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1、1房颤患者合并冠心病的抗栓治疗2房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐 研究简介总结3房颤合并冠心病患者的流行病学数据临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性4*在年的随访过程中，房颤患者的的主要复合终点（包括全因死亡率、心肌梗塞、卒中和出血）风险均明显高于非房颤患者房颤对冠心病患者的预后造成严重不良影响 房颤患者房颤患者 非房颤患者非房颤患者 ,.().5中国房颤伴冠心病患者抗栓治疗现状,.;:持续服用至持续服用至12个月的患者比例（个月的患者比例（%）三联抗栓治疗(64/142)双联抗血小板(340/355)华法林+抗血小板单药(116/125)年月至年月在北京安
2、贞医院接受置入的房颤患者例，分析患者出院时使用抗栓药物的情况以及个月时的患者依从性。6房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐 研究简介总结7血栓形成与抗栓治疗高流速白血栓“动脉血栓”低流速红血栓“静脉血栓”ACS 冠脉血栓AF 心房血栓抗血小板+抗凝抗凝8抗凝与抗血小板治疗的靶点抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗氯吡咯雷氯吡咯雷替格瑞洛替格瑞洛普拉格雷普拉格雷GP b/aGP b/a抑制剂抑制剂间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素ATAT直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群组织因子组织因子血浆凝
3、血级联反应血浆凝血级联反应促凝血酶原促凝血酶原促凝血酶促凝血酶Xa凝血酶凝血酶a纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白胶原胶原阿司匹林阿司匹林血栓素血栓素A2ADPGP b/a构象激活构象激活血小板聚集血小板聚集血栓血栓直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班ATAT华法林华法林,9凝血与抗凝系统凝血与抗凝系统纤维蛋白纤维蛋白原蛋白蛋白蛋白蛋白组织因子途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶10凝血与抗凝系统凝血与抗凝系统纤维蛋白纤维蛋白原共同通路（监测共同通路（监测)外源性凝血(检测指标)内源性凝血内源性凝血系列（监测系列（监测)11Xa启动阶段启动阶段少量凝血酶少量
4、凝血酶IXIXaIIaIXVIIaTFVaXa损伤部位 .成纤维细胞成纤维细胞血小板血小板活化活化12少量凝血酶少量凝血酶IIavWFVIIIaIXVaIXXIa活化的血小板活化的血小板爆破阶段爆破阶段 .13IXVaIXXIa活化的血小板活化的血小板大量凝血酶大量凝血酶IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIa形成阶段形成阶段 .14研究显示，对于房颤患者*，华法林降低脑卒中风险显著优于双联抗血小板治疗.双联抗血小板治疗华法林主要终点：卒中,非中枢神经系统全身性栓塞,心梗,或血管性死亡Relative Risk 1.44,P=0.0003*非冠心病非冠心病15研究比较了华法
5、林单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性,.;:多中心（比利时和荷兰个中心）、开放、随机对照研究573例患者：l长期抗凝治疗适应症l严重冠脉疾病需行PCIl18-80岁284例接受双联治疗l氯吡格雷预治疗5天，PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；l华法林（INR 2.0）289例接受三联治疗l氯吡格雷预治疗5天，PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；l阿司匹林80-100mg，无治疗史患者给予320mg负荷剂量；l华法林（INR 2.0）279例纳入ITT分析284例纳入ITT分析主要终点为后年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中
