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1、糖尿病的常规用药糖尿病的常规用药 及预防措施及预防措施陈凯陈凯 2012.5主要内容主要内容糖尿病的定义及有关名词糖尿病的定义及有关名词糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准降糖药物的分类以及作用机制降糖药物的分类以及作用机制典型药物的临床应用及不良反应典型药物的临床应用及不良反应 使用口服降糖药的合理时间使用口服降糖药的合理时间糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则治疗糖尿病的误区治疗糖尿病的误区如何防治糖尿病如何防治糖尿病一、一、糖尿病的定义 糖尿病糖尿病是以高血糖为主要特征的代谢是以高血糖为主要特征的代谢内分泌疾病内分泌疾病,系因胰岛素分泌绝对或相对不系因胰岛素分泌绝对或相对不足所致。糖尿病发病率持
2、续上升足所致。糖尿病发病率持续上升,已成为全已成为全世界发病率和病死率最高的疾病之一世界发病率和病死率最高的疾病之一.糖尿糖尿病分为二种类型病分为二种类型:胰岛素依赖性和非胰岛胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性。临床上表现为素依赖性。临床上表现为“三多一少三多一少”。胰岛素胰岛素：来源于胰腺，由胰岛内细胞分泌：来源于胰腺，由胰岛内细胞分泌并释放于血液，主要作用是降低血糖。并释放于血液，主要作用是降低血糖。血糖：血糖：血液中所含的葡萄糖。血液中所含的葡萄糖。糖耐量试验（糖耐量试验（OGTT）：如果服用一定量葡萄糖后，如果服用一定量葡萄糖后，间隔一定时间测定血糖及尿糖，观察给糖前后血糖浓度的变化，间隔一
3、定时间测定血糖及尿糖，观察给糖前后血糖浓度的变化，借以推知胰岛素分泌情况，这个测定即称为糖耐量试验。一般借以推知胰岛素分泌情况，这个测定即称为糖耐量试验。一般是指给病人口服是指给病人口服75g葡萄糖，然后测其血糖变化，观察病人适葡萄糖，然后测其血糖变化，观察病人适应葡萄糖的能力，正常人口服葡萄糖后，迅速由胃肠道吸收入应葡萄糖的能力，正常人口服葡萄糖后，迅速由胃肠道吸收入血，血，30-60分钟时血糖值达高峰，但一般不超过分钟时血糖值达高峰，但一般不超过8.9mmol/l（160mg/l）。这是由于血糖升高迅速刺激胰岛素分）。这是由于血糖升高迅速刺激胰岛素分泌增加，使血糖迅速下降，泌增加，使血糖迅
4、速下降，2小时血糖接近正常，小时血糖接近正常，3小时恢复空小时恢复空腹正常水平。而糖尿病患者则不同，始终为高峰值，且持续时腹正常水平。而糖尿病患者则不同，始终为高峰值，且持续时间过长。间过长。葡萄糖耐量异常（葡萄糖耐量异常（IGT）：）：是指某些人空腹血糖虽未是指某些人空腹血糖虽未达到诊断糖尿病所需浓度，但在口服葡萄糖耐量试验达到诊断糖尿病所需浓度，但在口服葡萄糖耐量试验中血糖浓度处于正常与糖尿病之间。中血糖浓度处于正常与糖尿病之间。糖耐量试验的意义：糖耐量试验的意义：在于它能发现那些空腹或餐后血在于它能发现那些空腹或餐后血糖高于正常而达不到诊断标准的糖尿病病人，可尽早糖高于正常而达不到诊断标
