引缺血后，再灌注造成的损害更为明显。再灌注引起的细胞损害或死亡称为再灌注损伤，以区别于起的细胞损害或死亡称为再灌注损伤，以区别于缺血所引起的细胞损害或死亡。缺血所引起的细胞损害或死亡。6uu 再再灌灌注注损损伤伤是是一一相相当当常常见见的的病病理理现现象象，并并不不仅仅仅仅
6、见见于于心心搏搏呼呼吸吸骤骤停停，在在休休克克、器器官官移移植植、体体外外循循环环、急急性性肾肾小小管管坏坏死死等等情情况况下下都都可可发发生生，它它在在缺缺血血的的基基础础上上产产生生和和发发展展起起来来，即即缺缺血血改改变变了了组组织织细细胞胞所所处处的的环环境境，如如能能量量储储备备极极度度下下降降、细细胞胞膜膜通通透透性性增增加加、许许多多重重要要的的酶酶功功能能紊紊乱乱、渗渗透透浓浓度度改改变变和和pHpH值值下下降降等等，此此时时的的组组织细胞不能耐受织细胞不能耐受“正常的正常的”再灌注而形成再灌注损伤。再灌注而形成再灌注损伤。7uu 因此缺血组织的转归既与缺血时间的长短和严重因此
7、缺血组织的转归既与缺血时间的长短和严重程度有关，也取决于再灌注的条件和成分。再灌注损伤程度有关，也取决于再灌注的条件和成分。再灌注损伤发生于再灌注开始阶段，最初的数分钟是形成再灌注损发生于再灌注开始阶段，最初的数分钟是形成再灌注损伤的关键时间，各种病理改变持续时间不一。再灌注损伤的关键时间，各种病理改变持续时间不一。再灌注损伤的后果，包括继发性损害，可持续数日甚至数月。再伤的后果，包括继发性损害，可持续数日甚至数月。再灌注损伤的发病机理和病理变化尚未完全明了，现在一灌注损伤的发病机理和病理变化尚未完全明了，现在一般认为再灌注损伤的特征为：缺血组织再灌注早期出现般认为再灌注损伤的特征为：缺血组织
8、再灌注早期出现细胞内游离钙大量蓄积、氧自由基爆发性产生、细胞急细胞内游离钙大量蓄积、氧自由基爆发性产生、细胞急剧水肿、氧和机制的利用能力下降、高能磷酸盐和糖原剧水肿、氧和机制的利用能力下降、高能磷酸盐和糖原减少以及超微结构改变，一般持续减少以及超微结构改变，一般持续7272小时。小时。8 脑血流再灌注损伤理论 心搏、呼吸停止酸中毒脑血管扩张心停跳早期脑血流增多，脑过多灌注脑水肿、血脑屏障受损毒性代谢物、钙、花生四烯酸、氧自由基加重血管痉挛脑灌注压降低脑细胞坏死。9uu心肺脑复苏的三个阶段心肺脑复苏的三个阶段uu 第一阶段：基础生命支持（BLS)此阶段的主要任务是支持基本生命活动。包括人工循环，
9、通畅气道和建立有效的人工呼吸。uu 第二阶段：高级生命支持（ALS)此阶段的主要任务是维持生命活动，使用药物和电技术，争取恢复自主呼吸和心律，为脑复苏提供良好的基础。uu 第三阶段：持续生命支持（PLS)此阶段的主要目的是提高生命质量，促进脑复苏和治疗原发病及并发症。10uu基础生命支持基础生命支持uu此阶段不需要任何仪器和设备，该技术可在院内或者院外进行，复苏者可为经过培训的非医务人员。uu（一）确定病人是否心跳骤停uu（二）呼叫求助uu（三）安置病人uu（四）建立人工循环uu（五）保持呼吸道通畅uu（六）人工呼吸11进一步生命支持进一步生命支持（一）人工循环（）胸外心脏按压（）胸内心脏按压
10、（）主动脉内囊反博术12不同年龄小儿心脏按压法 年年 龄龄 1 1岁以内岁以内 1717岁岁 7 7岁以上岁以上脉搏触诊脉搏触诊 肱动脉和股动脉肱动脉和股动脉 颈动脉颈动脉 颈动脉颈动脉按压部位按压部位*乳头连线中点下乳头连线中点下 胸骨中下胸骨中下 胸骨中下胸骨中下 一横指下缘处一横指下缘处 1/31/3交界处交界处 1/31/3交界处交界处 按压手法按压手法*双指按压法（一只双指按压法（一只 单掌按压法单掌按压法 双手掌按压法双手掌按压法 手的中指和无名指）手的中指和无名指）（一只手掌根）（一只手掌根）（双手掌根）（双手掌根）按压深度按压深度 4CM4CM 5CM 5CM 5CM 5CM按
