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1、高脂血症诊治进展武汉市第一医院老年科 陈辉 解码血脂的概念解码血脂的概念n n胆固醇胆固醇n n甘油三酯甘油三酯n n低密度脂蛋白低密度脂蛋白n n高密度脂蛋白高密度脂蛋白项目名称项目名称参考范围参考范围检查结果检查结果 单位单位总胆固醇总胆固醇3.603.606.506.505.915.91mmolmmol/L/L甘油三酯甘油三酯0.450.451.181.181.121.12mmolmmol/L/L高密度脂蛋白高密度脂蛋白0.900.901.681.681.351.35mmolmmol/L/L低密度脂蛋白低密度脂蛋白2.842.844.104.103.903.90mmolmmol/L/L
2、血脂检验报告单血脂检验报告单血脂的代谢血脂的代谢n n回顾人体内脂类物质的来源和去路回顾人体内脂类物质的来源和去路来源来源去路去路血脂血脂释放能量释放能量糖类糖类高脂血症的定义高脂血症的定义n n高脂血症是指各种原因高脂血症是指各种原因导致的血浆中胆固醇导致的血浆中胆固醇.甘油三脂和甘油三脂和(或或)低密度低密度脂蛋白过高和脂蛋白过高和(或或)高密高密度脂蛋白过低的一种全度脂蛋白过低的一种全身脂代谢异常身脂代谢异常.高脂血症的病因高脂血症的病因 高脂血症病因包括基础值偏高，高胆固醇和高高脂血症病因包括基础值偏高，高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入、热量过多、年龄及更年期影饱和脂肪酸摄入、热量过多、年龄
3、及更年期影响、遗传基因异常、多基因缺陷与环境因素的响、遗传基因异常、多基因缺陷与环境因素的相互作用等，使人体脂肪代谢紊乱，当脂肪来相互作用等，使人体脂肪代谢紊乱，当脂肪来源增加，去路减少时血脂成分逐渐超过人体生源增加，去路减少时血脂成分逐渐超过人体生理调节能力就可导致高脂血症的发生。理调节能力就可导致高脂血症的发生。高脂血症的病因高脂血症的病因高脂血症一般分为两种。高脂血症一般分为两种。1.原发性：罕见，属遗传性脂代谢紊乱原发性：罕见，属遗传性脂代谢紊乱疾病。疾病。2.继发性：常见于肥胖症、控制不良糖继发性：常见于肥胖症、控制不良糖尿病、吸烟饮酒、甲状腺功能减退症、尿病、吸烟饮酒、甲状腺功能减
4、退症、肾病综合症、肾透析、肾移植、慢性肾病综合症、肾透析、肾移植、慢性肝病、胆道阻塞、长期服用口服避孕肝病、胆道阻塞、长期服用口服避孕药等。药等。高脂血症发病机制高脂血症发病机制(与与AS关系关系)1.脂质浸润学说脂质浸润学说(核心核心):粥样斑块中富含有胆固醇和胆固醇酯，血中脂粥样斑块中富含有胆固醇和胆固醇酯，血中脂质经过内皮细胞直接吞饮，透过内皮细胞间隙，质经过内皮细胞直接吞饮，透过内皮细胞间隙，与内皮细胞上与内皮细胞上LDL受体结合，内皮受损而通透受体结合，内皮受损而通透性性，脂质直接进入内膜下组织，脂质直接进入内膜下组织.最终导致最终导致AS发发生。生。泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹
5、中层中层损伤损伤粥样粥样斑块斑块纤维纤维斑块斑块继发损伤继发损伤/破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍平滑肌和胶原第一个十年第三个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成Adapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.2.动脉粥样硬化的过程血栓形成血肿 高脂血症的分类一高脂血症的分类一一、一、从临床上，可以简单地分为以下四类：从临床上，可以简单地分为以下四类：1.1.高胆固醇血症：血清高胆固醇血症：血清TCTC水平增高水平增高2.2.混合型高脂血症：血清混合型高脂血症：血清TCTC与与TGTG水平均高水平均高3.3.高甘油三酯血症：血
6、清高甘油三酯血症：血清TGTG水平增高水平增高4.4.低高密度脂蛋白血症：血清低高密度脂蛋白血症：血清HDL-CHDL-C水平低水平低高脂血症的分类二高脂血症的分类二二、按病因高脂血症可分为：二、按病因高脂血症可分为：1.1.原发性高脂血症原发性高脂血症:病因未明病因未明.2.2.继发性高脂血症：常见于糖尿病、肾病继发性高脂血症：常见于糖尿病、肾病综合症以及甲状腺功能低下等疾病综合症以及甲状腺功能低下等疾病.高脂血症的临床表现高脂血症的临床表现主要有两大方面主要有两大方面:n n1.黄色瘤黄色瘤 (脂质沉积在真皮内脂质沉积在真皮内)n n2.动脉粥样硬化动脉粥样硬化 (脂质沉积在血管内皮中脂质