6、、靶血管血运重建以及支架内血栓。两组的中位随访时间均为天，双联治疗组的平均随访时间为天，三联治疗组为天。16研究显示：三联治疗组的出血事件发生率显著升高，但血栓事件也未减少,.;:三联治疗组华法林+氯吡格雷患者数三联治疗组双联治疗组累积发生率（%）时间（天）出血事件三联治疗组华法林+氯吡格雷患者数三联治疗组双联治疗组累积发生率（%）时间（天）血栓栓塞事件17研究的结论与局限性,.;:在长期抗凝且行治疗的患者中，与阿司匹林氯吡格雷联合华法林治疗相比，氯吡格雷单药联合华法林可在不增加血栓事件的基础上，显著降低出血事件发生率。局限性开放设计，有可能产生偏倚研究旨在评价双联治疗在主要出血终点方面的优效
7、性，并不是为评价次要血栓事件终点的非劣效性而设计的在双联治疗组中，未使用安慰剂代替阿司匹林未收集华法林的信息18另一项荟萃分析显示，三联治疗较非三联治疗显著降低卒中风险，而心梗风险相当卒中 .;:心梗19 然而全因死亡率相当，主要是由于三联治疗的大出血增加，抵消了卒中的获益 .;:全因死亡率大出血20在稳定性冠心病合并房颤的患者中，华法林治疗基础上加入抗血小板药物不降低冠心病事件或者血栓栓塞的再发心梗冠心病死亡的风险血栓栓塞的风险华法林阿司匹林（）或者华法林氯吡格雷（）的心梗冠心病死亡风险与华法林单药治疗的风险相当。,.:.21然而，华法林治疗基础上加入抗血小板药物，出血风险显著增高大出血风险
8、华法林治疗的基础上增加阿司匹林（）或者氯吡格雷（）出血风险增加。,.:.22年起，新型口服抗凝药物开始用于心血管患者*为期研究 ;23 显示利伐沙班可降低患者的血栓风险，但增加了出血风险与标准治疗相比，加用利伐沙班显著降低心血管因死亡心梗卒中的联合终点；()但利伐沙班显著增加了非相关大出血和颅内出血*非房颤非房颤24研究联用抗血小板治疗亚组分析 一日两次;血压;风险率;可信区间;短暂性缺血发作.所有治疗组中合并治疗均增加大出血发生率，但达比加群的大出血风险最低调整年龄,性别,华法林用药史,收缩压,冠状动脉疾病,心衰,高血压,糖尿病,既往,肌酐清除率,他汀类药物应用;结果不受抗血小板药物使用时限
9、(或的试验期限)或抗血小板药物使用数量的影响25研究联用双联抗血小板的分析:抗凝治疗大出血风险增加，但达比加群风险低于华法林 一日两次 .l联用抗血小板药物增加大出血风险，在达比加群组，组和华法林组都观察到相似的效应26房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐 研究简介总结27心房颤动：目前的认识和治疗建议对于冠心病接受的房颤患者，仅进行双联抗血小板治疗可增加死亡率和主要心血管不良事件。房颤患者术后短期内华法林、阿司匹林()、氯吡格雷()联合应用其安全性是可以接受的。三联抗凝和抗血小板药物(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)联合应用内的严重出血发生率为，而延长至个月时则增
10、加至。对植入金属裸支架患者三药联用至少个月，植入西罗莫司支架者要联合应用至少个月，紫杉醇支架联合应用至少个月。对于房颤伴冠心病需要接受治疗的患者，应尽量避免应用药物洗脱支架减少三联抗栓治疗的疗程。此后，华法林联合一种抗血小板药物(氯吡格雷或阿司匹林，若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药物)治疗至年，年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗。联合抗栓治疗过程中应增加监测频度，同时适当降低的目标范围()。中华心律失常学杂志年月第卷第期28 心房颤动管理指南,.:().：急性冠脉综合症；：冠状动脉介入治疗29 非瓣膜病患者服用新型口服抗凝药临床实践指南服用的患者并发近期（年）并发稳定型（病程年，择期裸
11、金属支架个月，药物洗脱支架个月）并发,.(),30服用的患者并发如何处理：急性期立即起始(除高出血风险患者)患者：强烈建议患者：延迟冠状动脉造影术至药效消退重启需考虑出血和血栓风险从而调整剂量暂停药物抗凝作用逐渐减弱时，起始注射用抗凝药物：挠动脉路径，单纯扩张，金属裸支架，肠外抗凝治疗，比伐卢定，避免受体拮抗剂正在服用的患者并发时，应按如下建议处理,.(),避免与新型抗血小板药物(普拉格雷和替卡格雷)联用31近期(年)并发如何处理低或中危动脉粥样硬化风险患者，后月后单药治疗，特别是出血风险升高时()在高风险的动脉粥样硬化患者中，联合抗血小板药物，尤其是在出血风险可以接受时()低卒中风险但高动脉
