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1、肺部多发小结节病变的鉴肺部多发小结节病变的鉴别诊断别诊断定义X线胸片或常规线胸片或常规CT 扫描中发现肺部多个、扫描中发现肺部多个、不易准确计数的结节不易准确计数的结节直径大多直径大多95%）转移瘤转移瘤感染性肉芽肿：结核感染性肉芽肿：结核/真菌最常见真菌最常见可能的病因可能的病因新生物新生物恶性恶性转移瘤转移瘤淋巴瘤淋巴瘤Kaposi肉瘤、支气管肺泡癌肉瘤、支气管肺泡癌良性良性错构瘤、软骨瘤错构瘤、软骨瘤喉乳头瘤病喉乳头瘤病良性转移性平滑肌瘤良性转移性平滑肌瘤先天性先天性动静脉畸形动静脉畸形其它其它进展性大量纤维化进展性大量纤维化血肿血肿淀粉样变淀粉样变肺梗死肺梗死粘液栓粘液栓炎性炎性感染感
2、染肉芽肿性：结核、组织胞浆菌、肉芽肿性：结核、组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌、努卡菌隐球菌、球孢子菌、努卡菌球形肺炎：真菌、机会感染球形肺炎：真菌、机会感染肺脓肿，特别是血播肺脓肿，特别是血播细菌性梗死细菌性梗死不典型麻疹不典型麻疹包虫囊包虫囊肺吸虫病肺吸虫病非感染性非感染性结节病结节病WegenerRA，Caplan综合征综合征药物导致药物导致红字者可能存在空洞解剖学分布解剖学分布弥漫弥漫 /局灶局灶 /成簇成簇上叶上叶 /中叶中叶 /下下叶叶中心中心(peribronchovascular)/外周外周(subpleural or perifissural)小叶中心型小叶中心型(centril
3、obular)/小叶周围型小叶周围型(lobular periphery)小叶间隔型小叶间隔型(interlobular septa)次级肺小叶的示意图次级肺小叶的示意图正常细支气管直径正常细支气管直径1mm，壁厚，壁厚1cm，但大小相近，但大小相近双下肺多见（与血流有关）双下肺多见（与血流有关）空洞空洞随机分布结节随机分布结节1.2 随机分布的结节随机分布的结节最常见于血行播散性疾病最常见于血行播散性疾病转移瘤转移瘤甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤、来源于肺甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤、来源于肺内、乳腺及胃肠道的腺癌内、乳腺及胃肠道的腺癌粟粒性感染粟粒性感染细菌、真菌、结核等（化脓性栓塞、细菌、真菌、结
4、核等（化脓性栓塞、侵袭性真菌感染），可有空洞侵袭性真菌感染），可有空洞肺血管炎肺血管炎需要结合病史需要结合病史转移癌转移癌转移癌转移癌粟粒性肺结核粟粒性肺结核诊断流程（诊断流程（2）胸膜或叶间裂周有胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性结节：小叶周围性胸膜胸膜或叶间裂周或叶间裂周无无/极少极少结节：小叶中心性结节：小叶中心性呈小叶中心性分布呈小叶中心性分布累及小叶中心细支气管和伴行的肺动脉分支累及小叶中心细支气管和伴行的肺动脉分支离胸膜或叶间裂离胸膜或叶间裂5-10mm处终止处终止不累及胸膜面及叶间裂不累及胸膜面及叶间裂诊断流程（诊断流程（2）胸膜或叶间裂周有胸膜或叶间裂周有结节结节：小叶周围性：小
5、叶周围性胸膜胸膜或叶间裂周或叶间裂周无无/极少极少结节结节：小叶中心性：小叶中心性分类分类树芽征树芽征无定形的磨玻璃样结节无定形的磨玻璃样结节2.1 小叶中心性分布小叶中心性分布树芽征树芽征2.1 小叶中心性分布小叶中心性分布树芽征树芽征树芽征表现树芽征表现距离胸膜或叶间裂数距离胸膜或叶间裂数mm处处细支气管血管分支末梢细支气管血管分支末梢小叶中心的微小叶中心的微结节结节簇状分布簇状分布树树芽征形成芽征形成阻塞性分泌物滞留于小叶中心细支气管阻塞性分泌物滞留于小叶中心细支气管细支气管细支气管扩张扩张2.1 小叶中心性分布小叶中心性分布树芽征树芽征树芽征表现树芽征表现树树芽征形成芽征形成树芽征见于
