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1、腹部腹部实质脏器外器外伤的的现场救治及救治及处理理 1.什么叫腹部外什么叫腹部外伤？（Abdominal injury）腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍 2.腹部外腹部外伤在在战时和平和平时均均较常常见 战 时 平平 时 发生率生率 死亡率死亡率 发生率生率 死亡率死亡率一次世界大一次世界大战 5-8%53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大二次世界大战 25%朝朝鲜战争争 12%越南越南战争争 10%3.主要危主要危险：1 1 腹腔腹腔实性性脏器或大血管器或大血管损伤引起大出血引起大出血 2 2 空腔空腔脏器破裂造成腹腔感染器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关降低死亡率关键
2、:1 1 早期正确早期正确诊断断 2 2 及及时的适当的适当处理理 4.贯通通伤 穿透穿透伤 盲管盲管伤 开放性开放性 非穿透非穿透伤腹部腹部损伤 单纯腹壁腹壁伤 闭合性合性 腹腔腹腔脏器器伤 医源性医源性病因及分病因及分类5.腹腔腹腔脏脏器受器受伤伤机会机会%穿透穿透伤伤 钝钝性性伤伤肝肝 3737脾脾26.226.2小小肠肠 26 26 肾肾 24.224.2结肠结肠 16.5 16.5 肝肝 16.216.2大血管大血管 11 11 系膜系膜 2525系膜大网膜系膜大网膜 9.5 9.5 胰胰 1.4 1.4 脾脾 7 7 膈膈 1.11.1膈膈 5.55.5肾肾 5 5胰胰 3.53.
3、5十二指十二指肠肠 2.52.5其其 它它 6.严重程度、是否涉及内重程度、是否涉及内脏、什么内、什么内脏 伤取决下列因素取决下列因素:1 暴力暴力强度（度（单位面位面积受力大小）、速受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点解剖特点 3 内内脏原有病理情况和功能状原有病理情况和功能状态7.现场现场急救急救时时，突出于腹外的，突出于腹外的脏脏器，不要送回腹腔，器，不要送回腹腔，而而应应用无菌用无菌纱纱布或无菌碗加以保布或无菌碗加以保护护。8.临床表床表现(clinical manifestationclinical manifestation)1 1 单纯腹壁腹
4、壁损伤 Injury of abdominal wall 2 2 实质性性脏器器损伤 Injury of parenchymatous organ 3 3 空腔空腔脏器器损伤 Injury of viscus organ 4 4 空腔、空腔、实质脏器兼有器兼有损伤9.诊断步断步骤 （diagnose stepdiagnose step）一一 有无内有无内脏伤?详细了解受了解受伤史史 观察生命体征察生命体征变化，并注意有无休克化，并注意有无休克 全面而重点的体格全面而重点的体格检查 必要的化必要的化验检查10.有下列情况者有下列情况者应考考虑有腹内有腹内脏器器损伤 1 1 早期出早期出现休克休克
5、(shock)(shock)2 2 持性腹痛或持性腹痛或进行性加重伴胃行性加重伴胃肠道症状道症状 3 3 明明显的腹膜剌激征的腹膜剌激征 4 4 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 5 5 有气腹有气腹 6 6 腹部有移腹部有移动性性浊音音(shifting dullness)7 7 直直肠前壁有前壁有压痛，波痛，波动感或指套有血感或指套有血11.二、哪二、哪类脏类脏器器损伤损伤l实质性脏器受损 以内出血为主l空腔脏器受损 以腹膜炎为主12.2 2 脏器受器受损的典型表的典型表现(1)(1)有有 恶 心心(nauseanausea)呕呕 吐吐(vomitvomit)、便便 血血(hemafeci
6、ahemafecia)气气 腹腹(aeroperitoneumaeroperitoneum)者者多多为胃胃肠损伤，再再结合合暴暴力力部部位位,腹腹膜膜炎炎部部位位和和程度判断部位程度判断部位 (2)(2)排排尿尿困困难、血血尿尿、外外阴阴牵扯扯痛痛者者示示泌泌尿尿系系损伤(urinary urinary system system injuryinjury)(3)(3)有有肩肩部部牵扯扯痛痛等等膈膈面面腹腹膜膜刺刺激激征征(peritoneal peritoneal irritation irritation signsign)者者示上腹示上腹脏器器,尤其肝脾破裂多尤其肝脾破裂多见(4)(4)
7、有有下下位位肋肋骨骨骨骨折折(fracture fracture of of ribrib)示示肝肝和和脾脾破破裂裂(rupture rupture of of spleen and liverspleen and liver)(5)(5)骨盆骨折骨盆骨折 (pelvic fracturepelvic fracture)13.三三 是否有多是否有多发性性损伤？(multiple injury)(multiple injury)(1)(1)腹内某种腹内某种脏器多器多处破裂破裂(2)(2)腹内有一个以上腹内有一个以上脏器器损伤(3)(3)合并腹部以外合并腹部以外脏器器损伤(4)(4)腹部以外腹部以
