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1、第二章第二章 外科患者体液平衡失的外科患者体液平衡失的护理护理体液平衡水、电解质平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理目的要求：目的要求：1、掌握各型脱水、低血钾、代谢性酸碱中毒的概念，临床特征和护理措施，补钾的注意事项。2、熟悉各型脱水、低血钾、代谢性和呼吸性酸碱平衡紊乱的护理评估、治疗原则。3、了解体液平衡失调病人的常见护理诊断第一节第一节 体液平衡体液平衡l体液组成及分布l体液平衡及调节l酸碱平衡及调节体液组成及分布体液组成及分布l人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。l组成：水水+溶质，约占体重溶质，约占体重60%细胞内液40
2、%40%组织间液组织间液15%血液血液5%细胞外液20%20%1、体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异、体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异2、细胞外液称为机体的内环境。、细胞外液称为机体的内环境。体液的组成和分布：l第一间隙：细胞内液l第二间隙：血浆和组织间液（机体内环境）。l第三间隙：存在于体内各腔隙中的一小部分液体（非功能性细胞外液）。l血清钠的正常值为135150mmol/Ll血清钾的正常值为3.55.5mmol/L体液平衡及调节体液平衡及调节l1.水平衡l一般成人24小时水分出入量表每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水10001500尿10001500食物水700粪1
3、50 内生水(代谢水)300无形失水呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量20002500总出量20002500每日至少尿液量？l2.电解质平衡l（1）Na+的一些特点：lNa+是构成细胞外液渗透压的主要离子。l 正常成人对钠的日需要量为4.5g。l肾对钠的调节:多吃多排、少吃少排、不吃不排。l2.电解质平衡l（2）K+的一些特点：l K+是构成细胞内液渗透压的主要离子，细胞外液中的浓度虽低，但具有重要生理功能。l 正常成人对钾的日需要量为23g。l 肾对钾的调节：多吃多排、少吃少排、不吃也排。l2.电解质平衡l（3）细胞外Cl-、HCO3-的特点l 维持电荷平衡l HCO3-（碱储备）：H+HC
4、O3-H2CO3 CO2+H2Ol相互竞争:Cl-而HCO3-中和+的能力下降导致酸中毒。细胞内、外电解质分布差异很大：细胞内、外电解质分布差异很大：细胞内主要阳离子为细胞内主要阳离子为K+、Mg2+细胞内主要阴离子为细胞内主要阴离子为HPO4-、蛋白质、蛋白质但是但是细胞内、外液渗透压基本相等细胞内、外液渗透压基本相等正常渗透压为正常渗透压为280310mmol/L(mOsm/L)低于低于280mmol/L为低渗为低渗高于高于310mmol/L为高渗为高渗l3.体液平衡的调节l主要表现在以下两大系统的调节：l下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压）l 肾素血管紧张素醛固酮系
5、统（恢复和维持血容量）l具体的调节机制l渗透压调节机制：细胞外液渗透压增高 下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素（ADH）加强水分重吸收，尿量减少细胞外液渗透压降低 下丘脑不兴奋口渴中枢口渴不明显，不增加饮水细胞外液渗透压升高垂体后叶抗利尿激素（ADH）减少水分重吸收，尿量增加l血容量调节机制细胞外液减少肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素醛固酮Na+和水重吸收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加肾素 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加细胞外液量减少酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节l1.缓冲系统：最迅速、能应急l2.