11、压速度按压速度 至少至少100100以上以上按压按压/通气比例通气比例 1 5:21 5:2注：注：*婴儿按压部位位于两乳头连线中点下一横指下缘处的胸骨体上，按压手婴儿按压部位位于两乳头连线中点下一横指下缘处的胸骨体上，按压手 法可用双指按压。法可用双指按压。新生儿可用环抱法，即用双手围绕胸部，用重叠的双拇指下压新生儿可用环抱法，即用双手围绕胸部，用重叠的双拇指下压13 基本生命支持有效的最佳依据是扩大的瞳孔缩小基本生命支持有效的最佳依据是扩大的瞳孔缩小并恢复光反射。睫毛反射恢复，肌张力增强，不自主并恢复光反射。睫毛反射恢复，肌张力增强，不自主运动以及自动呼吸均为脑细胞仍然成活的表现。胸外运动
12、以及自动呼吸均为脑细胞仍然成活的表现。胸外心脏按压时收缩压可达心脏按压时收缩压可达13.3Kpa(100mmHg)13.3Kpa(100mmHg)以上，以上，而舒张压为而舒张压为0 0，故血压不是复苏效果的可靠指标。，故血压不是复苏效果的可靠指标。注意注意注意注意:1 1 1 1.动作不能用力过猛，以防肋骨骨折，心包出血、动作不能用力过猛，以防肋骨骨折，心包出血、气胸、肝脏破裂。气胸、肝脏破裂。2.2.心脏按压的效应以能扪及颈动脉或股动脉搏动，心脏按压的效应以能扪及颈动脉或股动脉搏动，收缩压达收缩压达60mmHg60mmHg为度。为度。3.3.心脏按压同时做有效的人工呼吸。心脏按压同时做有效的
13、人工呼吸。14uu（二）开放气道与通气支持uu（）口对口人工呼吸uu（）简易复苏气囊uu（）气管插管uu（）气管切开uu（）环甲膜穿刺或切开uu（）呼吸机治疗15 借助人工方法维持机体交换，改善缺氧状态，是复苏的基本措施，常与心脏按压同时进行。理想的人工呼吸要求保证肺内有充分的气体交换，即通气量充足；循环功能不受影响；使动脉血气接近正常；易于操作，操作者不易疲乏。仅靠氧气输入使血液氧合的方法不能排出体内二氧化碳及治疗呼吸性酸中毒，不宜采用。16不同年龄小儿心脏按压法 年年 龄龄 1 1岁以内岁以内 1717岁岁 7 7岁以上岁以上脉搏触诊脉搏触诊 肱动脉和股动脉肱动脉和股动脉 颈动脉颈动脉 颈
14、动脉颈动脉按压部位按压部位*乳头连线中点下乳头连线中点下 胸骨中下胸骨中下 胸骨中下胸骨中下 一横指下缘处一横指下缘处 1/31/3交界处交界处 1/31/3交界处交界处 按压手法按压手法*双指按压法（一只双指按压法（一只 单掌按压法单掌按压法 双手掌按压法双手掌按压法 手的中指和无名指）手的中指和无名指）（一只手掌根）（一只手掌根）（双手掌根）（双手掌根）按压深度按压深度 1.52CM1.52CM 2.53.5CM 3.55CM 2.53.5CM 3.55CM按压速度按压速度 至少至少100200 80100 80100100200 80100 80100（次（次/分）分）按压按压/通气比例
15、通气比例 1 5:2 1 5:2 1 5:11 5:2 1 5:2 1 5:1注：注：*婴儿按压部位位于两乳头连线中点下一横指下缘处的胸骨体上，按压手婴儿按压部位位于两乳头连线中点下一横指下缘处的胸骨体上，按压手 法可用双指按压。法可用双指按压。新生儿可用环抱法，即用双手围绕胸部，用重叠的双拇指下压新生儿可用环抱法，即用双手围绕胸部，用重叠的双拇指下压17（三）心电监测此时心电监测的作用是：（）确定心律失常的性质，指导治疗。（）观察室颤振幅，评估室颤发生的时间 及除颤成功的可能性。（）了解复苏效果。18uu（四）电除颤与电复律（四）电除颤与电复律uu（）捶击除颤（）捶击除颤uu（）体外电除颤（
16、）体外电除颤uu 电除颤的程序：电除颤的程序：uu（）在除颤前，将病人安放在硬板床上，先去除其身上的金属物（）在除颤前，将病人安放在硬板床上，先去除其身上的金属物uu 品，立即开始基础生命支持。品，立即开始基础生命支持。uu（）监测脉搏和心电图。（）监测脉搏和心电图。uu（）打开除颤仪的开关，做好除颤前的准备。（）打开除颤仪的开关，做好除颤前的准备。uu（）在电击板上涂电击膏，或将盐水纱布放置于胸部安放电击板（）在电击板上涂电击膏，或将盐水纱布放置于胸部安放电击板uu 的部位。的部位。uu（）将除颤仪置于非同步模式。（）将除颤仪置于非同步模式。uu（）选择合适的能量电量，充电。第一次除颤：（）
