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1、教目教目标神经重症患者的监护1.神经科重症监护p 神神经重症重症监护（NICUNICU）可）可针对神神经系系统疾病的疾病的变化特征，化特征，对中枢神中枢神经系系统进行一体化的行一体化的监护治治疗和和护理，可避免一般理，可避免一般ICUICU不能及不能及时发现的神的神经系系统损害，降低神害，降低神经重症的病死率。重症的病死率。p 提供高提供高质量的全身量的全身监护和各种治和各种治疗措施，旨在：措施，旨在：维持生命持生命征平征平稳；预防防颅内高内高压；维持充足而持充足而稳定的定的脑灌注灌注压（CPPCPP）。）。2.神经重症常见急诊急性急性脑血管病血管病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血出血
2、脑梗死梗死重度重度颅脑外外伤重症肌无力危象重症肌无力危象癫痫持持续状状态 。神神经经重症重症监护监护3.颅内内压监护神神经功能功能监护心心电监护动脉血脉血压监护中心静脉中心静脉压监护呼吸功能呼吸功能监护血氧血氧饱和度和度监护体温体温监测脑血流血流监测脑组织氧合与代氧合与代谢监测 神经科重症监护4.颅内压监护神神经重症患者重症患者颅内内压监护的指征的指征GCSGCS8 8分分小小脑幕切迹疝幕切迹疝严重重脑室内出血室内出血/脑积水水有血有血肿扩大大趋势20 15版AHAASA自发性脑出血处理指南 5.颅内压监护颅内内压监护的的类型型无无创颅内内压监测有有创颅内内压监测 脑实质内法内法 硬膜外法硬膜
3、外法 蛛网膜下腔插管法蛛网膜下腔插管法 脑室内插管法室内插管法 硬膜下法硬膜下法6.颅内压监护颅内内压分分级正常：正常：压力力为5-15mmHg5-15mmHg轻度增高：度增高：压力力为16-20mmHg16-20mmHg中度增高：中度增高：压力力为21-40mmHg21-40mmHg重度增高：重度增高：压力力为40mmHg40mmHg 如如ICPICP大于大于202025mmHg25mmHg则需要需要积极极处理。理。ICPICP过高高将将导致致脑灌注灌注压下降，下降，严重重时可可导致致脑缺血甚至缺血甚至0 0灌注灌注CPPICP7.压力/容积曲线颅内容物体内容物体积或量增加或量增加颅内血容量
4、增加内血容量增加脑脊液量增加脊液量增加大片凹陷骨折使大片凹陷骨折使颅腔腔变窄窄8.神神经功能功能监护意意识状状态监护瞳孔瞳孔监护运运动功能功能监护生理反射生理反射监护病理反射病理反射监护脑膜刺激征膜刺激征监护9.神神经功能功能监护意意识状状态监护分分分分级级对对疼痛反疼痛反疼痛反疼痛反应应唤唤醒反醒反醒反醒反应应无意无意无意无意识识自自自自发动发动作作作作腱反腱反腱反腱反射射射射对对光光光光反反反反射射射射生命体生命体生命体生命体征征征征嗜睡嗜睡(somnolen(somnolence)ce)（+，明，明显显）（+，呼，呼唤唤）+稳稳定定昏睡昏睡(stupor)(stupor)（+，迟迟钝钝）
5、（+，大声呼，大声呼唤唤）+稳稳定定昏迷昏迷(coma)(coma)浅昏迷浅昏迷+可有可有+无无变变化化中昏迷中昏迷重刺激可重刺激可有有 很少很少 迟钝迟钝轻轻度度变变化化深昏迷深昏迷 显显著著变变化化10.神神经功能功能监护瞳孔瞳孔监护一一侧瞳孔散大瞳孔散大 固定固定 -该侧动眼神眼神经受受损,常常见于于钩回疝回疝 双双侧瞳孔散大瞳孔散大 固定固定 -中中脑受受损 脑缺氧缺氧&阿托品阿托品类中毒等中毒等 双瞳孔双瞳孔针尖尖样缩小小-脑桥被盖被盖损害害 如如脑桥出血出血 有机磷中毒有机磷中毒&吗啡啡类中毒中毒 一一侧瞳孔瞳孔缩小小-Horner-Horner征征 如延髓背外如延髓背外侧综合征或