5、准的糖尿病病人，可尽早发现轻型糖尿病病人。发现轻型糖尿病病人。“黎明现象黎明现象”：糖尿病人在黎明时出现的高血糖。糖尿病人在黎明时出现的高血糖。主要原因是午夜过后体内生长激素增多，而生长激素主要原因是午夜过后体内生长激素增多，而生长激素是促血糖升高的激素。是促血糖升高的激素。糖化血红蛋白（HbA1c）：人体血液中红细胞人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物是糖化血红蛋白，血糖和内的血红蛋白与血糖结合的产物是糖化血红蛋白，血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持糖浓度成正比，且保持120120天左右，所以
6、可以观测到天左右，所以可以观测到120120天天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近之前的血糖浓度。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8 81212周的血糖控制情况。周的血糖控制情况。糖化血红蛋白是糖尿病诊断新标准和治疗糖化血红蛋白是糖尿病诊断新标准和治疗监测的监测的“金标准金标准”二、糖尿病的诊断标准二、糖尿病的诊断标准一查一查空腹空腹血糖血糖二查二查饭后两小时饭后两小时血糖血糖三查三查糖化血红蛋白糖化血红蛋白正常正常诊断标准诊断标准空腹空腹6.1mmol/L7.0mmol/L饭后两小时饭后两小时7.8mmol/L11.1mmol/L糖化血红蛋白的正常值为：46%糖尿病家族史糖
7、尿病家族史中老年人中老年人肥胖者肥胖者高血压高血脂患者高血压高血脂患者易患糖尿病的人群易患糖尿病的人群以下情况可以怀疑是糖尿病：以下情况可以怀疑是糖尿病：（1）有异常分娩史，如有原因不明的多）有异常分娩史，如有原因不明的多次流产、死胎、早产等。次流产、死胎、早产等。（2）有多尿、多饮、口渴或近期不明原）有多尿、多饮、口渴或近期不明原因的体重减轻。因的体重减轻。（3）偶有尿糖阳性而空腹血糖正常也可）偶有尿糖阳性而空腹血糖正常也可以怀疑是否患上糖尿病。以怀疑是否患上糖尿病。（4）反应性低血糖，多发生于餐后）反应性低血糖，多发生于餐后3小时小时以上，表现为心慌、饥饿、出汗、颤抖等。以上，表现为心慌、
8、饥饿、出汗、颤抖等。三、降糖药物的分类及作用机制三、降糖药物的分类及作用机制1.胰岛素胰岛素 是促进合成代谢、调节血糖稳定的主要激素是促进合成代谢、调节血糖稳定的主要激素作用机制：作用机制：胰岛素与特异性膜表面胰岛素受体相结合胰岛素与特异性膜表面胰岛素受体相结合而产生作用。而产生作用。2.口服降糖药口服降糖药 磺酰脲类（磺酰脲类（SU）是应用最早、品种最多、临床应用也最广泛的口服降糖药,主要通过刺激胰腺细胞释放胰岛素所产生作用.SU类药物有第一代和第二代之分，近年研制的格列美脲则以其用药剂量小、具有一定的改善胰岛素抵抗作用、减少胰岛素用量而被称为第三代SU类药物。磺酰脲类药物是那些并非很肥胖的
9、磺酰脲类药物是那些并非很肥胖的2型糖尿病病人的一线治疗药物。型糖尿病病人的一线治疗药物。应该强调，所有磺酰脲类药物都能引起低血糖。代表药物有：格列本脲、应该强调，所有磺酰脲类药物都能引起低血糖。代表药物有：格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪。双胍类双胍类降糖机制降糖机制:减少肝脏产生葡萄糖减少肝脏产生葡萄糖,促进肌肉摄取葡促进肌肉摄取葡萄糖萄糖,增加胰岛素敏感性。因此它对胰岛功能正常增加胰岛素敏感性。因此它对胰岛功能正常或已丧失的糖尿病人均有降血糖作用，但不能降或已丧失的糖尿病人均有降血糖作用，但不能降低正常人的血糖。低正常人的血糖。代表药物有：二甲双胍、苯乙代