6、肺：只能排出挥发性酸l3.肾：最重要、缓慢而持久l4、细胞内外酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节l1.缓冲系统l最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。l其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。判断机体酸碱平衡的最基本指标酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节l2.脏器调节l 肺的调节l调节机制：l主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。l肾的调节l调节机制：l肾的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。第二节第二节 水、电解质平衡紊乱患者护理水、电解质平衡紊乱患者护理水和钠的代谢紊乱钾代谢紊乱体液代谢失衡的
7、类型体液代谢失衡的类型l1.容量失调l指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。体液代谢失衡的类型体液代谢失衡的类型l2.浓度失调l指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。体液代谢失衡的类型体液代谢失衡的类型l3.成分失调l指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水l定义l水和钠同时缺失，但缺水缺钠，故血清钠高于正常范围，
8、细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。高渗性缺水高渗性缺水l病因：1.水丢失过多l 2.水分摄入不足 l 3.高渗性溶质摄取过多l病理生理改变渗透压低水水降低渗透压高调节？l 临床表现（分为三度)：程度身体状况缺水量所占体重轻度缺水除口渴外，无其他症状2%4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。4%6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。6%l辅助检查l1.尿液检查l尿量减少，尿比重增大，大于1.025。l2.血液检查l血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。l血常规：血
9、浆渗透压大于310mmol/L；血红蛋白量、血细胞比容轻度增高。处理原则处理原则l1、解除病因l2、补充低渗盐液：补充低渗盐液：轻度鼓励饮水中重度静脉补充：5%GS或0.45%NaCL3、监测血钠低渗性缺水低渗性缺水l定义l水和钠同时缺失，但缺水缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。低渗性缺水低渗性缺水l病因：l1、消化液持续丧失消化液持续丧失l2 2、创面慢性渗液、创面慢性渗液l3 3、排钠过多、排钠过多l4 4、钠补充不足、钠补充不足低渗性缺水低渗性缺水l病理生理改变渗透压低渗透压高水水升高脑与肺？机体调节l临床表现（依据缺钠程度可分为三度）程度身体状况血清
10、钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）1301350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）1201300.50.75重度缺钠以上表现加重，出现甚至不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克1200.751.25l辅助检查l1.尿液检查l尿比重降低，常在1.010
11、以下，尿钠、尿氯有明显减少。l2.血液检查l血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。l血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均增高。处理原则处理原则l1、病因治疗l2、补充高渗盐液补充高渗盐液：轻、中度补充5%GNS，重度先补血容量先补血容量（先晶后胶），后补渗透压后补渗透压（3-5%NaCL）等渗性缺水等渗性缺水l定义l水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。等渗性缺水等渗性缺水l病因：1 1、消化液急性丧失、消化液急性丧失2 2、体液丧失于第、
12、体液丧失于第3 3间隙间隙等渗性缺水等渗性缺水l病理生理改变：l血容量血容量，肾素，肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮，水钠重吸收水钠重吸收，血容量恢复。，血容量恢复。l临床表现：l1.缺水症状l口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。l临床表现：l2.缺钠症状l以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。l辅助检查l1.尿液检查l尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。l2.血液检查