6、合征或颈内内动脉脉闭塞塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大11.眼底眼底 有否有否视乳乳头水水肿、出血、出血眼球位置眼球位置 可推可推测脑神神经受受损 眼球内收眼球内收&外展障碍外展障碍 指示指示该侧动眼神眼神经&外展神外展神经瘫痪 双眼球分离双眼球分离说明双明双动眼神眼神经受受损 眼球内聚提示双外展神眼球内聚提示双外展神经受受损视乳头水肿视乳头出血瞳孔瞳孔监护神神经功能功能监护12.神神经功能功能监护生理反射生理反射监护浅反射反浅反射反应脑组织损害程度与神害程度与神经功功能恢复情况能恢复情况深昏迷深昏迷时各种腱反射均消失，意各种腱反射均消失，意识障碍障碍较轻时深反射可引出深反射可引出13.神神经功能功
7、能监护病理反射病理反射监护单侧提示一提示一侧锥体束体束损伤，双，双侧提示提示大大脑广泛受广泛受损或或脑干干损伤脑挫裂挫裂伤或蛛网膜下腔出血或蛛网膜下腔出血14.脑干反射干反射脑脑干反干反干反干反射射射射方法方法方法方法表表表表现现损损害水害水害水害水平平平平预预后后后后眼眼眼眼轮轮匝匝匝匝肌反射肌反射肌反射肌反射外上方外上方外上方外上方牵牵开开开开眉梢外眉梢外眉梢外眉梢外侧侧皮皮皮皮肤，并用叩肤，并用叩肤，并用叩肤，并用叩诊锤轻诊锤轻叩拇叩拇叩拇叩拇指指指指同同同同侧侧眼眼眼眼轮轮匝肌收匝肌收匝肌收匝肌收缩缩间脑间脑垂直眼垂直眼垂直眼垂直眼脑脑反射反射反射反射头头俯仰俯仰俯仰俯仰双眼球与双眼球
8、与双眼球与双眼球与头头的的的的动动作呈反方向上下作呈反方向上下作呈反方向上下作呈反方向上下垂直移垂直移垂直移垂直移动动间脑间脑瞳孔反瞳孔反瞳孔反瞳孔反射射射射光刺激光刺激光刺激光刺激瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔缩缩小小小小中中中中脑脑死亡率极死亡率极死亡率极死亡率极高高高高水平眼水平眼水平眼水平眼脑脑反射反射反射反射头头左右移左右移左右移左右移动动双眼球向相反方双眼球向相反方双眼球向相反方双眼球向相反方向水平移向水平移向水平移向水平移动动脑桥脑桥眼心反眼心反眼心反眼心反射射射射压压迫眼球迫眼球迫眼球迫眼球心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢延髓延髓延髓延髓失去失去失去失去抢抢救救救救价价价价值值脑干五个生理反
9、射是病情判断和干五个生理反射是病情判断和脑死亡死亡诊断判断中重要的指断判断中重要的指标15.心心电监护导致心率增快的因素致心率增快的因素失血失血脱水脱水热脑挫裂挫裂伤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血心功能不全心功能不全高高热缺氧缺氧疼痛刺激疼痛刺激16.心心电监护导致心率减慢的因素致心率减慢的因素颅内内压增高增高电解解质紊乱紊乱房室房室传导阻滞阻滞17.动脉血脉血压监护血血压过高的常高的常见原因原因颅内内压过高高创伤性蛛网膜下腔出血所致的性蛛网膜下腔出血所致的脑血管血管痉挛。既往存在原既往存在原发性高血性高血压。18.动脉血压监护血血压过低的常低的常见原因原因1.1.有效循有效循环血量不足。血量不