10、表药物有：二甲双胍、苯乙双胍等。双胍等。适应于肥胖型适应于肥胖型2型糖尿病经饮食和运动疗法型糖尿病经饮食和运动疗法仍未达标者，作为首选降糖药。仍未达标者，作为首选降糖药。-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 在小肠竞争性抑制在小肠竞争性抑制-葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶，从而减少淀粉、糊精、双糖在小肠的从而减少淀粉、糊精、双糖在小肠的吸收，使正常人和糖尿病人饭后高血吸收，使正常人和糖尿病人饭后高血糖降低。代表药物：阿卡波糖、伏格糖降低。代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖。列波糖。胰岛素增敏剂被广泛应用于胰岛素增敏剂被广泛应用于型糖尿病的治疗。由型糖尿病的治疗。由于胰岛素增敏剂能增强胰岛素敏感性，促进胰岛素
11、充于胰岛素增敏剂能增强胰岛素敏感性，促进胰岛素充分利用，从而达到刺激体内葡萄糖的吸收，从而降低分利用，从而达到刺激体内葡萄糖的吸收，从而降低血糖。主要代表药物：吡格列酮、罗格列酮血糖。主要代表药物：吡格列酮、罗格列酮 等。等。胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂四、典型药物的四、典型药物的临床应用及不良反应临床应用及不良反应1.普通胰岛素普通胰岛素短效胰岛素短效胰岛素 短效胰岛素短效胰岛素一般皮下注射后起效时间为一般皮下注射后起效时间为25-30分钟，作用高峰为分钟，作用高峰为2-4小时，持续时间一般为小时，持续时间一般为5-8小小时时 临床应用临床应用：主要用于糖尿病患者控制餐后高血糖。：主要用于糖尿病
12、患者控制餐后高血糖。而且是唯一可以静脉注射的胰岛素制剂。而且是唯一可以静脉注射的胰岛素制剂。用法用量用法用量：一般是餐前：一般是餐前30分钟皮下注射，每日分钟皮下注射，每日3-4次，早餐前用药量最多，午餐和晚餐次之。次，早餐前用药量最多，午餐和晚餐次之。不良反应不良反应：血糖的波动较大。：血糖的波动较大。2.门冬胰岛素门冬胰岛素超短效胰岛素超短效胰岛素 超短效胰岛素超短效胰岛素一般皮下注射一般皮下注射15分钟起效，分钟起效，1-3小时达到小时达到最大效益，作用时间可持续最大效益，作用时间可持续3-5小时。小时。门冬胰岛素门冬胰岛素吸收速度快，吸收速度快，起效迅速，作用持续时间短。起效迅速，作用
13、持续时间短。用法：一般是进餐前用法：一般是进餐前5-10分钟注射。可与中效胰岛素合用分钟注射。可与中效胰岛素合用控制控制“黎明现象黎明现象”发生。发生。注意事项：一般临近餐前注射，用药十分钟内必须进食。注意事项：一般临近餐前注射，用药十分钟内必须进食。缺点：注射后不进食或进食时间延后易导致低血糖的发生。缺点：注射后不进食或进食时间延后易导致低血糖的发生。3.人低精蛋白锌胰岛素人低精蛋白锌胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 中效胰岛素中效胰岛素的主要成分是普通胰的主要成分是普通胰岛素、硫酸鱼精蛋白、氯化锌。岛素、硫酸鱼精蛋白、氯化锌。皮下注射一般是皮下注射一般是1-4小时起效，小时起效，4-12小时血药
14、浓度达到最高峰，作用小时血药浓度达到最高峰，作用时间可持续时间可持续18-24小时。小时。临床应用临床应用：（：（1）用于）用于型糖尿病的常规治疗。型糖尿病的常规治疗。（2）用于）用于型糖尿病的治疗，主要针对型糖尿病的治疗，主要针对口服降糖药效果欠佳，血糖控制差的患者。口服降糖药效果欠佳，血糖控制差的患者。用法用量用法用量：常规剂量皮下注射，一般开始为：常规剂量皮下注射，一般开始为4-8U，每日早餐前，每日早餐前30-60分钟皮下注射，也可以根据血糖、分钟皮下注射，也可以根据血糖、尿糖的变化调整剂量。尿糖的变化调整剂量。不良反应不良反应：易引起低血糖，常发生于给药后：易引起低血糖，常发生于给药
