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1、骨肿瘤骨肿瘤影像影像诊断诊断及鉴别及鉴别Bone Tumors-Differential Diagnosis Imaging骨肿瘤影像学检查骨肿瘤影像学检查的目的的目的：Where：发现病：发现病变（定位）变（定位）What：诊断：诊断Why:鉴别诊断鉴别诊断（定性）（定性）How:评价（分级）评价（分级）发现病变发现病变诊断诊断/鉴别诊断鉴别诊断评价评价（分级）（分级）临床病史临床病史/体检体检X X线线ECTMRICTObjective骨肿瘤影像诊断思路骨肿瘤影像诊断思路良恶性骨肿瘤影像鉴别要素良恶性骨肿瘤影像鉴别要素影像学方法的选择影像学方法的选择年龄年龄移行带移行带部位部位周围、细节周
2、围、细节骨肿瘤骨肿瘤基质基质病理来源病理来源？良恶性？良恶性？Types of Bone Tumors肿瘤基质的类型（肿瘤基质的类型（matrix type）骨性骨性骨性骨性基质：骨瘤、骨母细胞瘤、骨样骨瘤、骨肉瘤基质：骨瘤、骨母细胞瘤、骨样骨瘤、骨肉瘤基质：骨瘤、骨母细胞瘤、骨样骨瘤、骨肉瘤基质：骨瘤、骨母细胞瘤、骨样骨瘤、骨肉瘤 软骨软骨软骨软骨基质：内生软骨瘤、骨软骨瘤、软骨母细胞瘤、软基质：内生软骨瘤、骨软骨瘤、软骨母细胞瘤、软基质：内生软骨瘤、骨软骨瘤、软骨母细胞瘤、软基质：内生软骨瘤、骨软骨瘤、软骨母细胞瘤、软骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤骨肉瘤 纤维成分纤维成分纤维成分纤维成分:非骨化性纤维
3、瘤、纤维组织细胞瘤、纤维结构非骨化性纤维瘤、纤维组织细胞瘤、纤维结构非骨化性纤维瘤、纤维组织细胞瘤、纤维结构非骨化性纤维瘤、纤维组织细胞瘤、纤维结构不良、纤维肉瘤、恶纤组不良、纤维肉瘤、恶纤组不良、纤维肉瘤、恶纤组不良、纤维肉瘤、恶纤组 其他：其他：其他：其他：液体囊性、血管、神经、脂肪液体囊性、血管、神经、脂肪液体囊性、血管、神经、脂肪液体囊性、血管、神经、脂肪 特殊细胞（巨细胞、小细胞、上皮细胞）特殊细胞（巨细胞、小细胞、上皮细胞）特殊细胞（巨细胞、小细胞、上皮细胞）特殊细胞（巨细胞、小细胞、上皮细胞）转移转移转移转移成成骨骨性性基基质质骨岛骨岛骨瘤骨瘤骨样骨瘤骨样骨瘤骨肉瘤骨肉瘤成骨转移
4、成骨转移软软骨骨性性基基质质纤纤维维性性其其他他类类基基质质骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤转移瘤转移瘤非骨化性纤维瘤非骨化性纤维瘤软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤n 骨肿瘤鉴别骨肿瘤鉴别病灶形态学病灶形态学溶骨性溶骨性 边界清晰边界清晰溶骨性溶骨性 边界不清边界不清成骨性成骨性年龄年龄n X X线平片线平片 最有用的检查方法最有用的检查方法n CTCT、MRI MRI 钙化钙化 软骨源性软骨源性 骨髓源性骨髓源性 软组软组织受累织受累 肿瘤分期肿瘤分期 疗效评价疗效评价Diagnosis Approach溶骨性肿瘤溶骨性肿瘤 占绝大多数占绝大多数移行带移行带（zone of transition）窄窄边
5、界清晰边界清晰 宽宽边界不清边界不清年龄年龄最重要的临床线索最重要的临床线索最重要的临床线索最重要的临床线索其它影像学表现其它影像学表现：病变位置（骨端：病变位置（骨端/干干/干骺端；干骺端；皮质皮质/髓腔）、骨膜反应、皮质破坏、基质钙髓腔）、骨膜反应、皮质破坏、基质钙化、软组织肿块、单发化、软组织肿块、单发/多发多发年龄年龄年龄年龄骨肿瘤鉴别诊断最重要的临床骨肿瘤鉴别诊断最重要的临床线索线索 30y 30y 30y 恶性为主，还需要鉴别转移、骨恶性为主，还需要鉴别转移、骨髓瘤髓瘤移行带（移行带（Zone of transition）肿瘤与周围组织的边界（清晰肿瘤与周围组织的边界（清晰VSVS