10、足。2.2.原原发性性脑干干损伤，脑干功能干功能严重重损害。害。3.3.颅内病内病变累及累及脑干血管运干血管运动中枢。中枢。4.4.合并身体其他部位合并身体其他部位严重重伤。5.5.病人原有心病人原有心脏病，代病，代偿不全。不全。19.中心静脉中心静脉压监护正常人中心静脉正常人中心静脉压为512cmHcmH2 2O O。如偏低或呈下降如偏低或呈下降趋势，常表示血容量不足，常表示血容量不足，应增加增加输液量和加快液量和加快输液速度。液速度。如中心静脉如中心静脉压上升并超上升并超过正常水平，正常水平，则表示表示输液速液速度度过快或超量，快或超量，应停止或减停止或减缓补液，以免心液，以免心脏超超负荷
11、荷发生心衰。生心衰。当右心衰当右心衰时，也可造成中心静脉，也可造成中心静脉压升高。升高。20.呼吸功能呼吸功能监护呼吸功能呼吸功能监护包括呼吸包括呼吸监测和呼吸机的使用。和呼吸机的使用。1.1.呼吸呼吸监测主要是主要是对呼吸呼吸频率，幅度，呼吸状率，幅度，呼吸状态，血，血氧氧饱和度与血气分析的和度与血气分析的监测。2.2.呼吸机的使用，行机械通气呼吸机的使用，行机械通气辅助呼吸助呼吸时，要在使用，要在使用前前调整潮气量，气道整潮气量，气道压力，吸入气氧分力，吸入气氧分压等，确等，确认呼吸机的工作状呼吸机的工作状态正常正常时，才能用于病人。，才能用于病人。临床定床定时观察病人的呼吸察病人的呼吸频
12、率，呼吸深度，缺氧体征（鼻率，呼吸深度，缺氧体征（鼻翼扇翼扇动，紫，紫绀）等及肺部听）等及肺部听诊是估是估计呼吸功能的呼吸功能的简单有效的敏感指有效的敏感指标之一，但它不能真正反映其呼吸之一，但它不能真正反映其呼吸功能；而呼吸机功能；而呼吸机监护可以准确反映呼吸功能。可以准确反映呼吸功能。21.呼吸功能呼吸功能监护动脉血气分析，在呼吸脉血气分析，在呼吸监测中有十分重要的价中有十分重要的价值。用于。用于直接直接测定氧和二氧化碳分定氧和二氧化碳分压。PaCO2PaCO2直接反映肺泡通气状直接反映肺泡通气状态，正常参考，正常参考值4.7kPa6.0kPa,4.7kPa6.0kPa,低于低于4kPa4
13、kPa为过度度换气；而高于气；而高于6kPa6kPa为CO2CO2为潴留，潴留，说明肺通气功能不良，明肺通气功能不良，应及及时处理。理。PaO2PaO2指示指示动脉血气氧的分脉血气氧的分压，正常参考，正常参考值 8kPa13.3kPa8kPa13.3kPa。重型。重型颅脑损伤病人，要求病人，要求维持氧分持氧分压在在10.7kPa10.7kPa以上。以上。低于低于10.7kPa10.7kPa为低氧血症，低氧血症，应及及时处理。低于理。低于8kPa8kPa为严重重低氧血症，属呼吸衰竭，低氧血症，属呼吸衰竭，应予支持呼吸等予支持呼吸等处理。理。22.血氧血氧饱和度和度监测血氧血氧饱和度和度监测方法方
14、法1.1.间歇性血气分析法。歇性血气分析法。2.2.测定定动脉血氧脉血氧饱和度（和度（SaO2)SaO2)法。法。3.3.持持续性脉搏血氧性脉搏血氧饱和度（和度（Sp02)Sp02)监测法。法。Sp02Sp02是通是通过脉搏血氧脉搏血氧饱和度和度仪来持来持续监测的，它可的，它可以以较敏感地反映，并可同敏感地反映，并可同时计数脉搏。脉搏血氧数脉搏。脉搏血氧饱和度和度Sp02Sp02已普遍已普遍应用于用于为重症重症监护及手及手术麻醉麻醉过程程中。当中。当SaO2SaO2小于小于70%70%时，其，其95%95%可信限的精度可信限的精度为4%4%，可，可见Sp02Sp02是准确反映是准确反映动脉血氧