17、选择合适的能量电量，充电。第一次除颤：J Jkgkguu 第二次除颤：第二次除颤：J/kgJ/kguu（）放置电击板两种方法：（）放置电击板两种方法：a a 前后位前后位 b b 右锁骨下第二肋右锁骨下第二肋uu 间，左腋中线第四肋间。间，左腋中线第四肋间。uu（）清理病人区域，无人与病人或病床接触。（）清理病人区域，无人与病人或病床接触。uu（）按击电钮进行除颤。（）按击电钮进行除颤。uu（1010）评估除颤后的心电图。）评估除颤后的心电图。19uu(五）建立静脉通道uu（）外周静脉通道（首选肘正中静脉）uu（）中心静脉通道uu（）其他：气管内滴药，心内注射，骨uu髓注射20（六）药物治疗肾
18、上腺素，兴奋受体，使外周血管收缩，但不引起冠状动脉和脑血管收缩，提高主动脉舒张压，增加冠脉和心脏血流量；同时收缩颈外静脉，增加脑血流量，有利于心肺脑复苏。心脏自主收缩恢复后兴奋受体，可增强心肌收缩力和提高心率。还可使心室颤动波由细变粗而易被电击除颤。剂量0.01mg/kg，3-5分钟可重复使用。血管加压素，剂量40单位，可替代首剂或第二次剂量的肾上腺素21胺碘胴，现为难以纠正的心室颤动或室性心动过速首选药物，起始时间较利多卡因稍慢，剂量2.5-5mg/kg。利多卡因，用于心室颤动或室性心动过速，起始时间快，仅10-15秒钟，因此应用最多。剂量1mg/kg10-15分钟重复使用，总剂量不超过5m
19、g/kg。腺苷，用于未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。剂量0.05mg/kg快速推注。22uu阿托品，用于有血流动力学意义的心动过缓，不再建议在治阿托品，用于有血流动力学意义的心动过缓，不再建议在治疗无脉性心电活动或心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将疗无脉性心电活动或心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。uu 剂量剂量0.01-0.05mg/kg0.01-0.05mg/kg，5 5分
20、钟后可重复使用。分钟后可重复使用。uu异丙肾上腺素，不再作为复苏的一线药物，仅用于严重心动异丙肾上腺素，不再作为复苏的一线药物，仅用于严重心动过缓伴血流动力学改变、而阿托品无效又不能立即起搏治疗时。过缓伴血流动力学改变、而阿托品无效又不能立即起搏治疗时。uu 剂量剂量0.05-2ug/kg/min0.05-2ug/kg/minuu多巴胺，小剂量，多巴胺，小剂量，0.5-20.5-2（-5-5 ）g/kg/ming/kg/min，作用于多，作用于多巴胺受体，可扩张肾和肠系膜血管，增加肾和内脏的血流；中巴胺受体，可扩张肾和肠系膜血管，增加肾和内脏的血流；中等剂量，等剂量，5-10 5-10（-10
21、-10 ）g/kg/min g/kg/min，作用于，作用于1 1受体，受体，增加心排量，冠脉血流及心肌氧耗得到改善，外周血管阻力常增加心排量，冠脉血流及心肌氧耗得到改善，外周血管阻力常无改变；大剂量，无改变；大剂量，10-15g/kg/min10-15g/kg/min，兴奋，兴奋受体，使外周血受体，使外周血管收缩，可以纠正低血压，但肾血流减少。管收缩，可以纠正低血压，但肾血流减少。uu多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：2 20ug/kg/min 2 20ug/kg/min 正性肌力作用，用于心输正性肌力作用，用于心输出量降低者。出量降低者。uu碳酸氢钠碳酸氢钠2ml/kg2ml/kg静脉滴注静脉滴注2