6、不清晰）不清晰）溶骨性肿瘤良恶性鉴别溶骨性肿瘤良恶性鉴别最可靠的指标最可靠的指标对成骨性病灶无价值对成骨性病灶无价值(移行带都很窄移行带都很窄)移行带窄移行带窄边界清晰锐利，代表肿瘤生长缓慢边界清晰锐利，代表肿瘤生长缓慢如有硬化边，强烈指示肿瘤的生物活性如有硬化边，强烈指示肿瘤的生物活性弱弱30y,30y30y（尤其超过（尤其超过40y40y），），转移瘤转移瘤、浆细胞浆细胞骨髓瘤骨髓瘤也需要考虑也需要考虑NOF SBC ABCIn patients less than 30 years of age a narrow zone of transition indicates benignan
7、cy移行带宽移行带宽 边界不清，代表侵袭性生长边界不清，代表侵袭性生长 恶性肿瘤的生长特征恶性肿瘤的生长特征 两种非肿瘤性病变（两种非肿瘤性病变（感染、嗜酸性肉芽感染、嗜酸性肉芽肿肿）需要鉴别）需要鉴别感染和嗜酸性肉芽肿感染和嗜酸性肉芽肿：良性病变但具有良性病变但具有侵袭性生物学行为而表现为恶性特征侵袭性生物学行为而表现为恶性特征移行带宽，边界不清，但伴有皮质破坏移行带宽，边界不清，但伴有皮质破坏和侵袭性连续骨膜反应和侵袭性连续骨膜反应EG EG 均发生在均发生在30y30y以下以下 ；所有；所有30y30y以下病以下病人骨病的鉴别诊断均应包含人骨病的鉴别诊断均应包含感染：任何年纪和任何骨肿瘤
8、的鉴别均感染：任何年纪和任何骨肿瘤的鉴别均应包含应包含Wide zone of transition indicates malignancy or infection or eosinophilic granuloma骨膜反应骨膜反应非特异性征象：良恶性肿瘤、感染、外非特异性征象：良恶性肿瘤、感染、外伤伤良性骨膜反应：良性肿瘤、外伤后良性骨膜反应：良性肿瘤、外伤后侵袭性骨膜反应：恶性肿瘤、感染、嗜侵袭性骨膜反应：恶性肿瘤、感染、嗜酸性肉芽肿酸性肉芽肿良性骨膜反应良性骨膜反应局部很厚的、波浪状的、密度均匀硬化局部很厚的、波浪状的、密度均匀硬化的骨痂样组织（慢性刺激）的骨痂样组织（慢性刺激）良性
9、病变时骨膜组织有时间覆盖骨膜新良性病变时骨膜组织有时间覆盖骨膜新生骨并融合，通过塑型形成正常形态的生骨并融合，通过塑型形成正常形态的皮质骨皮质骨良性病变诊断非常有帮助，良性病变诊断非常有帮助，恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤绝无此表现绝无此表现osteoid osteoma 侵袭性骨膜反应侵袭性骨膜反应分层状、垂直针状骨膜反应分层状、垂直针状骨膜反应骨膜中断破坏骨膜中断破坏CodmanCodman三角三角侵袭性进展较快，骨膜没有时间覆盖骨侵袭性进展较快，骨膜没有时间覆盖骨膜新生骨，不能融合硬化形成骨痂样组膜新生骨，不能融合硬化形成骨痂样组织织OsteosarcomaEwing sarcomaInfecti
10、on骨膜反应骨膜反应没有骨膜反应的病变：没有骨膜反应的病变：-骨纤维结构不良骨纤维结构不良 -内生软骨瘤内生软骨瘤 -非骨化性纤维瘤非骨化性纤维瘤 -单纯性骨囊肿单纯性骨囊肿 -除非发生病理骨折除非发生病理骨折病变存在骨膜反应，可以排除上述病变病变存在骨膜反应，可以排除上述病变皮质破坏皮质破坏良恶性骨肿瘤常见表现，但对鉴别没有特良恶性骨肿瘤常见表现，但对鉴别没有特别价值别价值骨皮质完全破坏多见于高级别恶性肿瘤骨皮质完全破坏多见于高级别恶性肿瘤局限性侵袭性破坏亦可见于局限性侵袭性破坏亦可见于EGEG和骨髓炎和骨髓炎皮质破坏较均匀一致多见于良性肿瘤和低皮质破坏较均匀一致多见于良性肿瘤和低级别恶性肿