15、和状脉血氧和状态的指的指标。23.血氧血氧饱和度和度监测在脉搏血氧在脉搏血氧饱和度（和度（Sp02Sp02）监测过程中，一旦程中，一旦发现病情病情变化，化，应考考虑解除引起解除引起伤情加重的原因，另一方面情加重的原因，另一方面调整整体位，改善呼吸，适体位，改善呼吸，适时地地应用机械通气用机械通气辅助呼吸，以助呼吸，以纠正缺氧状正缺氧状态。应用光用光纤导管持管持续监测颈静脉静脉样饱和度和度(SjvO2)(SjvO2)可以早期可以早期发现大大脑半球的缺血缺氧。半球的缺血缺氧。50%75%75%提示提示过度灌注。度灌注。24.体温体温监测体温体温监测包括包括1.1.持持续脑温温2.2.肺肺动脉内温度
16、（中心温度）脉内温度（中心温度）3.3.肛温肛温4.4.食道温度食道温度5.5.体表温度体表温度监测法法6.6.间歇性腋下温度歇性腋下温度测量法量法25.体温体温监测神神经重症重症24482448小小时内，一持内，一持续监测体温或没体温或没2424小小时测温一次。此后每温一次。此后每6 6小小时测温一次，直至体温正常温一次，直至体温正常连续一周，改一周，改为每天每天2 2次。次。对神神经重症病人的重症病人的脑温、肛温温、肛温进行持行持续监测研究，研究，发现这类病人在病人在伤后均明后均明显升高，肛温比升高，肛温比脑温低温低0.31.20.31.2。持。持续高体温，增加高体温，增加脑氧代氧代谢，加
17、重，加重脑缺缺氧，并可能引起惊厥。采取氧，并可能引起惊厥。采取亚低温低温疗法，效果良好。法，效果良好。26.脑血流血流监测脑血流血流监测可可应用用经颅超声多普勒超声多普勒(TCD)(TCD)作作为床床边的无的无创性性监护手段，一般手段，一般选用大用大脑中中动脉，根据其血流速度、脉，根据其血流速度、指指标及波形，可以判断及波形，可以判断颅内血液内血液动力学力学变化。正常人大化。正常人大脑中中动脉血流速度脉血流速度为656517cm/s17cm/s。脑血流血流监测也可采用激光多普勒，通也可采用激光多普勒，通过有有创性性颅内探内探头，持持续监测局部局部脑血流（血流（rCBF)rCBF)变化情况，正常
18、成人的平均化情况，正常成人的平均脑血流量血流量约为：50505ml/100g5ml/100g脑组织.min.min。27.脑血流血流监测一般一般认为，静息状，静息状态下下脑灰灰质的平均的平均CBFCBF为767610ml/100mg10ml/100mg脑组织min,min,而而脑白白质仅为20204 4 ml/100mgml/100mg脑组织min min。目前把目前把脑外外伤后后脑血流血流动力学力学变化化规律分律分为三期：三期：1.1.伤后后2424小小时内的低灌注期。内的低灌注期。2.2.伤后后1313天的天的脑充血期。充血期。3.3.伤后后414414天的天的脑血管血管痉挛期。期。28.
19、脑组织氧合与代氧合与代谢的的监测近年来，近年来，检测技技术的的发展已展已经可以使用直接插入可以使用直接插入脑组织中的多参中的多参数数传感器来持感器来持续监测脑组织的的PO2PO2、PCO2PCO2、PHPH值以及以及脑温，更直温，更直接地反映接地反映脑组织氧合与代氧合与代谢情况。情况。目前目前认为正常正常值范范围是：是：脑组织局部氧分局部氧分压：（：（PbrO2)2.15.3kPaPbrO2)2.15.3kPa。1.1.1.32kPa1.32kPa为轻度低氧状度低氧状态2.2.1.2kPa7.3kPa7.3kPa为脑组织二氧化碳蓄二氧化碳蓄积脑组织局部局部pHpH值（pHbrpHbr）7.017.207.017.20，7.007.00为酸中酸中毒。29.THANKS30.