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1、癌症的疼痛治癌症的疼痛治疗嘉嘉应医学院附属医院医学院附属医院 内科内科 张雨雨红1.癌症疼痛的定癌症疼痛的定义、分、分类、评估估l定定义l分分类l评估估2.恶性性肿瘤、瘤、肿瘤相关性病瘤相关性病变及抗癌治及抗癌治疗所所致的疼痛致的疼痛病因直接侵犯并发症治疗非肿瘤相关性合并症3.发病机制分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛疼痛病程分类急性疼痛慢性疼痛4.癌症癌症评估四原估四原则：l常规评估原则l量化评估原则l全面评估原则l动态评估原则5.l主动询问l鉴别疼痛暴发性发作原因6.数字分数字分级法法l7.面部表情疼痛面部表情疼痛评分量表法分量表法8.视觉模模拟法法9.主主诉疼痛程度分疼痛程度分级法法一般将
2、疼痛分一般将疼痛分为4级：0级 无痛；无痛；级(轻度度)有疼痛但可忍受有疼痛但可忍受,能正常生活能正常生活,睡眠睡眠不受干不受干扰；级(中度中度)疼痛明疼痛明显,不能忍受不能忍受,要求用止痛要求用止痛剂,睡眠受睡眠受扰；级(重度重度)疼痛疼痛剧烈烈,不能忍受不能忍受,睡眠受睡眠受严重干重干扰,可伴有自主神可伴有自主神经紊乱或被紊乱或被动体体位位.10.l病因及病因及类型（躯体、内型（躯体、内脏、神、神经病理）病理）l疼痛疼痛发作情况（性作情况（性质、加重或、加重或缓解因素）解因素）l止痛治止痛治疗情况情况l心理精神情况心理精神情况l家庭、社会支持情况家庭、社会支持情况l既往史（精神病史、既往史
3、（精神病史、药物物滥用史）用史）11.简明疼痛明疼痛评估量表（估量表（BPI）12.l持持续、动态评估癌症疼痛患者的疼痛症状估癌症疼痛患者的疼痛症状变化化情况情况 对于于药物止痛治物止痛治疗剂量滴定很重要量滴定很重要13.癌症疼痛治癌症疼痛治疗l病因治病因治疗l药物止痛治物止痛治疗14.WHO三三级阶梯止痛原梯止痛原则1 1.口服口服给药2.2.按按阶梯梯给药3 3.按按时给药4.4.个体化个体化给药5.5.注意具体注意具体细节及及时处理副作用理副作用15.l口服是最常口服是最常见的的给药途径，用途径，用药简单、安全，、安全，易易调整整剂量量l不宜口服的患者不宜口服的患者选用其他用其他给药途径
4、：皮下注射、途径：皮下注射、镇痛痛泵、透皮、透皮贴等等16.WHO三三阶梯梯给药方法方法疼痛分疼痛分级 药物治物治疗 0级 无无级(轻度度)非甾体非甾体类抗炎抗炎药(如阿司匹林、去如阿司匹林、去痛片等痛片等)+/-辅助助药物物级(中度中度)弱阿片弱阿片类(如曲如曲马多多)+/-非甾体非甾体类抗炎抗炎药+/-辅助助药物物级(重度重度)强阿片阿片类(如如吗啡啡)+/-非甾体非甾体类抗炎抗炎药+/-辅助助药物物17.18.l阿片阿片类药物物+非甾体非甾体类消炎消炎药，可以增，可以增强阿片阿片类药物的止痛效果，减少阿片物的止痛效果，减少阿片类药物的用量，物的用量，减减轻其副作用其副作用l如果是神如果是
5、神经病理性疼痛，可加用三病理性疼痛，可加用三环类抗抑郁抗抑郁药（阿米替林、多（阿米替林、多虑平、平、氯丙咪丙咪唑等等）19.l有助于有助于维持持稳定、有效的血定、有效的血药浓度度l在使用控在使用控缓释片止痛片止痛时，出，出现暴暴发性疼痛，可性疼痛，可加用即加用即释片片对症症处理理20.l注意多种注意多种药物物联合合应用的相互作用用的相互作用l尽可能减少尽可能减少药物的不良反物的不良反应，提高患者的生活，提高患者的生活质量量21.药物的物的选择与使用与使用22.非甾体非甾体类抗炎抗炎药l此此类镇痛痛药作用于末梢作用于末梢,具有解具有解热镇痛抗炎的痛抗炎的效果效果,能抑制下丘能抑制下丘脑前列腺素合