13、l血电解质：血清钠离子浓度在135150mmol/L。l血常规：血浆渗透压290310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。l处理原则：l1、消除病因l2、补充等渗液体补充等渗液体:生理盐水、乳酸钠林格氏液、生理盐水、乳酸钠林格氏液、复方氯化钠复方氯化钠l3 3、预防低血钾预防低血钾 水中毒水中毒l定义：l又称稀释性低血钠，系因水摄入入 出量，引起出量，引起血浆血浆渗透压渗透压290290mmol/L和循环血量和循环血量。水中毒水中毒l病因：l1、肾衰竭肾衰竭l2 2、ADHADH分泌过多分泌过多l3 3、补充水过多、补充水过多水中毒水中毒l病理生理：l1、稀释性低钠，渗透压稀释性
14、低钠，渗透压水由水由细胞外向细胞内转移细胞外向细胞内转移脑脑细胞水肿细胞水肿；l2 2、细胞外液、细胞外液，醛固酮，醛固酮，水钠重吸收，水钠重吸收血清钠血清钠。l临床表现：l1、急性：神经、精神症状。急性：神经、精神症状。l2 2、慢性：体重增加、无力、呕吐、嗜睡、慢性：体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，流涎等，无凹陷性水肿无凹陷性水肿。l辅助检查：l血液稀释：血液稀释：RBCRBC、HBHB、HCTHCTl血浆血浆渗透压渗透压2906%大小便、汗液、皮肤大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。体腔内积液等。第第1个个10kgx
15、100第第2个个10kgx50其余其余kgX20l如：l1.体温每升高1，每日每千克体重要补充水分35ml。l2.大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml。l3.气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。定时：决定补液的速度和时间。护理措施p 取决于脱水的量、速度和病人心肺等。取决于脱水的量、速度和病人心肺等。p 先快后慢。先快后慢。液体种类液体种类l生理需要量的液体l一般成人日需要氯化钠4.5g，氯化钾23g，葡萄糖100150g以上，故可补给5%葡萄糖盐水约500ml，5%10
16、%葡萄糖溶液约1500ml，10%氯化钾2030ml。l已经丧失量的液体l这部分液体的选择可根据以前讲授的内容。l继续损失量的液体l根据实际丢失的体液成分配给。常用液体的用途溶液名称渗透压用途备注5%GS等渗供给生理需要为不同类型缺水患者补充水分晶体溶液又分为：非电解质和电解质溶液10%GS高渗0.9%NaCl等渗5%GNS高渗林格溶液等渗10%KCL高渗治疗低血钾平衡盐溶液等渗扩容5%NaCl高渗治疗严重低渗性缺水5%碳酸氢钠高渗纠正代酸血浆、右旋糖酐等渗扩充血容量胶体溶液静脉补静脉补液液原则原则l液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以下原则：l1.先盐后糖l2.先晶后胶l3.先
17、快后慢l4.液种交替l5.见尿补钾l注意：尿量必须40ml/h时才可补钾。l病情及疗效观察病情及疗效观察 护理措施l针对皮肤完整性受损的危险的护理措施针对皮肤完整性受损的危险的护理措施 P10l预防病人受伤的护理措施预防病人受伤的护理措施生命体征生命体征神经精神状态神经精神状态脱水征象脱水征象辅助检查辅助检查出入量方面观察与监测出入量方面观察与监测Question?F盛盛夏夏，你你已已经经在在室室外外玩玩了了两两个个半半小小时时了了篮篮球球之之后后，感感到到很很口口渴渴,是是否否应应该该喝喝大大量开水量开水,为什么？为什么？钾代谢紊乱病人的护理钾代谢紊乱病人的护理v低钾血症v高钾血症l参与细胞
18、代谢和骨盐的形成参与细胞代谢和骨盐的形成l维持细胞内液的渗透压维持细胞内液的渗透压l影响酸碱平衡影响酸碱平衡l构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性【钾的生理功能钾的生理功能】细胞内液细胞内液K+140160mmo1LK+细胞内外移动的泵一漏机制细胞内外移动的泵一漏机制细胞外液细胞外液K+4.2mmol/LK+K+K+通道（漏通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵泵钾的跨细胞转移调节钾的跨细胞转移调节低钾血症低钾血症定义：血清钾浓度低于3.5mmol/L,临床多见。l病因主要有三种：l1.钾摄入不足l2.钾丢失过多l3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常
19、）l临床表现：l1.神经-肌肉兴奋性降低的表现l肌无力为最早表现，先四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。l2.胃肠道症状l恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。l3.心脏功能异常的症状l主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心前区不适，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重心脏收缩期停搏。l4.代谢性碱中毒l其次，肾远曲小管Na+K+交换减少，Na+H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。l低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏
20、迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。l辅助检查：l1.血液检查l血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。l血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。l2.心电图改变l缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。l处理原则：l1、去除病因l2、补钾：补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。护理评估:l 既往病史既往病史生活史生活史药物史药物史l 现病史现病史l 护理体检和辅助检查护理体检和辅助检查l 病人病人XX，男性，男性，54岁，体重岁，体重50k
21、g，急，急性腹痛、腹泻性腹痛、腹泻2小时入院，入院前共解水样小时入院，入院前共解水样便便10次共计约次共计约2500毫升。入院时神智清楚，毫升。入院时神智清楚，乏力，乏力，HR120次次/分，分，BP92/64mmHg。l实验室检查：实验室检查：K+2.9 mmol/L Na+142 mmol/L.护理诊断:l活动无耐力活动无耐力l 受伤的危险受伤的危险l 潜在并发症潜在并发症护理措施护理措施l饮食护理饮食护理l病情观察病情观察+血清血清K+监测监测l补钾注意事项补钾注意事项：l1.尿量正常（见尿补钾）l一般以尿量超过30ml/h或500ml/d方可补钾。l2.浓度不高l补液中钾浓度不宜超过4
22、0mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。l例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？l假设最多只能加入10%氯化钾溶Xml，X10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。l3.滴速勿快l一般限制速度在0.751.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。l4.总量限制l补钾量应限制在每天80100mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾68克/天）。l对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在33.5mmol/L），每日补
23、氯化钾总量45g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过68g。l5.禁止推注l可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。l安全护理安全护理l健康教育：预防低血钾的发生健康教育：预防低血钾的发生高钾血症高钾血症定义：血清钾浓度5.5mmol/Ll病因主要有三种：l1.钾摄入过多l2.钾排泄减少l3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）l临床表现：l1.神经肌肉系统症状l轻度高钾血症病人为神经肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。l重度高钾血症病人为神经肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。l2.胃肠道症状l恶心、呕吐，小
24、肠绞痛，腹胀、腹泻。l3.心脏功能异常的症状l可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。l4.微循环障碍的表现l血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。辅助检查：l血清钾超过5.5mmolL；l心电图显示：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长。处理原则处理原则l禁钾l降钾：包括转钾与排钾。l抗钾：10%葡萄糖酸钙溶液静脉注射。护理评估l既往病史既往病史生活史生活史药物史药物史l 现病史现病史l 护理体检和辅助检查护理体检和辅助检查护理诊断l潜在并发症潜在并发症l活动无耐力活动无耐力l受伤的危险受伤的危险l疼痛疼痛 护理措施护理措
25、施（一）预防高钾血症：（1）控制原发病，如治疗肾衰；（2）保证热量供应；（3）严重创伤者彻底清创；（4）避免大量库血。l（二）降低血清钾浓度l1.禁钾l立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。l（二）降低血清钾浓度l2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）l 静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+K+交换。l 25%葡萄糖100200ml，每34克糖加入1u胰岛素静脉滴注。l 肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。l3.排钾l 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1