8、外损伤累及腹内累及腹内脏器器 诊治中治中应强调全局全局观点，避免漏点，避免漏诊，杜，杜绝严 重后果重后果发生生14.四四 辅助助检查 1 1 实验室室检查 laboratory examinationlaboratory examination 2 B 2 B超声超声B-ultrasoundB-ultrasound 3 X 3 X线x-rayx-ray 4 CT 4 CTcomputed tomographycomputed tomography 5 5 诊 断断 性性 腹腹 腔腔 穿穿 刺刺 和和 灌灌 洗洗 diagnostic diagnostic abdominal paracente
9、sis and clysisabdominal paracentesis and clysis 6 6 腹腔腹腔镜 laparoscopelaparoscope15.诊断断性性腹腹腔腔灌灌洗洗术：diagnostic diagnostic abdominal abdominal clysisclysis A A 灌灌洗洗液液含含有有肉肉眼眼血血液液，胆胆汁汁(bilebile)，胃胃肠内容物或内容物或证明是尿液明是尿液 B B 显微微镜下下RBC10010RBC100109/L9/L WBC0.510 WBC0.5109/L/L C C 淀粉淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi单
10、位位,灌洗液中灌洗液中发现 有有细菌菌(bacteriumbacterium)。16.五五 不能确定有否内不能确定有否内脏伤?-严密密观察察 1 1 测 BP,P,R 1BP,P,R 1次次/15-30/15-30分分 2 2 检查腹部体征腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测RBC,HBRBC,HB和和红细胞胞压积 1 1次次/30-60/30-60分分,复复查WBCWBC 4 4 必必 要要 时 重重 复复 诊 断断 性性 腹腹 穿穿 或或 腹腹 腔腔 灌灌 洗洗 diagnostic diagnostic abdominal paracentesis and clysisabd
11、ominal paracentesis and clysis 注意事注意事项:观 察察 期期 三三 不不(不不 随随 便便 搬搬 动 患患 者者,不不 注注 射射 止止 痛痛 药（acesodyne),acesodyne),不不给饮食食)17.观察期察期间处理理:1 1 扩容容防防休休克克(fluid fluid expansion expansion to to prevent prevent shockshock)2 2 广广谱抗抗菌菌素素防防治治感感染染 (broad broad spectrum spectrum antibiotics prevent infection)antibi
12、otics prevent infection)3 3 疑疑有有空空腔腔脏器器破破裂裂,明明显腹腹胀时胃胃肠减减压(gastrointestinal decompressiongastrointestinal decompression)18.六六 剖腹探剖腹探查exploratory laparotomyexploratory laparotomy指征指征 1 1 痛腹痛腹,腹膜刺激征加重或范腹膜刺激征加重或范围括大括大 2 2 肠鸣减少减少,消失或明消失或明显腹腹胀 3 3 全身情况有全身情况有恶化化趋势,口渴口渴,烦燥燥,脉快脉快,T,WBC,T,WBC上升上升 4 4 膈下游离气体膈下
13、游离气体(free airfree air)5 RBC 5 RBC进行性下降行性下降 6 BP6 BP稳定定不不稳定定下降下降 7 7 腹穿阳性腹穿阳性 8 8 胃胃肠出血出血(gastrointestinal hemorrhage:GIHgastrointestinal hemorrhage:GIH)9 9 经抗休克（抗休克（shockshock)不好不好转或或继续恶化化 19.防治休克防治休克(shockshock)是治是治疗中重要中重要环节:无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行
14、性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手 术,并用大量抗生素.20.手手术治治疗基本原基本原则 basic principlebasic principle 麻醉：气管插管全麻麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口切口：就近切口 便于探察便于探察 原原则:先止血后修先止血后修补21.腹腔内出血探腹腔内出血探查顺序参考点序参考点(reference pointreference point)1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处
