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1、原发性肺结核最终第1页，共38页，编辑于2022年，星期五 小儿结核可简要的分为三大类型：原发性肺结核，又称儿童型肺结核；血行播散性肺结核 继发性肺结核，又称成人型肺结核。临床又根据病变发展阶段分为四期：浸润进展期溶解播散期吸收好转期硬结钙化期。原发性肺结核是小儿最常见的一个结核病类型。第2页，共38页，编辑于2022年，星期五第3页，共38页，编辑于2022年，星期五定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第4页，共38页，编辑于2022年，星期五 原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，主要包括原发综合征和支气管淋巴结结核。是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的
2、85.3%。原发综合征（primary complex）：肺部原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴结炎组成。支气管淋巴结核：原发病灶范围小或已经被吸收，X线片无法查出，仅仅留下局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结核。definition第5页，共38页，编辑于2022年，星期五原发性肺结核Primary Pulmonary TuberculosisPrimary Pulmonary Tuberculosis 儿童时期肺结核多是结核菌第一次侵入人体而致病，主要是原发肺结核及其演变，其特点：机体对结核菌的高度敏感性：结核菌进入儿童机体内躲在肺部形成原发病灶，为特异性结核病变，由于敏感
3、性与反应性增高，在原发病灶周围出现明显的病灶周围炎，此为非特异性炎症。常伴多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜、角膜炎、结节性红斑等过敏性表现，结核菌素多呈强阳性。淋巴细胞广泛受累；早期血行播散。愈合方式为钙化第6页，共38页，编辑于2022年，星期五原发综合征和支气管淋巴结结核二者在临床上难于区分，只在X线检查时有不同的表现。结核菌由呼吸道进入肺部后，结核杆菌进入肺泡，在局部形成炎症反应即原发灶，再由淋巴管引流到局部气管旁或支气管淋巴结，形成原发综合征（primary complex）。初染病灶多在肺上叶下部，以右侧多见，靠近胸膜。由于70%原发灶位于胸膜下，因此胸膜反应或局限性胸膜炎就成
4、为原发综合征的第四个组成部分。如原发灶小或已吸收致X线无法查出，则只能诊断为支气管淋巴结结核。气管旁和支气管淋巴结彼此间有淋巴管相联接，如发生结核炎变，不仅与肺部病灶同侧的引流淋巴结肿大，且对侧也能受染。原发结核由四个部分组成：肺部初染病灶；支气管淋巴结核；引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎；初染病灶临近的胸膜炎。原发综合征主要发生在肺部，约90-95%，肠道5%，也可以在咽部、皮肤等处。第7页，共38页，编辑于2022年，星期五定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第8页，共38页，编辑于2022年，星期五 基础病理改变原发病灶初为脱屑性肺炎，或纤维蛋白性肺炎表现，中心有干酪样坏死
5、，继之增殖性结核结节出现在其周边，而后病灶周围有纤维包膜形成。病菌经病灶周围的淋巴管侵入肺门淋巴结。干酪化淋巴结往往数个相连紧贴支气管壁。结核性炎症的主要特征结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞 渗出（炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白）增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）pathology第9页，共38页，编辑于2022年，星期五 病理转归病理转归 吸收好转吸收好转：（钙化、结节）进展进展：（结核性胸膜炎、支气管结核、肺不张、肺实变、肺气肿、淋巴结穿孔、肺纤维性变、支气管扩张、支气管播散、原发空洞形成、干酪性肺炎）恶化恶化：急性粟粒性肺结核、全身粟粒结核病。patholo
6、gy第10页，共38页，编辑于2022年，星期五典型的原发综合征呈双极病变：典型的原发综合征呈双极病变：一端为原发病灶，一端一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴结。小儿机体高度敏感，原发病结。小儿机体高度敏感，原发病灶的周围炎症甚为广泛，可扩展灶的周围炎症甚为广泛，可扩展到一个肺段或肺叶。年龄越小，到一个肺段或肺叶。年龄越小，越明显。越明显。pathology第11页，共38页，编辑于2022年，星期五定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第12页，共38页，编辑于2022年，星期五儿童结核病的临床表现变化多样 起病常隐匿 无症状病例占 80%
7、，只是在X线检查下才被发现。上呼吸道感染 结核中毒症状：不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗疲乏等。营养不良manifestation第13页，共38页，编辑于2022年，星期五儿童结核病的临床表现变化多样 超敏反应 皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜炎 关节炎 少数患儿起病较急 肺部症状 喘息、咳嗽等manifestation第14页，共38页，编辑于2022年，星期五 浅表淋巴结肿大 肺部体征 多无明显体征 叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低 听诊少许湿啰音signs第15页，共38页，编辑于2022年，星期五转归转归吸收好转：大多预后良好。病灶在治疗3-6月后开始吸收。10-12个月开始钙化，2年内吸收
8、痊愈或遗留钙化灶。形成潜伏灶：肺门淋巴结结核的病程较长，病变多纤维化或硬结钙化，如未经合理治疗，病灶内的结核菌可长期生存，成为继发性结核的潜伏灶。进展恶化：并发胸膜炎、阻塞性肺气肿或肺不张、淋巴结支气管瘘、原发空洞、干酪性肺炎和急性血行播散性肺结核。第16页，共38页，编辑于2022年，星期五定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第17页，共38页，编辑于2022年，星期五diagnosis 病史临床症状体格检查结核菌素试验寻找结核菌血液学检查影像学检查纤维支气管镜检查活体组织检查。第18页，共38页，编辑于2022年，星期五diagnosis病史：临床症状（结核中毒症状）、卡介苗接