7、沉积在血管内皮中)n n其余在临床中可表现为老其余在临床中可表现为老年环，脂血症眼底，急性年环，脂血症眼底，急性胰腺炎和游走性关节炎等胰腺炎和游走性关节炎等.高脂血症与临床疾病的相关性高脂血症与临床疾病的相关性 大量的基础研究资料和临床实践证明，血脂大量的基础研究资料和临床实践证明，血脂代谢异常与代谢异常与动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化的形成和和冠心病冠心病、糖尿病糖尿病、脑卒中脑卒中等中老年人心脑血管疾病的等中老年人心脑血管疾病的发生发展有着极为密切的关系。因而着力研发生发展有着极为密切的关系。因而着力研究血脂异常的深层机制，对于防治中老年人究血脂异常的深层机制，对于防治中老年人心脑血管疾病
8、具有重要意义。心脑血管疾病具有重要意义。高脂血症的控制意义一高脂血症的控制意义一n n高脂血症严重危害中老年人的健康，控制高脂血高脂血症严重危害中老年人的健康，控制高脂血症对于动脉粥样硬化等疾病的防治具有重大意义。症对于动脉粥样硬化等疾病的防治具有重大意义。其中调脂治疗的发展，尤其是他汀革命，揭开了其中调脂治疗的发展，尤其是他汀革命，揭开了AS防治的新篇章。防治的新篇章。n n从从20世纪世纪90年代末开始研究，于年代末开始研究，于2001年报告的年报告的hps试验，治疗对象达到试验，治疗对象达到20，536人，有效调脂人，有效调脂的同时，冠心病事件降低了的同时，冠心病事件降低了24%，脑卒中
9、降低了，脑卒中降低了27%，总死亡率降低了，总死亡率降低了12%。高脂血症的控制意义二高脂血症的控制意义二n n调脂治疗在脑卒中防治中已经在大规模长期的他调脂治疗在脑卒中防治中已经在大规模长期的他汀干预试验得到证实：他汀药物能降低这些人群汀干预试验得到证实：他汀药物能降低这些人群脑卒中的发病率，应用他汀类药物发生脑卒中的脑卒中的发病率，应用他汀类药物发生脑卒中的相对和绝对风险分别降低相对和绝对风险分别降低21%和和0.9%。n n同时对于高脂血症和糖尿病相关研究已经表明同时对于高脂血症和糖尿病相关研究已经表明:稳定血糖和调脂治疗可有效减少缺血性脑卒中的稳定血糖和调脂治疗可有效减少缺血性脑卒中的
10、发病。此外心脏保护研究结果表明，调脂治疗发病。此外心脏保护研究结果表明，调脂治疗(如他汀类如他汀类)可使可使LDL-C平均降低平均降低32%，并使冠，并使冠心病事件降低心病事件降低24%，发生脑卒中的危险性降低，发生脑卒中的危险性降低25%，总病死率降低，总病死率降低13%。高脂血症的判断一高脂血症的判断一1.1.血脂异常对象的检出。血脂异常对象的检出。2.2.判断血脂水平及类型。判断血脂水平及类型。3.3.要据临床上是否已有冠心病或其他部位动脉要据临床上是否已有冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病及有无危险因素，结合血脂粥样硬化性疾病及有无危险因素，结合血脂水平，全面评价，决定治疗措施及血脂目
11、标水平，全面评价，决定治疗措施及血脂目标水平。水平。高脂血症的判断二高脂血症的判断二4.分清原发性或继发性高脂血症，属后者则分清原发性或继发性高脂血症，属后者则诊治其原发病。诊治其原发病。5.决定饮食治疗和生活方式调节的需要并给决定饮食治疗和生活方式调节的需要并给予指导。予指导。6.决定药物治疗的需要，药物选择。决定药物治疗的需要，药物选择。7.防治进程监测。防治进程监测。高脂血症的防治原则高脂血症的防治原则n n根据分层决定开始治疗的方法n n根据分层决定治疗的血脂目标值n n根据血脂水平及危险因素动脉粥样硬化疾病对病人进行分层n n长期观察随访治疗效果 高脂血症的防治措施一高脂血症的防治措
12、施一非药物治疗措施：预防血脂过高，是高脂血症治非药物治疗措施：预防血脂过高，是高脂血症治疗的基础。疗的基础。1.饮食饮食:控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸和胆固控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加植物性不饱和脂肪酸摄，增加粘性醇摄入，增加植物性不饱和脂肪酸摄，增加粘性可溶性纤维摄入可溶性纤维摄入，减少盐的摄入，减少盐的摄入.2.控制体重，控制体重，保持合适的保持合适的BMI3.增加体育活动增加体育活动4.戒烟戒烟:限制酒精摄入，禁烈性酒限制酒精摄入，禁烈性酒 高脂血症的防治措施二高脂血症的防治措施二药物治疗措施：药物治疗措施：一级预防：适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或进行后一级预防