6、成前列腺素合成酶的生成的生成,减减少前列腺素的合成与少前列腺素的合成与释放放,对前列腺素含量前列腺素含量较高的骨高的骨转移患者的疼痛非常有效。移患者的疼痛非常有效。l常用于常用于缓解解轻度疼痛，或与阿片度疼痛，或与阿片类药联用用缓解解中重度疼痛。中重度疼痛。l常用的有双常用的有双氯芬酸、布洛芬、芬酸、布洛芬、吲哚美辛、塞来美辛、塞来昔布。昔布。23.l常常见的不良反的不良反应：消化性：消化性溃疡，消化道出血，消化道出血，血小板功能障碍，肝血小板功能障碍，肝肾功能功能损害等害等l不良反不良反应的的发生与其生与其剂量和持量和持续使用使用时间有关有关l剂量达到一定水平量达到一定水平时继续增加增加剂量
7、不能增量不能增强止止痛效果，但是毒性反痛效果，但是毒性反应会明会明显增加。增加。24.阿片阿片类药物物l弱阿片类药物 曲曲马多多 可待因可待因l强阿片类药物 吗啡啡 羟考考酮 芬太尼芬太尼25.l哌替替啶：阿片受体激：阿片受体激动剂。在体内代在体内代谢为去甲去甲哌替替啶，会，会导致中致中 枢神枢神经毒性反毒性反应，长期期应用容易蓄用容易蓄 积，所以，所以不列入不列入推荐用于慢性癌性疼推荐用于慢性癌性疼 痛的治痛的治疗药物物26.强阿片阿片药物的滴定物的滴定l滴定：滴定：调整个体使用整个体使用剂量的量的过程程27.l1、吗啡（即啡（即释片）片）5-15mg，Q4h；疼痛不；疼痛不缓解解或或缓解不
8、解不满意，意，1h后后给予滴定予滴定剂量（表量（表4-25-1）l2、次日、次日总固定量固定量=前前24小小时总固定量固定量+前日前日总滴滴定量。定量。总量分量分6次口服，次口服，处理暴理暴发痛的痛的剂量量为前前24小小时总固定量的固定量的10%-20%l3、同理逐日、同理逐日调整整剂量，至疼痛量，至疼痛稳定在定在0-3分。如分。如出出现不良反不良反应，疼痛，疼痛强度度4分，滴定分，滴定剂量下量下调25%l4、调整到理想水平整到理想水平换等效等效剂量的量的长效阿片效阿片类止痛止痛药28.l已使用阿片已使用阿片类药物止痛物止痛治治疗的患者，根据其疼的患者，根据其疼痛痛强度，按照表度，按照表4-2
9、5-1进行滴定。行滴定。也可以控也可以控释剂为基基础，出出现暴暴发痛痛时加用即加用即释片片疼痛强度滴定增加幅度7-1050%-100%4-625%-50%2-325%29.阿片阿片类药物的物的剂量量换算表算表30.阿片阿片类药物的减量物的减量逐逐渐减量法：先减减量法：先减30%，两天后再减，两天后再减25%，直，直到每天到每天剂量相当于口服量相当于口服30mg吗啡的啡的药量，量，维持两天后停持两天后停药31.阿片阿片类药物不良反物不良反应的防治的防治l1、恶心呕吐：止吐心呕吐：止吐药l2、便秘：、便秘：缓泻泻剂，严重重时灌灌肠l3、思睡、嗜睡、思睡、嗜睡、镇静：可自行消失。初始静：可自行消失。
10、初始剂量不宜量不宜过高，避免同高，避免同时使用使用镇静静药，注意，注意鉴别脑转移。移。l4、尿潴留：、尿潴留：发生率小，避免膀胱生率小，避免膀胱过度充盈，度充盈，必要必要时可可诱导排尿或排尿或导尿尿32.l5、精神、精神错乱及中枢神乱及中枢神经毒性：罕毒性：罕见。避免。避免长期使用期使用哌替替啶。l6、过量及中毒：呼吸抑制、潮式呼吸、量及中毒：呼吸抑制、潮式呼吸、发绀、针尖尖样瞳孔、嗜睡甚至昏迷、骨骼肌松弛、皮瞳孔、嗜睡甚至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷等。肤湿冷等。33.辅助用助用药l抗惊厥抗惊厥类药l三三环类抗抑郁抗抑郁药l糖皮糖皮质激素（注意不良反激素（注意不良反应）lN-甲基甲基-D-天冬氨酸受体拮抗天冬氨酸受体拮抗剂34.非非药物止痛治物止痛治疗l介入治介入治疗：针对局部或区域疼痛神局部或区域疼痛神经传导进行行的阻滞或的阻滞或毁损性干性干预治治疗。可减少阿片可减少阿片类药物的用量，减物的用量，减轻副作用。副作用。l心理治心理治疗l其他治其他治疗：针灸、按摩等灸、按摩等35.1/3/202336.