11、瘤级别恶性肿瘤骨皮质内膜扇贝形压迹常见于骨纤维结构骨皮质内膜扇贝形压迹常见于骨纤维结构不良和低级别软骨肉瘤不良和低级别软骨肉瘤OsteosarcomaEwings sarcoma吹气球样膨胀性破坏吹气球样膨胀性破坏骨皮质内膜吹气球样破坏同时伴有外侧骨皮质内膜吹气球样破坏同时伴有外侧新骨的形成新骨的形成新生骨皮质可以连续光滑，也可以中断新生骨皮质可以连续光滑，也可以中断破坏破坏.呈侵袭性表现呈侵袭性表现 Chondromyxoid fibroma(left),Giant cell tumor(right)穿凿样皮质破坏穿凿样皮质破坏恶性小圆细胞肿瘤恶性小圆细胞肿瘤EwingEwing肉瘤、骨淋巴
12、瘤、肉瘤、骨淋巴瘤、PNETPNET、小细胞型、小细胞型骨肉瘤骨肉瘤肿瘤沿着肿瘤沿着HaversianHaversian管广泛浸润管广泛浸润无明显骨质破坏，放射学表现可以正常无明显骨质破坏，放射学表现可以正常软组织肿块较大软组织肿块较大肿瘤的部位肿瘤的部位肿瘤发生的部位肿瘤发生的部位有助于鉴别诊断有助于鉴别诊断肱骨和膝关节周肱骨和膝关节周围，几乎所有的围，几乎所有的骨肿瘤均可发生骨肿瘤均可发生肿瘤的部位肿瘤的部位骨骺骨骺 Epiphysis年轻人：软骨母细胞瘤和感染年轻人：软骨母细胞瘤和感染20y，+GCT老年人：老年人：+退变性软骨下骨囊肿（伴有骨关节炎改变）退变性软骨下骨囊肿（伴有骨关节炎
13、改变）干骺端干骺端MetaphysisNOF,SBC,CMF,Osteosarcoma,Chondrosarcoma,Enchondroma and infections.骨干骨干 DiaphysisEwings sarcoma,SBC,ABC,Enchondroma,Fibrous dysplasia and Osteoblastoma.许多骨肿瘤同时累及骨干和干骺端许多骨肿瘤同时累及骨干和干骺端肿瘤的部位肿瘤的部位中心型中心型 Centric -骨囊肿骨囊肿 -嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿 -纤维结构不良纤维结构不良 -动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿 -内生软骨瘤内生软骨瘤 偏心型偏心型 Ecc
14、entric -骨肉瘤骨肉瘤 -非骨化纤维瘤非骨化纤维瘤 -软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤 -骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 -骨母细胞瘤骨母细胞瘤肿瘤的部位肿瘤的部位皮质皮质 Cortical -骨样骨瘤骨样骨瘤 -非骨化性纤维瘤非骨化性纤维瘤皮质旁皮质旁 Juxtacortical-骨软骨瘤骨软骨瘤Osteochondroma -骨旁骨肉瘤骨旁骨肉瘤 Parosteal osteosarcoma1.SBC:central diaphyseal 2.NOF:eccentric metaphyseal 3.SBC:central diaphyseal 4.Osteoid osteoma:cortica
15、l 5.Degenerative subchondral cyst:epiphyseal 6.ABC:centric diaphyseal 多发多发/单发单发多发囊性破坏多发囊性破坏:（FEEMHI）骨纤维结构不良骨纤维结构不良Fibrous dysplasia,内生软骨瘤内生软骨瘤Enchondromas嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿EG转移和骨髓瘤转移和骨髓瘤Mets and myeloma甲旁亢甲旁亢Hyperparathyroidism 多发多发多骨发病多骨发病 30 years -常见常见:转移、多发性骨髓瘤、转移、多发性骨髓瘤、多发性内生软骨瘤病多发性内生软骨瘤病 -少见少见:纤维结构不