13、：适用于不能进行饮食及非调脂药治疗或进行后疗效不满意的对象，以疗效不满意的对象，以TCTC与与LDL-CLDL-C水平为判断基础。水平为判断基础。无冠心病危险因子者无冠心病危险因子者 TC6.24mmol/L(240mg/dl)TC6.24mmol/L(240mg/dl)，LDL-C4.16mmol/LLDL-C4.16mmol/L(160mg/dl)(160mg/dl)有冠心病危险因子者有冠心病危险因子者 TC5.72mmol/L(200mg/dl)TC5.72mmol/L(200mg/dl)，LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl
14、)二级预防：二级预防：TC5.20mmol/LTC5.20mmol/L(200mg/dl)(200mg/dl)LDL-C3.12mmol/L LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)(120mg/dl)降脂药物的选择：一线药物降脂药物的选择：一线药物n n树脂（胆酸螯合物）树脂（胆酸螯合物）考来烯胺考来烯胺/考来替泊考来替泊n n烟酸烟酸 烟酸烟酸 /阿西莫司阿西莫司n n贝特类（纤维酸衍生物）贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐吉非罗齐/环丙贝特环丙贝特/非诺贝特非诺贝特/氯贝特氯贝特/苯扎贝特苯扎贝特n n他汀类（他汀类（HMG-HMG-CoACoA 还原酶抑制剂）还原酶抑制剂）洛伐他
15、汀洛伐他汀(海立海立)氟伐他汀氟伐他汀(来适可来适可)n n普伐他汀普伐他汀(普拉固普拉固)阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥立普妥)n n辛伐他汀辛伐他汀(舒降之舒降之)高脂血症高脂血症的联合治疗的联合治疗n n严重高胆固醇血症严重高胆固醇血症(LDL-C)(LDL-C)树脂树脂+他汀类他汀类树脂树脂+烟酸烟酸树脂树脂+他汀类他汀类+烟酸烟酸n n混合型高脂血症混合型高脂血症(LDL-C (LDL-C ，TG TG ，HDL-C)HDL-C)树脂树脂+贝特类贝特类树脂树脂+烟酸烟酸他汀类他汀类+贝特类或烟酸贝特类或烟酸n n严重的高甘油三酯血症严重的高甘油三酯血症(VLDL (VLDL 乳糜微粒乳
16、糜微粒)贝特类贝特类+烟酸烟酸Omega-3Omega-3脂肪酸脂肪酸炔诺酮乙酸炔诺酮乙酸 高胆固醇血症：治疗方案高胆固醇血症：治疗方案n n生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟酒）n n上述治疗不满意时用药物治疗n n选用他汀类或树脂类，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗 高甘油三酯血症：治疗方案高甘油三酯血症：治疗方案n n生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟酒）n n上述治疗不满意时用药物治疗n n选用贝特类或烟酸 混合性高脂血症：治疗方案混合性高脂血症：治疗方案n n生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟酒）n n上述治疗不满意时用药物治疗n n如以TG增高为主，选用贝特类或烟酸n
17、 n如以LDL-C或TC增高为主，选用他汀类n nLDL-C/TC和TG均显著增高者可用联合治疗 低高密度脂蛋白血症：治疗方案低高密度脂蛋白血症：治疗方案n n生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟酒）n n上述治疗不满意时用药物治疗n n选用贝特类或烟酸，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗n n注意是否合并高甘油三酯血症 结结 论论n n高脂血症是导致动脉粥样硬化和人群冠心病的重高脂血症是导致动脉粥样硬化和人群冠心病的重要原因要原因n n饮食饮食和和运动运动是控是控制高脂血症的制高脂血症的基础方法基础方法n n药物治疗药物治疗是治疗高脂血症的有效措施是治疗高脂血症的有效措施n n高脂血症的临床治疗有重要意义，应根据病人的高脂血症的临床治疗有重要意义，应根据病人的危险程度选择治疗方法危险程度选择治疗方法谢谢大家谢谢大家