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1、Kashgar Prefecture Second Peoples Hospital博学博学 精医精医喀什地区第二人民医院喀什地区第二人民医院仁仁爱 和和谐1.2.病史介病史介绍 现病史：患者于2015年6月10日以“恶心、乏力、纳差，尿少，24小时尿量100106/L，中性粒，中性粒细胞胞50%；o透出液中培养有病原微生物生透出液中培养有病原微生物生长。腹膜炎定腹膜炎定义：47.感染途径及原因感染途径及原因1.腹膜透析技腹膜透析技术因素因素换液操作时污染触摸接头透析液及加药口污染接头脱落未戴口罩腹透管植入术中污染 2.2.导导管相关因素管相关因素管相关因素管相关因素导导管出口管出口处处/隧道
2、感染隧道感染导导管破裂管破裂导导管生物膜形成管生物膜形成3.3.腹腔因素腹腔因素腹腔因素腹腔因素 肠肠道感染道感染 腹腔腹腔脏脏器感染器感染 腹腔局部抵抗力下降腹腔局部抵抗力下降 妇妇科疾患科疾患4.4.全身因素全身因素全身因素全身因素免疫能力低下免疫能力低下营营养不良养不良菌血症菌血症48.49.腹膜炎腹膜炎小结o绝大部分腹膜炎是可大部分腹膜炎是可预防的防的o加加强病人的无菌病人的无菌观念和念和规范操作范操作o是降低腹膜炎的关是降低腹膜炎的关键。50.腹透相关感染性并腹透相关感染性并发症的症的预防和防和处理理q腹膜炎腹膜炎q出口出口处感染感染 q隧道感染隧道感染51.出口处感染重要性o出口处
3、感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管o特别是同时伴有隧道炎的时候后果尤为严重52.53.出口处感染(ESI)定义o急性出口处感染：出口处出现脓性分泌物o其它症状还包括：局部皮肤红斑、压痛、肿胀以及肉芽组织生长54.出口处感染预防o改善营养o对糖尿病患者控制好血糖o坚持出口处换药6个月o妥善固定导管o避免涤纶套脱出o及早发现任何异常情况55.腹透相关感染性并腹透相关感染性并发症的症的预防和防和处理理q腹膜炎腹膜炎q出口出口处感染感染 q隧道感染隧道感染56.隧道感染o隧道隧道处皮肤出皮肤出现红肿和和/或或压痛痛o大多数病例同大多数病例同时伴有伴有出口出口处感染，但
4、也有感染，但也有部分病例部分病例临床症状床症状隐蔽蔽o需要超声需要超声检查协助助诊断断o隧道感染隧道感染预防和治防和治疗同出口感染；同出口感染；57.总结o腹透是一个腹透是一个长期的期的过程，管路相关并程，管路相关并发症症来自众多方面，任何年来自众多方面，任何年龄、性、性别、文化、文化层次、次、经济状况，都有可能状况，都有可能发生，只有持之生，只有持之以恒地管理，才是唯一的以恒地管理，才是唯一的办法。法。58.各种病因引起各种病因引起肾脏的的损害并害并进行性行性恶化，到化，到后期后期发展展为慢性慢性肾功能不全和尿毒症，在内科常功能不全和尿毒症，在内科常规疗法不能法不能缓解症状、延解症状、延缓病
5、情病情发展展时，就，就应该进行行肾脏替代治替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。移植。59.血液血液净化包括：化包括：血液透析血液透析 血液血液滤过 血液透析血液透析滤过 血液灌流血液灌流 血血浆置置换 免疫吸附等免疫吸附等60.血液透析的概念血液透析的概念 是通是通过将体内血液引流至体外，将体内血液引流至体外，经一个由无一个由无数根空心数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体成的透析器中，血液与含机体浓度度相似的相似的电解解质溶液（透析液）在一根根空心溶液（透析液）在一根根空心纤维内内外，通外，通过弥散弥散/对流流进行物行物质交交换，清除体内的代，清除体内的代谢
6、废物、物、维持持电解解质和酸碱平衡；同和酸碱平衡；同时清除体内清除体内过多的水分，并将多的水分，并将经过净化的血液回化的血液回输的整个的整个过程称程称为血液透析。血液透析。61.血液透析的适血液透析的适应症症适适应症症一、一、急性急性肾损伤：凡急性凡急性肾损伤合并高分解代合并高分解代谢者（每日血尿素氮者（每日血尿素氮BUN上升上升10.7mmol/L，血清肌，血清肌酐SCr上升上升176.8umol/L，血血钾上升上升1-2mmol/L，HCO3-下降下降2mmol/L）可透）可透析治析治疗。非高分解代。非高分解代谢者，但符合下述第一者，但符合下述第一项并有任何其他并有任何其他一一项者，即可者