16、良、甲旁亢纤维结构不良、甲旁亢棕色瘤、骨梗死棕色瘤、骨梗死影像学方法选择影像学方法选择Do all bone tumor need MRI?MRI advances for bone tumor?CT use for bone tumor?CT for bone tumor 颅骨、脊柱、骨盆颅骨、脊柱、骨盆颅骨、脊柱、骨盆颅骨、脊柱、骨盆 成骨性肿瘤：骨样骨瘤（成骨性肿瘤：骨样骨瘤（成骨性肿瘤：骨样骨瘤（成骨性肿瘤：骨样骨瘤（always CTalways CT）长管状骨溶骨性病变不需要长管状骨溶骨性病变不需要长管状骨溶骨性病变不需要长管状骨溶骨性病变不需要CTCT，go MRIgo MRID
17、o all bone tumor need MRI?骨岛骨岛骨瘤骨瘤 成骨性良性肿瘤大部分不需要成骨性良性肿瘤大部分不需要成骨性良性肿瘤大部分不需要成骨性良性肿瘤大部分不需要MRIMRI 成骨性恶性骨肿瘤需要成骨性恶性骨肿瘤需要成骨性恶性骨肿瘤需要成骨性恶性骨肿瘤需要MRIMRIDo all bone tumor need MRI?Cartilage Cartilage cap cap 2.5cm2.5cm，chondrosarcomachondrosarcoma？软骨源骨肿瘤软骨源骨肿瘤软骨源骨肿瘤软骨源骨肿瘤 需要需要需要需要MRIMRIDo all bone tumor need MRI
18、?非骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良不需要非骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良不需要非骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良不需要非骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良不需要MRIMRI 纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤需要纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤需要纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤需要纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤需要MRIMRI 骨髓、血管、脂肪来源肿瘤需要骨髓、血管、脂肪来源肿瘤需要骨髓、血管、脂肪来源肿瘤需要骨髓、血管、脂肪来源肿瘤需要MRIMRI非骨化性纤维瘤非骨化性纤维瘤ABC：fluid-fluid levelHemangioma：车轮状：车轮状/灯泡征灯泡征Summary and Take Home Point
19、sSummary and Take Home Points骨肿瘤骨肿瘤基质基质软骨性软骨性纤维性纤维性其他其他骨性骨性年龄年龄30y30y30y30y移行带移行带窄窄宽宽位置位置长骨长骨/短骨短骨/扁骨扁骨/脊柱脊柱骨骺（端）骨骺（端）/干骺端干骺端/骨干骨干皮质皮质/髓腔髓腔周围、细节周围、细节单发单发/多发多发骨膜反应骨膜反应/皮质破坏皮质破坏溶骨性溶骨性成骨性成骨性Summary and Take Home Points移行带移行带溶骨性肿瘤良恶性重要鉴别征象溶骨性肿瘤良恶性重要鉴别征象30岁为界：岁为界：30y，良性多（恶性：骨肉瘤、，良性多（恶性：骨肉瘤、Ewing肉瘤）；肉瘤）；30y，恶性多（良性：骨巨细胞瘤、内生软骨瘤），恶性多（良性：骨巨细胞瘤、内生软骨瘤）部位：部位：骨端（骺骨端（骺）:软骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、GCT、退变性软骨下、退变性软骨下囊肿、感染（囊肿、感染（TB）骨干：骨干：SBC,Enchondroma,Fibrous dysplasia，EG；Ewings sarcoma,Lymphoma，Mets，MyelomaX线线MRICTThanks for your attention!Thanks for your attention!