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1、术后疼痛管理术后疼痛管理1 术后疼痛是一种急性疼痛(通常病程小于6周)是困扰外科手术病人的一个突出问题。据统计75%手术病人有比较明显的术后疼痛。以往对术后疼痛的处理未能引起护理工作者的足够重视，病人也往往将术后切口疼痛视为术后一种不可避免的经历。随着现代护理观念的更新，术后急性疼痛引起了护理人员的高度重视。护理人员已将术后镇痛视为提高病人安全性，促进病人术后早日康复的重要环节，术后急性疼痛的处理已成为护理学的重要组成部分。有效的疼痛护理管理为及时控制和缓解术后疼痛提供了保障。2一、术后疼痛对机体的影响和镇痛意义一、术后疼痛对机体的影响和镇痛意义 (一)术后疼痛原因 术后疼痛是机体在手术后对有
2、害刺激的一种主观感受，是感受神经元产生疼痛感知、传播疼痛的感觉。术后麻醉药的药效作用消失后就会出现疼痛感觉，术后疼痛主要分为伤口痛、躯体痛、内脏痛三类。引起术后疼痛的常见致痛因素有化学因素和物理因素。化学因素包括内源性致痛化学物质和降低痛阈的化学物质。物理(机械力学)因素包括水肿、肿胀、梗阻、牵拉、挛缩、张力、撕裂、感染、炎症、压力等。每一类型疼痛可由多种致痛因素作用引起，但多以某种因素为主，疼痛的多因素性增加了术后疼痛研究和管理的困难。3(二)术后疼痛对机体的影响 1、术后疼痛对心血管系统的影响 疼痛刺激可以引起病人体内的一些内源性递质和活性物质的释放，从而影响心血管功能。术后急性疼痛引起机
3、体释放的内源性物质包括交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇下丘脑释放的抗利尿激素肾素血管紧张素系统激素。这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通过使体内水钠潴留间接地增加心血管系统的负担，可导致术后病人血压升高、心律失常、心肌缺血和体内水钠潴留，甚至引起心力衰竭。42、术后疼痛对呼吸系统的影响 水钠潴留可以引起肺间质体液的增多，而后者又可导致病人的通气血流比例失常。胸腹部手术的病人，疼痛引起的肌张力增加可以造成病人的肺顺应性下降，通气功能下降，这些改变又可促使病人术后发生肺不张，结果导致病人缺氧和二氧化碳蓄积。在大手术病人或高危病人中，术后疼痛可能导致功能残
4、气量的明显减少，早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激分钟通气量代偿性增加，但长时间的呼吸做功增加可能导致呼吸功能衰竭。5 3、术后疼痛对内分泌功能的影响 疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理生理改变。除了一些促进分解代谢的激素(如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素和抗利尿激素)外，应激反应的结果尚可引起促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)和高血糖素的增加。另一方面应激反应导致了促使合成代谢的激素(如雄性激素和胰岛索)水平的降低。肾上腺素、皮质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用，最终导致高血糖。蛋白质和脂质分解代谢增强，也使得术后病人发生负氮平衡，不利于机体的康复。醛固
5、酮、皮质醇和抗利尿激素使得机体潴钠排钾，从而影响体液和电解质的重吸收，这亦可引起外周和肺血管外体液的增加。此外内源性儿茶酚胺使外周感受末梢更敏感，使病人处于一种疼痛儿茶酚胺释放疼痛的不良循环状态之中。6 4、术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响 研究表明疼痛引起的交感神经系统兴奋可能反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高。临床上病人表现为术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐等不良反应，膀胱平滑肌张力下降导致术后病人尿潴留，增加了相应的并发症(如与导尿有关的泌尿系感染等)的发生率。5、术后疼痛时机体免疫机制的影响 与疼痛有关的应激反应可以导致机体淋巴和网状内皮系统处于抑制状态。此外麻醉恢
6、复期病人体内的中性白细胞的趋向性减弱，使得术后病人对病原体的抵抗力减弱，术后感染和其他并发症的发生率明显增加。7 6、术后疼痛对机体凝血机制的影响 疼痛等应激反应对凝血功能的影响包括使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低使得机体处于一种高凝状态。这对临床上某些有心血管或脑血管疾患的病人尤为不利，甚至可能引起术后致命的并发症或血栓形成，造成心脏或脑血管意外等。7、术后疼痛对康复进程的影响 疼痛可使手术部位的肌张力增加，不利于术后病人早期下床活动，因而可能影响机体的恢复过程。同时疼痛刺激可使病人出现失眠、焦虑，甚至一种无助的感觉，这种心理因素无疑会延缓病人术后的康复进程。8(三)术后镇痛的意义 术后镇
7、痛不仅旨在减轻病人手术后的痛苦，而且在于提高病人自身防止围手术期并发症的能力。已经证实硬膜外镇痛能够提高大手术(如胸腹腔手术、全髓置换术等)病人围手术期的安全性和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后病人体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放。此外尚可通过降低病人的心率，防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量。心功能正常的病人，采用术后硬膜外镇痛对其左心室射血分数影响不大；而在慢性稳定型心绞痛的病人，术后镇痛使得其左室射血分数和左室壁顺应性明显改善。在术前有赖于硝酸甘油等药物治疗的不稳定型心绞痛病人，采用胸部硬膜外治疗并不影响冠状血管灌注压、心排血量及外周阻力。同时病人的肺活量和功能残气量可能恢复到
8、接近术前的水平。镇痛治疗可以减少病人自主呼吸的做功，减少术后病人对抗机械通气和胸部理疗的需求，从而减少了术后病人呼吸系统的并发症。血管手术的病人，术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少术后深静脉血栓的形成。9二、术后疼痛评估方法二、术后疼痛评估方法 10 三、术后疼痛控制原则三、术后疼痛控制原则 1、根据手术部位和性质，若估计术后疼痛较剧的病人，在麻醉药物作用未完全消失前，应预防给药。如硬膜外腔预先置管，手术结束时向硬膜外腔注入长效局麻药或麻醉性镇痛药。2、术后应用镇痛药的病人，应首先采用非麻醉性镇痛药和镇静剂联合应用，视镇痛效果而后决定是否加用麻醉性镇痛药。3、手术后应用镇痛药物期间，应首先注意观察和检查手术局部情况明确疼痛发生的原因。4、应选用毒性低、对生理指标影响小、药物依赖性较低的镇痛药物，用药期间注意生命体征的观察。111213THANKSTHANK YOU14