7、，即可进行透析：行透析：无尿无尿48h以上；以上；BUN21.4mmol/L；SCr442umol/L；血血钾6.5mmol/L；HCO3-12.4mmol/L。决定患者是否立即开始。决定患者是否立即开始肾脏替代治替代治疗，及及选择何种方式，不能何种方式，不能单凭某凭某项指指标，而，而应综合考合考虑。62.血液透析的适血液透析的适应症症适适应症症 二、二、慢性慢性肾功能衰竭：功能衰竭：慢性慢性肾功能衰竭血液透析的功能衰竭血液透析的时机尚无机尚无统一一标准，由于医准，由于医疗及及经济条件的条件的限制，我国多数患者血液透析开始限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：晚。透析指征：内生肌内生肌
8、酐清除率清除率28.6mmol/L，或，或SCr707.2umol/L；高高钾血症；血症；代代谢性酸中毒；性酸中毒；口中有尿毒症气味伴食欲口中有尿毒症气味伴食欲丧失和失和恶心、心、呕吐等；呕吐等；慢性充血性心力衰竭、慢性充血性心力衰竭、肾性高血性高血压或尿毒症性心包炎用一般或尿毒症性心包炎用一般治治疗无效者；无效者；出出现尿毒症神尿毒症神经系系统症状，如性格改症状，如性格改变、不安腿、不安腿综合征合征等。开始透析等。开始透析时机机时同同样需需综合各合各项指指标异常及异常及临床症状来作出决定。床症状来作出决定。三、三、急性急性药物或毒物中毒：凡能物或毒物中毒：凡能够通通过透析膜清除的透析膜清除的
9、药物及毒物，即分物及毒物，即分子量小，不与子量小，不与组织蛋白蛋白结合，在体内分布合，在体内分布较均匀均可采用透析治均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后在服毒物后812h内内进行，病情危重者可不必等待行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透果即可开始透析治析治疗。四、四、其它疾病：其它疾病：严重水、重水、电解解质及酸解平衡紊乱。及酸解平衡紊乱。63.血液透析的设备包括血液透析机、水处理及透析器、共同组成血液透析系统 64.血透净化的关键环节 血管通路血管通路65.进行血液透析首先要建立血管通路，将行血液透析首先要建立血管通路，将动脉端血引入透析器，脉端血引入透析器，经透析器后，透析器后，净化了
10、的血由化了的血由静脉端回到体内。静脉端回到体内。66.理想的血管通路理想的血管通路应具有以下条件：具有以下条件：易于反复、迅速建立血液循易于反复、迅速建立血液循环。血流量要达到血流量要达到150300ml/min以保以保证有效透析。有效透析。与治与治疗设备的的连接和分离操作接和分离操作简便。便。对患者心患者心脏负担担轻。不影响和限制患者日常生活。不影响和限制患者日常生活。安全，不易安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等并生血栓、感染、破裂、出血等并发症。症。67.临时性性 临时性性永久性永久性血管通路68.临时性血管通路性血管通路 适适应症症o1.急性急性肾衰衰o2.无内瘘无内瘘o3.中毒中毒
11、抢救救o4.腹透患者腹透患者临时血透血透o5.肾移植移植术后后紧急透析急透析o6.其他疾病需要血液其他疾病需要血液净化化69.一、一、临时性直接性直接动脉穿刺脉穿刺部位部位：足背A 桡A 肱A 股V 前正中V 大隐V动脉出路静脉回路70.二、中心静脉留置二、中心静脉留置导管管各种留置导管71.o部位：部位：o颈内静脉内静脉右右颈内首内首选，胸，胸锁乳突肌二乳突肌二头与与锁骨上骨上缘形成的形成的锁骨上小凹内。骨上小凹内。o股静脉股静脉髂前上棘与耻骨前上棘与耻骨结节连线的中、内的中、内1/3段交界点下方段交界点下方23cm处，股，股动脉搏脉搏动处的的内内侧0.51.0cm。o锁骨下静脉骨下静脉72