15、,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因止血22.无腹腔内出血探无腹腔内出血探查顺：肝脾肝脾肾胃十二指胃十二指肠1 1部部 小、大小、大肠及其系膜及其系膜 盆腔盆腔脏器器胃后壁和胰胃后壁和胰 腺腺切开后腹膜探切开后腹膜探查十十 二指二指肠2 2、3 3、4 4段段 处理原理原则：先止血后修先止血后修补 23.关腹前注意事关腹前注意事项1 1 恢复腹内正常解剖关系2 彻底清除腹内残留液体3 仔细核清器械和纱布4 污染重伤口皮下放引流条(drain)，污染轻者分层缝合(suture)切口 24.常常见内内脏损伤的的 特征和特征和处理理 25.脾破裂 splenic rupturesple
16、nic rupture 在腹部在腹部闭合合伤中居首位，占中居首位，占20-4020-40。中央型破裂（破在脾中央型破裂（破在脾实质深部）深部）分型分型 被膜下破裂被膜下破裂 （破在脾（破在脾实质周周边）真性破裂（真性破裂（实质破裂累及被膜）破裂累及被膜）延延迟性脾破裂性脾破裂delayed rupture spleen（二周以内）（二周以内）26.27.28.脾破裂 splenic rupturesplenic rupture 脾切除脾切除 splenectomysplenectomy 脾部份切除脾部份切除 脾修脾修补 spleen restorespleen restore 脾移植脾移植 s
17、pleen transplantationgspleen transplantationgOveruhelming postsplenectomry infectionOveruhelming postsplenectomry infectionOPSIOPSI保脾手保脾手术，在儿童中，在儿童中较为肯定肯定,成人需成人需进一一 步研究步研究手手术方式方式29.肝破裂肝破裂hepatorrhexishepatorrhexis 占腹部占腹部损伤15-2015-20，右，右 左肝左肝 损伤特点：特点：1 1 可能有可能有出血出血并胆汁流入腹腔并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜腹痛和腹膜 剌激征剌激征较脾破裂
18、明脾破裂明显 2 2 血液可通血液可通过胆系胆系进入入肠道出道出现呕血和黑呕血和黑粪 手手术目的目的:彻底清底清创、确切止血、不留死腔、消除胆、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流漏、充分引流30.肝破裂肝破裂hepatorrhexishepatorrhexis 缝合修合修补 肝肝动脉脉结扎扎术：有肝病者宜慎重：有肝病者宜慎重手手术方式方式 肝切除肝切除术 Hepatectomy 压迫填塞止血迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流下腔静脉右心房置管分流无无论采用何种手采用何种手术均均应在在创面和肝内充分引流面和肝内充分引流 31.32.33.胰腺胰腺损伤injury of pancreasin
19、jury of pancreas 占腹部占腹部损伤1-2%,1-2%,死亡率高达死亡率高达20%20%诊断要点：断要点：1 1 上腹部直接暴力史，如急刹上腹部直接暴力史，如急刹车 2 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 3 腹穿液和尿液淀粉腹穿液和尿液淀粉酶升高升高 小小的的损伤易易漏漏诊，凡凡探探查胰胰腺腺附附近近有有血血肿时应切切开探开探查,不能因不能因发现大血管大血管损伤而忽而忽视对胰腺胰腺检查34.胰腺胰腺损伤injury of pancreasinjury of pancreas 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者
20、，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN术式式35.36.腹膜后血腹膜后血肿retroperitoneal hematoma;RHretroperitoneal hematoma;RH损伤器官器官:腹膜后腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表典型表现：内出血、腰背痛、内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。腹穿阳性。37.处理：1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查：血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器腹膜后血腹膜后血肿retroperitoneal retroperitoneal hematoma;RHhematoma;RH38.l腹部多腹部多脏器器损伤的的处理原理原则u抢救生命第一，保全器官第二救生命第一，保全器官第二u先先处理出血，后理出血，后处理穿孔理穿孔u对于穿孔性于穿孔性损伤，先，先处理理污染染较重的，后重的，后处理理污染染较轻的的39.谢谢谢谢40.