15、后8-12小时，所以初次用药尤需谨慎。小时，所以初次用药尤需谨慎。4.预混胰岛素预混胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素一般皮下注射一般皮下注射30分钟以后起效，分钟以后起效，2-8小时达到高峰，持续时间小时达到高峰，持续时间24小时。小时。预混胰岛素预混胰岛素含有标示百分比的短效胰岛素和中含有标示百分比的短效胰岛素和中效胰岛素，制剂中的短效成分起效迅速，可以较好的效胰岛素，制剂中的短效成分起效迅速，可以较好的控制餐后高血糖，中效成分持续缓慢释放，主要起替控制餐后高血糖，中效成分持续缓慢释放，主要起替代基础胰岛素分泌作用。代基础胰岛素分泌作用。用法：于早饭前半小时皮下注射一次用法：于早饭前半小时皮下注
16、射一次。5.精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素长效胰岛素长效胰岛素临床应用：临床应用：用于治疗轻中度糖尿病，以减少用于治疗轻中度糖尿病，以减少注射的次数。一般皮下注射后注射的次数。一般皮下注射后3-4小时起效，小时起效，12-24小时可达作用高峰，作用持续时间为小时可达作用高峰，作用持续时间为24-36小时。小时。不良反应：不良反应：低血糖，常发生于皮下注射后低血糖，常发生于皮下注射后8-12小时小时。6.甘精胰岛素甘精胰岛素超长效胰岛素超长效胰岛素 甘精胰岛素甘精胰岛素皮下注射皮下注射1.5小时起效，较其它胰小时起效，较其它胰岛素作用更加缓慢而持久，且没有明显的峰值。按岛素作用更加缓慢而持久，且没
17、有明显的峰值。按一日一次注射给药，在第一次注射后一日一次注射给药，在第一次注射后2-4小时达到稳小时达到稳态血药浓度，更适合于基础胰岛素的替代治疗。态血药浓度，更适合于基础胰岛素的替代治疗。甘精胰岛素具有长效平稳的特点，几乎没有峰甘精胰岛素具有长效平稳的特点，几乎没有峰值出现，一般也和短效胰岛素或口服降糖药配合使值出现，一般也和短效胰岛素或口服降糖药配合使用。用。用法用法：常规剂量是皮下注射，每日固定时间给：常规剂量是皮下注射，每日固定时间给药，每日一次，具体的用量因人而异。药，每日一次，具体的用量因人而异。不良反应不良反应：钠潴留导致水肿，对眼睛的影响比：钠潴留导致水肿，对眼睛的影响比较大。
18、较大。7.胰岛素胰岛素-酒精酒精/尼古丁的相互作用尼古丁的相互作用 酒精可以增强胰岛素降血糖的作用，导致严酒精可以增强胰岛素降血糖的作用，导致严重、持续的低血糖反应重、持续的低血糖反应 吸烟可促进儿茶酚胺释放，减少皮肤对胰岛吸烟可促进儿茶酚胺释放，减少皮肤对胰岛素的吸收，导致体内血糖升高。素的吸收，导致体内血糖升高。胰岛素的贮藏：胰岛素的贮藏：（1）未开瓶使用的胰岛素应在）未开瓶使用的胰岛素应在2-8条件下冷条件下冷藏保存。藏保存。（2）已开瓶使用胰岛素应可在室温不超过）已开瓶使用胰岛素应可在室温不超过25保存保存4-6周，使用中的胰岛素笔芯不要放周，使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，可以与胰