9、种史、结核病接触史、有关麻疹或百日咳等传染病既往史。体格检查：应注意有无卡介苗接种后疤痕；若发现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病可能性较大。结核菌素试验：呈强阳性或由阴性转为阳性者，应进一步检查。第19页，共38页，编辑于2022年，星期五 肺部影像学检查肺部影像学检查：X线检查对确定肺结核病灶的性质、部位、范围及其发展情况和决定治疗方案等具有重要作用。最后同时作正侧位，对发现淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶，侧位片非常重要。原发性肺结核：肺内原发灶大小不一。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较小时原发性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶；年长儿病灶周围炎
10、症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影。部分可见局部胸膜病变。呈典型“哑铃状双极影”，现已少见。diagnosis第20页，共38页，编辑于2022年，星期五u支气管淋巴结结核：原发性肺结核X线胸片最常见的改变。分炎症型：淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润；结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘模糊，突向肺野；微小型：微小型是近年来逐渐被重视的一型。肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺们周围呈小结节片状模糊阴影，此型应紧密结和病史、临床表现及其他检查分析。微小型是近年来逐渐被重视的一型。CT 可显示纵隔和肺门淋巴结肿大。对疑诊肺结核但胸部X线片正常病例有诊断作用。diagnosis第21页
11、，共38页，编辑于2022年，星期五 纤维支气管镜检查：结核病蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见到以下病变：肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限；粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡、肉芽肿；在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块；淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而又干酪样物质排出。实验室检查：见总论。diagnosis第22页，共38页，编辑于2022年，星期五 胸部X线检查 原发综合征 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎 diagnosis 呈典型“哑铃状双极影”第23页，共38页，编辑于2022年，星期五原发综合征：哑铃状双极影
12、原发综合征：哑铃状双极影第24页，共38页，编辑于2022年，星期五第25页，共38页，编辑于2022年，星期五支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核第26页，共38页，编辑于2022年，星期五第27页，共38页，编辑于2022年，星期五第28页，共38页，编辑于2022年，星期五无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm 有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的X线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）-具有以上两点或两点以上条件（供参考）（供参考）第29页，共38页，编辑于202
13、2年，星期五判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结素试验20mm，强阳性。3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 第30页，共38页，编辑于2022年，星期五鉴别诊断在X线检查前，轻者应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒等相鉴别。在X线检查后原发综合征应与各种肺炎、支气管扩张相鉴别。支气管淋巴结结核浸润型应与急性支气管淋巴结炎鉴别。胸内淋巴结肿大明显时，肿瘤型者应与纵隔良性及恶性肿瘤鉴别，还需与支原体肺炎相鉴别。X线表现为肺不张-肺实变或肺段性结核病时需与异
14、物吸入鉴别。鉴别方法是寻找结核菌，结核菌素试验、实验室检查、X线摄片动态观察及淋巴结活检等。第31页，共38页，编辑于2022年，星期五定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第32页，共38页，编辑于2022年，星期五一般治疗及治疗原则、药物特点见于总论。1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用INH、RFP、和（或）EMB，疗程9-12月。2.活动性原发型肺结核：直接督导下的短程化疗DOTS for primary pulmonary tuberculosis primary pulmonary tuberculosis2HRZ/4HR or 9HR （强化阶段宜用3-
15、4种杀菌药：INH、RFP、PZA或SM,2-3月后以INH，RFP和或EMB巩固维持治疗。）treatmenttreatment第33页，共38页，编辑于2022年，星期五最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：第34页，共38页，编辑于2022年，星期五潜伏结核感染潜伏结核感染Latent tuberculosis infectionLatent tuberculosis infection第35页，共38页，编辑于2022年，星期五 由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无
16、活动性结核病证据者，称为潜伏结核感染。定定 义义第36页，共38页，编辑于2022年，星期五诊断要点诊断要点1.病史：多有结核病接触史；2.临床表现：有或无结核中毒症状，体查无阳性发现。3.胸部X线表现正常。4.结核菌素试验阳性。5.应注意与慢性扁桃体炎、反复上呼吸道感染、泌尿道感染及风湿热鉴别。第37页，共38页，编辑于2022年，星期五 预防性抗结核感染治疗：1、接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大10mm者可认定为自然感染。2.结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者；3.结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年；4.结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状者。5.结核菌素试验阳性而同时因其他疾病需用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者。6.结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。7.结核菌素试验阳性的艾滋病病感染者及艾滋病患儿。治治 疗疗第38页，共38页，编辑于2022年，星期五