26、mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。l 腹膜透析或血液透析。l（三）对抗心律失常（抗钾）l可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。l（四）恢复正常的胃肠功能l解除病人疼痛第三节 酸碱代谢失衡病人的护理 血pH值保持在7.357.45之间有赖于机体一系列调节机制：1.缓冲系统 NaHCO3/H2CO3是血液中最重要的缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。lH+HCO3-H2CO3CO2H2OlOH-H2CO3HCO3-H2Ol正常情况下HCO3-/H2CO3=24/1.2=201 lpH值=Pka+lgHCO3-/H2CO3=6
27、.1+lg20=6.1+1.3=7.4 2.肺的调节 主要通过排出CO2来调节血中H2CO3的浓度。l当血H2CO3增高时，PCO2升高（H2CO3 CO2H2O），刺激呼吸中枢使呼吸加深加快，促使血H2CO3下降；l当血PCO2降低时，呼吸减慢减弱，使血H2CO3升高。l呼吸的调节量是很大的，但只对挥发性酸(碳酸、酮体)起作用，一般30分钟时作用达高峰。3.肾的调节 肾通过Na+-H+交换排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途径发挥调节作用。l非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄；l肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般数小时后起作用，24小时后达高峰。4组织细胞内外H+转移 对酸
28、碱平衡调节有一定的作用。l酸中毒时细胞外H+增高，大量H+入胞内被缓冲-继发高钾血症。l碱中毒时胞内H+外移-继发低钾血症。l细胞缓冲能力虽较强，但一般需2小时后才发挥作用。l上述4种主要机制相互配合,为酸碱平衡发挥着调节与代偿作用。l在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH7.45为碱中毒。pH值的生命极限为6.8和7.8。酸碱平衡失调四种基本类型酸碱平衡失调四种基本类型v代谢性酸中毒v代谢性碱中毒v呼吸性酸中毒v呼吸性碱中毒v如有两种或两种以上同时存在时，称混合型酸碱失衡(有时pH值可正常)。代谢性酸中毒代谢性酸中毒定义：外科临床最常
29、见的酸碱平衡失调。l其特点是体液中HCO-原发性减少感冒发烧？l病因主要有四种：l1.氢离子产生过多l2.氢离子排泄过少：肾功能不全l3.HCO3-产生过少：肾功能不全l4.HCO3-排泄增加：碱性物质丢失过多l临床表现：l1.呼吸代偿的表现l为较典型的症状，表现为呼吸深而快，呼吸频率可高达4050次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）l2.中枢神经系统症状l主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。l3.神经肌肉系统症状l肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。l4.心血管系统症状l出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低；面部潮红，
30、口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。l辅助检查l1.血液检查l血气分析：血液PH值低于7.35，血浆HCO3-低于24mmol/L，PCO2低于40mmHg。l2.尿液检查l尿PH值常低于4.5。l3.心电图检查lT波升高，QRS波变宽，PR间距延长。处理原则处理原则l1、治疗原发病l2、轻者自行纠正l3、重者应用碱剂治疗：5%NaHCO3溶液l4、注意低钙、注意低钾注意低钙、注意低钾护理评估l病史病史l护理体检护理体检病情观察病情观察l实验室检查实验室检查护理诊断护理诊断l意识障碍意识障碍 l 潜在并发症潜在并发症 高血钾，心律紊乱高血钾，心律紊乱l有受伤的危险有受伤的危险 与中枢神
31、经受抑制导致精与中枢神经受抑制导致精神混乱、定向感丧失有关神混乱、定向感丧失有关护理措施1.观察病情。注意体液失衡动态变化，注意心、脑功能、送血气分析。2.消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素。3.及时补液。轻度代酸补液纠正脱水后可好转。血浆HCO3-为1618mmol/L）者，一经消除病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。4.对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液。常用的是5%碳酸氢钠溶液：(1)5%碳酸酸氢钠溶液（高渗）不必稀释，可供静脉滴注。但滴速应缓慢，首次用量24小时滴完防高钠血症。(2)碱性溶液宜单独滴入，其中不加入其他药物。(3)在补充碳酸氢钠后应注意观察缺钙或缺钾症状发
32、生。代谢性碱中毒代谢性碱中毒特点：体液中HCO-原发性增多l病因l1.酸性胃液丧失过多:导致低钾低氯性碱中毒l2.碱性物质输入过多l3.缺钾：l4.某些利尿药的作用：导致低氯性碱中毒l临床表现：l1.呼吸系统症状l代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。l2.中枢神经系统症状l脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。l3.神经肌肉系统症状l碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。l4.心血管系统症状l伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。l辅助检查：l1.血液检查l血气分析：血液PH值7.45