19、岛素笔放在一起或随身携在冰箱里，可以与胰岛素笔放在一起或随身携带，在室温最长保存带，在室温最长保存4周。特别注意的是冷冻周。特别注意的是冷冻后胰岛素不可使用。后胰岛素不可使用。9.磺酰脲类磺酰脲类 临床应用：临床应用：适用于单用饮食控制疗效不适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度满意的轻、中度型糖尿病。型糖尿病。不良反应不良反应：（1）低血糖）低血糖 （2）胃肠道反应）胃肠道反应 （3）过敏反应）过敏反应10.双胍类双胍类 临床应用：临床应用：对于肥胖和伴有高胰岛素血症者对于肥胖和伴有高胰岛素血症者(胰岛素抵抗者胰岛素抵抗者)使用本类药物不但有降血糖的作用，使用本类药物不但有降血糖的作用，还有
20、减轻体重及缓解胰岛素抵抗。还有减轻体重及缓解胰岛素抵抗。不良反应：不良反应：（1）胃肠道反应胃肠道反应 （2）口中有金属味）口中有金属味 （3）罕见乳酸性酸中毒）罕见乳酸性酸中毒11.-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 临床应用：临床应用：用于降低患者的餐后血糖用于降低患者的餐后血糖 不良反应：不良反应：（1）胃肠道不良反应）胃肠道不良反应 （2）过敏反应）过敏反应 （3）乏力、头痛、眩晕）乏力、头痛、眩晕12.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂临床应用：临床应用：用于体胖的伴胰岛素抵抗的用于体胖的伴胰岛素抵抗的型型糖尿病患者糖尿病患者不良反应：不良反应：（1）导致上呼吸道感染）导致上呼吸道感染 （2）
21、头痛、背痛）头痛、背痛 （3）轻度水肿）轻度水肿五、合理使用口服降糖药的时间五、合理使用口服降糖药的时间 磺酰脲类药物、促进胰岛素分泌剂：饭前磺酰脲类药物、促进胰岛素分泌剂：饭前1530分钟服用。分钟服用。双胍类降糖药：为了减轻胃肠道刺激症状，双胍类降糖药：为了减轻胃肠道刺激症状，宜在饭后服用比较合适。宜在饭后服用比较合适。-葡萄糖苷酶抑制剂：应与第一口饭同时嚼葡萄糖苷酶抑制剂：应与第一口饭同时嚼碎服用。碎服用。六、六、糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则（1）原则性与个体化相结合。）原则性与个体化相结合。（2）纠正代谢紊乱，促进胰岛细胞功能恢）纠正代谢紊乱，促进胰岛细胞功能恢复。复。（3）减少并
22、发症的发生。）减少并发症的发生。（4）提高生活质量。）提高生活质量。（5）中西医结合治疗。）中西医结合治疗。七、治疗糖尿病的误区七、治疗糖尿病的误区1.重视空腹血糖，不重视餐后血糖重视空腹血糖，不重视餐后血糖2.重视血糖，不重视糖化血红蛋白重视血糖，不重视糖化血红蛋白3.不能吃甜食不能吃甜食4.不吃主食不吃主食5.不吃肉类不吃肉类6.水果含糖量高水果含糖量高八、如何防治糖尿病八、如何防治糖尿病1.糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 一级（轻）：最大限度的减少糖尿病的发生一级（轻）：最大限度的减少糖尿病的发生 二级（中）：早期发现糖尿病人并进行积极二级（中）：早期发现糖尿病人并进行积极治疗治疗 三级（重）：延缓糖尿病慢性合并症的发生三级（重）：延缓糖尿病慢性合并症的发生和发展，减少其死亡率和发展，减少其死亡率2.防治糖尿病的防治糖尿病的“五架马车五架马车”糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育 糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗 运动疗法运动疗法 药物治疗药物治疗 糖尿病自我监测糖尿病自我监测