6、树芽征见于任何感染性细支气管炎（成簇分布）任何感染性细支气管炎（成簇分布）急性或亚急性，支气管内播散急性或亚急性，支气管内播散结核结核/非结核分枝杆菌、细菌、病毒、真菌非结核分枝杆菌、细菌、病毒、真菌ABPA：哮喘，过敏，：哮喘，过敏，IgE，EOS鉴别诊断：滤泡性细支气管炎鉴别诊断：滤泡性细支气管炎DPB（广泛而弥漫分布）（广泛而弥漫分布）鉴别诊断：囊性纤维化、病毒性细支气管炎鉴别诊断：囊性纤维化、病毒性细支气管炎感染性细支气管炎变应性支气管肺曲霉菌病-ABPAJournal of Clinical and Diagnostic Research.2014 Jun,Vol-8(6):RC05
7、-07弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎2.2 小叶小叶中中心性分布心性分布无树芽无树芽征征 小叶中心性结节而无树枝出芽征小叶中心性结节而无树枝出芽征 位于次级肺小叶的小叶中心性的任何疾病位于次级肺小叶的小叶中心性的任何疾病种类繁多种类繁多包括包括影响小叶中心性细支气管的疾病影响小叶中心性细支气管的疾病细支气管周围及血管周围起源的疾病细支气管周围及血管周围起源的疾病小叶中心性疾病小叶中心性疾病2.2 小叶中心性分布小叶中心性分布无树芽征无树芽征 小叶中心性结节而无树枝出芽征小叶中心性结节而无树枝出芽征 特点特点弥漫分布弥漫分布边界欠清边界欠清 磨玻璃样结节磨玻璃样结节 支气管周围分布支气管周
8、围分布常见于常见于亚急性亚急性HP：暴露史、临床症状、血清抗体、：暴露史、临床症状、血清抗体、BAL中中L/N亚急性亚急性HP2.2 小叶中心性分布小叶中心性分布无树芽征无树芽征 鉴别诊断鉴别诊断RB长期吸烟史长期吸烟史影像特点影像特点结节数目少于结节数目少于HP；范围比；范围比HP小小上肺多见上肺多见MALTomas2.2 小叶中心性分布小叶中心性分布无树芽征无树芽征 鉴别诊断鉴别诊断LIP常见于潜在免疫异常患者：常见于潜在免疫异常患者：pSS、AIDS病理：弥漫性支气管相关淋巴组织增生，导致气道周围弥病理：弥漫性支气管相关淋巴组织增生，导致气道周围弥漫性多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质漫性
9、多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质影像特点影像特点胸膜下可见结节，边界不清胸膜下可见结节，边界不清支气管血管束增厚，随机分布的薄壁囊腔支气管血管束增厚，随机分布的薄壁囊腔LCH早期可见边界不清的小叶中心性结节早期可见边界不清的小叶中心性结节形态怪异，厚壁囊腔，远离肺底形态怪异，厚壁囊腔，远离肺底其他线索其他线索存在钙化者存在钙化者多提示良性：感染性肉芽肿多见多提示良性：感染性肉芽肿多见结核结核/组织胞浆菌病最常见组织胞浆菌病最常见错构瘤错构瘤 /淀粉样变较少见淀粉样变较少见恶性：骨肉瘤恶性：骨肉瘤 /软骨肉瘤的转移，典型爆米软骨肉瘤的转移，典型爆米花样钙化花样钙化钙化钙化/非钙化结节共存，不能肯定非钙化结非钙化结节共存，不能肯定非钙化结节是良性节是良性成簇分布成簇分布(1cm)，大小较一致的多发小结节，大小较一致的多发小结节(1cm)：炎症或感染可能大：炎症或感染可能大不包括一个大结节及周围的小结节直径相差大于不包括一个大结节及周围的小结节直径相差大于2倍者倍者生长速度生长速度鉴别肉芽肿性病变及转移鉴别肉芽肿性病变及转移倍增时间倍增时间参考文献参考文献Chest 2006;129:805-815Imaging of the diseases of the chest,2010Computed Tomography of the Lung,2007谢谢！