12、.中心静脉留置中心静脉留置导管的常管的常规护理理u治治疗前前检查导管情况并消毒管情况并消毒u回抽回抽导管内封管液及血凝管内封管液及血凝块u注入抗凝注入抗凝剂开始治开始治疗u治治疗期期间妥善固定妥善固定u治治疗后后20ml盐水冲洗管腔，封管包扎水冲洗管腔，封管包扎注意：无菌操作注意：无菌操作 防止感染防止感染73.74.永久性血管通路永久性血管通路 方法：通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉（即将动脉和浅表静脉相接），使得动脉血液流至浅表静脉，从而原本管径大的浅表静脉在动脉的冲击下，得以变粗，变大，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。75.76.AVF
13、AVF的的优点点n使用时间长、感染率低、活动方便。n制作内瘘一般从左到右、从远到近，先上肢后下肢、先自身血管后移植血管。77.78.79.AVF术后护理1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况：观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。80.3.更换
14、敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。5.及时做好患者的宣教工作：保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。AVF术后护理81.术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-
15、3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。AVF术后护理82.内瘘成熟时间至少需要4周，最好在成形术后8-12周再开始使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。穿刺前先做血管彩超，血管流量达到600ml/min以上，触摸內瘘震颤感强烈，方可使用。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。）內瘘的成熟与判断83.内瘘的正确使用与穿刺内瘘的正确使用与穿刺护理理1.检查皮肤有无皮皮肤有无皮疹、疹、发红、淤青、淤青等等摸清血管走向，摸清血管走向，评估震估震颤的的强弱弱选择好合适体位，好合适体
16、位，做好穿刺前准做好穿刺前准备1.动脉穿刺距离吻合脉穿刺距离吻合口口3cm以上，离心以上，离心或向心或向心静脉穿刺距离静脉穿刺距离动脉脉58cm，向心，向心如如动静脉在同一血静脉在同一血管是穿刺点相距管是穿刺点相距815cm，以减少再，以减少再循循环注意穿刺部位注意穿刺部位轮换，切忌定点穿刺切忌定点穿刺3040度角，度角，针尖尖斜面朝左或右斜面朝左或右进针，减少切割面，减减少切割面，减轻疼痛疼痛穿刺前穿刺前评估估选择穿刺点穿刺点进针角度角度84.内瘘穿刺重点内瘘穿刺重点环节避免避免过早使用早使用避免避免反复穿刺反复穿刺避免避免定点穿刺定点穿刺提高提高穿刺技穿刺技术85.v最初几次由骨干最初几次
17、由骨干层护士操作，保士操作，保证一一针见血血v穿刺穿刺点点暂时选择远离造瘘口离造瘘口v针尖尖进皮后即皮后即进血管，禁止在皮下潜行血管，禁止在皮下潜行v透析透析过程避免程避免过度活度活动v透析透析结束后由束后由护士士负责止血止血v首次使用流量在首次使用流量在150200ml/min86.拔拔针后后护理理正确的按压方法：用无菌纱布卷曲成团按压于针眼处，再用弹性绷带或胶布固定包扎，压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般1030min放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。若患者凝血时间长，可适当延长压迫时间。按压不当，如过轻或压迫止血点位置不正确，易造成皮下血肿或外出血，按压过重易损伤血管，甚至造成内瘘闭塞。87.内瘘患者自我内瘘患者自我护理指理指导u1.提高患者自提高患者自护观念念u2.保持内瘘皮肤清保持内瘘皮肤清洁u3.透析透析结束后穿刺部位不能接触水及其他液体束后穿刺部位不能接触水及其他液体成分成分u4.造瘘造瘘侧手臂不能受手臂不能受压，提重物，提重物u5.教会患者自我判断内瘘通教会患者自我判断内瘘通畅的方法的方法u6.适当活适当活动造瘘手臂，造瘘手臂，长期定期定时锻炼内瘘内瘘u7.避免造瘘手臂外避免造瘘手臂外伤，以免引起大出血，以免引起大出血88.89.90.91.谢谢 谢谢92.