33、，血浆HCO3-高于正常值，PCO2高于40mmHg，血清钾可下降。l2.尿液检查l尿PH值高于7.0，缺钾性碱中毒可反常酸尿。l处理原则：l1、治疗原发病l2、处理低钾低钙l3、纠正HCO-增多：轻症等渗盐水重症稀释的盐酸溶液护理评估l病史病史l护理体检护理体检病情观察病情观察l实验室检查实验室检查护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题l体液不足 与呕吐、胃肠减压等有关l意识障碍 与代谢性碱中毒有关 l潜在并发症 低钾血症 护理措施护理措施1、配合医疗方案，积极控制致病危险因素2、观察神经及精神方面的异常表现，监测血气分析及血清电解质浓度改变。3.遵医嘱及时采取纠碱措施：l对病情较
34、轻的病人，一般补0.9%氯化钠溶液和适量氯化钾后，病情多可改善；l对病情较重的病人（PH值7.65，血浆HCO3-为4550mmol/L），遵医嘱给氯化铵12g口服，每日3次。不能口服者可给 0.1mol/L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。4.有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓注。稀盐酸使用注意点稀盐酸使用注意点(1)0.1mol/L盐酸需经静脉导管缓慢滴入腔静脉内，一般在24小时内慢速滴入。并根据血Na+、K+缺乏情况，同时补入等渗盐水和氯化钾。(2)每46小时重复测定血Na+、K+、Cl-和HCO3-，因为根据病情变化随时调整处理方案。(3)药液稀释法：将新开瓶的12mol/L
35、盐酸20ml，加蒸馏水至1200ml，即稀释为0.2mol/L;用玻璃垂溶漏斗或滤纸过滤后，再加入等量10%葡萄糖溶液使其成为0.1 mol/L等渗盐酸溶液。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒l定义：l指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致血液的PCO2增高，引起H2CO3原发性升高。病因（任何引起肺泡通气、或换气不足的疾病均可导致）l1.呼吸中枢抑制l2.胸部活动受限l3.呼吸道阻塞l4.肺泡微血管的阻断l临床表现l1.呼吸系统症状l2.中枢神经系统症状l3.神经肌肉系统症状腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。l4.皮肤系统症状l皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀。l辅助检查l
36、血气分析检查：l急性呼吸性酸中毒时，PH值7.30，PaCO2增高，血浆HCO3-正常。l慢性呼吸性酸中毒时，PH值下降，PaCO2增高，血浆HCO3-增加。处理原则处理原则l积极治疗原发疾病和改善通气换气功能。l一般改善换气后，酸中毒就逐步纠正，不需补给碱性溶液，只有严重酸中毒时，才考虑静脉补给碳酸氢钠溶液纠酸。护理评估l病史病史l护理体检护理体检病情观察病情观察l实验室检查实验室检查护理诊断护理诊断l低效性呼吸型态 与呼吸道梗阻引起的 呼吸困难有关 l意识障碍 与缺氧引起脑水肿有关l潜在并发症 心律不齐、低血压护理措施护理措施l病情观察l积极治疗原发疾病和改善通气换气功能l防止意外损伤呼吸
37、性碱中毒呼吸性碱中毒定义：由于肺泡通气过度、体内排出过多CO2，致血液的PCO2降低，引起H2CO3原发性下降病因：基本病因是肺换气过度从而使H2CO3原发性下降；l常见于癔病、颅脑外伤、脓毒症、高热以及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸过频、过深等。l临床表现：l1.呼吸系统症状l2.中枢神经系统症状l3.神经肌肉系统症状l4.心血管系统症状l心跳加快，血压正常或下降。辅助检查l血气分析检查：血液PH值高于7.45，血浆HCO3-低于24mmol/L，PCO2低于35mmHg。处理原则处理原则l积极治疗原发疾病同时对症治疗。l为提高PaCO2，可用纸袋罩住病人口鼻，减少CO2的呼出或吸入含5%C
38、O2，可改善症状。护理诊断护理诊断l 低效性呼吸型态 与过度换气有关l 有受伤的危险 与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增加有关l 焦虑 与感觉异常，肌肉绞痛有关l 舒适状态改变 与反射亢进，手足搐搦有关护理措施护理措施l预防为先l安全护理五、混合性酸、碱平衡失调l在临床上，常有2种或2种以上类型的酸、碱中毒复合存在，形成了混合性酸、碱中毒。l混合性酸、碱中毒使病情变得相当复杂，有关酸碱检验指标可能相互抵消而呈现正常值。l往往需要作血气分析或其他特殊项目检查，结合病史、表现等评估资料，才能得出准确的判断。临床举例l休克病人因缺氧，体内乳酸积聚，多为代谢性酸中毒，当合并休克肺时（急性呼吸功能障碍）又会发生呼吸性酸中毒；l代谢性酸中毒病人如肺通气过度，又会合并呼吸性碱中毒；l肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如输液中给碱性药物过量，即可能合并代谢性碱中毒；l幽门梗阻病人易形成代谢性碱中毒，但长期饥饿或供给营养不足，体内脂肪分解而生成多量酮体，又会并发代谢性酸中毒。