12、粥样硬化风险的患者推荐双联抗血小板治疗如需起始达比加群，低剂量()与低剂量的阿司匹林或氯吡格雷联合可作为首选无法评估超低剂量利伐沙班无法评估超低剂量利伐沙班(或或)联合联合用于房颤患者的疗效，故目前无法做用于房颤患者的疗效，故目前无法做出推荐出推荐,.(),32稳定型并发如何处理单纯抗凝治疗适用于多数合单纯抗凝治疗适用于多数合并稳定型患者并稳定型患者合并稳定型患者，可作为的替代药物，安全有效选择时无特殊推荐如需起始达比加群治疗，低剂量()达比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择,.(),33 房颤患者行术的抗栓推荐与支架类型l需要考虑患者卒中（评分）、出血（评分）、冠脉支架血栓的综合平衡，使用
13、时应基于以下原则：l房颤患者需进行时，应尽可能选择金属裸支架，以减少对三联抗血栓治疗的需求。药物洗脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）。l房颤合并或择期术后应进行一定时间的三联抗栓治疗。l置入金属裸支架周或置入药物洗脱支架后或个月内（莫司类支架三联用药个月，紫杉醇类支架三联用药个月）；l此后可停用一种抗血小板药物治疗直至满年；l年后可停用抗血小板药物单用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药。l三联抗栓治疗时，应使用小剂量达比加群酯。l三联抗栓治疗时，可联合使用质子泵抑制剂或受体拮抗剂以减少消化道不适或出血。,
14、.,;():.达比加群酯中国临床应用建议对术后患者服用达达比加群酯中国临床应用建议对术后患者服用达比加群酯的建议比加群酯的建议当房颤患者发生时或接受术后，常需要三联抗栓治疗。当房颤患者发生时或接受术后，常需要三联抗栓治疗。综合评估患者卒中（评分）、出血（评分）、冠脉支架血栓综合评估患者卒中（评分）、出血（评分）、冠脉支架血栓的风险：的风险：房颤患者需进行时，应尽可能选择金属裸支架。药物洗脱支房颤患者需进行时，应尽可能选择金属裸支架。药物洗脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）；
15、具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）；三联抗栓治疗时，应使用达比加群酯三联抗栓治疗时，应使用达比加群酯 三联抗栓时需联合质子泵抑制剂或受体拮抗剂三联抗栓时需联合质子泵抑制剂或受体拮抗剂中华心血管病杂志年月第卷第期置入金属裸支架周或置入药物洗脱支架后或个月此后可停用一种抗血小板药物治疗直至满年 年后可停用抗血小板药物单用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药。中华心血管病杂志年月第卷第期达比加群酯中国临床应用建议对术后患者服用达达比加群酯中国临床应用建议对术后患者服用达比加群酯的建议比加群酯的建议三联抗栓治疗（双联抗血小板加用达比加群酯）：三联抗栓治疗（双联抗血小板加
16、用达比加群酯）：36房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐 研究简介总结37 研究目的在已接受和置入支架(择期或因）、且前无抗凝药治疗史或使用华法林其他治疗的患者中，检验以下种疗效和安全性的复合假设：达比加群 一种 抑制剂*:复合血栓事件发生率不劣于 且临床相关出血发生率不劣于 三联抗血栓治疗(华法林 抑制剂 阿司匹林)达比加群 一种 抑制剂*:复合血栓事件发生率不劣于 且临床相关出血发生率不劣于 三联抗血栓治疗(华法林 抑制剂 阿司匹林)38 研究设计入组阶段*PCI后072 小时(分层随机)80岁岁:达比加群 150 mg 或 110 mg BID+P2Y12
17、抑制剂 双联抗栓治疗 vs 华法林(INR 2.03.0)+P2Y12 抑制剂+阿司匹林 三联抗栓治疗 美国美国80 岁的患者岁的患者:达比加群 150 mg 或110 mg BID+P2Y12 抑制剂 双联抗栓治疗 vs 华法林(INR 2.03.0)+P2Y12 抑制剂+阿司匹林三联抗栓治疗除美国外除美国外 80 的患者的患者:达比加群 110 mg BID+P2Y12 抑制剂 双联抗栓治疗 vs华法林(INR 2.03.0)+P2Y12 抑制剂+阿司匹林三联抗栓治疗达比加群 抑制剂达比加群 抑制剂华法林()抑制剂 阿司匹林分别在入组后第、个月或研究结束时进行随访每组例 39房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐 研究简介总结40总结1.1.房颤与冠心病存在紧密的相关性，房颤合并冠心病患者的抗栓治疗是临床亟待解决的问题。2.2.抗凝合并抗血小板治疗可降低血栓风险，但可能增加出血，应平衡疗效与安全性，针对患者特点进行个体化治疗。3.3.新型口服抗凝药物可作为华法林的有效替代应用于房颤合并冠心病患者，并获得权威指南的一致推荐。4.4.新的临床研究将为此类患者的抗栓治疗提供更多证据。