22、3uu持续生命支持（脑复苏）持续生命支持（脑复苏）uu 一、脑复苏的措施：uu（）维持脑灌注uu（）减轻脑水肿uu（）钙通道阻断剂uu（）低温疗法：体温每下降，脑组织耗氧 uu 减少15，一般采用冰毯，冰帽，使直 uu 肠温度降至3234，持续天。uu（）抗自由基治疗uu（）高压氧治疗24uu二、加强监护治疗uu（）维持有效循环uu（）维持有效通气uu（）维持肾脏及代谢功能uu（）维护胃肠及血液功能uu（）防治继发感染25 一、脑死亡一、脑死亡 脑死亡的基本条件是脑干功能不可逆的丧失。不可脑死亡的基本条件是脑干功能不可逆的丧失。不可 逆是指：逆是指：1 1、可以逆转的病因一定要除外；、可以逆转
23、的病因一定要除外；2 2、脑干遭受无法医治的结构性损害。、脑干遭受无法医治的结构性损害。二、脑死亡的诊断标准二、脑死亡的诊断标准 昏迷伴反射消失。昏迷伴反射消失。持续持续1515分钟以上无呼吸。分钟以上无呼吸。瞳孔散大、固定，瞳孔散大、固定，7 78mm8mm，对光反射消失。，对光反射消失。脑反射活动消失。脑反射活动消失。静止型脑电图。静止型脑电图。【脑脑 复复 苏苏】26uu三、脑复苏的措施三、脑复苏的措施uu 一般治疗一般治疗uu 维持正常或稍高的平均压维持正常或稍高的平均压8080 100mmHg100mmHg。uu 保持中等过度通气。保持中等过度通气。uu 其他治疗：包括水、电解质、酸
24、碱平衡，营养疗法。其他治疗：包括水、电解质、酸碱平衡，营养疗法。uu 皮质类固醇：可稳定细胞膜、清除自由基、减轻脑水皮质类固醇：可稳定细胞膜、清除自由基、减轻脑水uu肿，应常规使用，一般不超过肿，应常规使用，一般不超过4 4天。天。uu 特异性脑复苏措施特异性脑复苏措施uu 低温低温:可降低脑代谢，减少脑耗氧，降低脑脊液压力，可降低脑代谢，减少脑耗氧，降低脑脊液压力，uu减小脑容积，有利于保护脑细胞，减低缺氧性脑损害，减小脑容积，有利于保护脑细胞，减低缺氧性脑损害，uu有有利利于于改改善善脑脑水水肿肿。低低温温处处置置应应及及早早应应用用，可可于于心心脏脏骤骤uu停停5 5分分钟钟内内使使用用
25、冰冰帽帽，使使头头温温达达2828，肛肛温温达达30303232，uu使用时间为直到病人出现知觉为止。使用时间为直到病人出现知觉为止。27uu 渗透疗法：甘露醇、速尿。渗透疗法：甘露醇、速尿。uu 钙钙通通道道拮拮抗抗剂剂:在在危危重重状状态态下下，大大量量的的游游离离钙钙由由细细胞胞外外向向细细胞胞内内流流，导导致致：腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶活活性性减减低低；线线粒粒体体氧氧化化磷磷酸酸化化失失耦耦联联，抑抑制制ATPATP合合成成；心心肌肌纤纤维维过过度度收收缩缩，抑抑制制合合适适的的左左室室充充盈盈，减减低低最最大大收收缩缩力力。因此，脑复苏时禁忌常规应用钙剂。因此，脑复苏时禁忌常规应用
26、钙剂。uu 高压氧。高压氧。uu 巴比妥酸盐。巴比妥酸盐。28uu 【心肺复苏有效指标心肺复苏有效指标】uu瞳孔：由大变小。瞳孔：由大变小。面色（口唇）：由紫转红。面色（口唇）：由紫转红。每次按压可摸到颈、股动脉搏动一次。每次按压可摸到颈、股动脉搏动一次。神志：眼球活动，对光反射出现，甚至手脚开神志：眼球活动，对光反射出现，甚至手脚开 uu 始活动。始活动。29【停止心肺复苏的指征】经经过过3030分分钟钟的的基基础础生生命命抢抢救救和和进进一一步步生生命命的的抢抢救救等等心心肺肺复复苏苏措措施施，心心肌肌无无任任何何反反应应，可可考考虑虑终终止止复复苏苏。临临床床上上凡凡证证实实为为脑脑死死亡亡者者应应停停止止抢抢救救。须须注注意意某某些些药药物物可可能能影影响响患患儿儿意意识识状状态态使使患患儿儿瞳瞳孔孔扩扩大大；而而过过度度换换气气又又可可抑抑制制患患儿儿自自主主呼呼吸吸造造成成脑脑死死亡亡的的假假象象，因因此此，应应反反复复排排除除上上述述可可能能。只只要要患患儿儿心心脏脏对对各各种种刺刺激激包包括括药药物物尚尚有有反反应应（如如阿阿托托品品），心心脏脏按按压至少应持续压至少应持续1 1小时以上。小时以上。3031