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1、脊柱脊柱MRI与腰痛诊断与腰痛诊断 1概 述一、一、适应证适应证1 椎管内各种病变椎管内各种病变 2 椎体病变椎体病变 3 椎间盘病变椎间盘病变 2概 述MRI信号来源：椎体信号来源：椎体骨髓中的水、脂肪、血流产生。信号强度骨髓中的水、脂肪、血流产生。信号强度主要与骨髓内脂肪含量有关。主要与骨髓内脂肪含量有关。T1WI高信高信号；号；T2WI呈中等信号并可见低信号骨小呈中等信号并可见低信号骨小梁。椎体边缘、附件骨皮质梁。椎体边缘、附件骨皮质T1WI和和T2WI均呈低信号。均呈低信号。随着年龄增长，骨髓内脂肪含量增多呈局随着年龄增长，骨髓内脂肪含量增多呈局限或弥漫高信号。限或弥漫高信号。3概 述
2、MRI信号来源：椎间盘信号来源：椎间盘椎间盘由髓核和纤维环构成，椎间盘由髓核和纤维环构成，T1WI呈较呈较低信号，低信号，T2WI除周边纤维环外，均呈高除周边纤维环外，均呈高信号，反映其含水量。后纵韧带信号，反映其含水量。后纵韧带T1WI、T2WI均为低信号，椎间盘上下缘在均为低信号，椎间盘上下缘在T1WI 和和T2WI均为低信号，代表脊椎终板，主要均为低信号，代表脊椎终板，主要为透明软骨不能显示。为透明软骨不能显示。4第一节 概 述MRI信号来源：脊髓矢状位：T1WI与CSF相比呈软组织样较高信号，T2WI呈较低信号。轴位：脊髓呈椭圆形，前方略凹，蛛网膜下腔前方较宽，后方较窄，T2WI中央灰
3、质呈“H”形高信号，周围为低信号白质束环绕（灰白质含水量不一）。5正常的脊柱MR表现 形形 态态 T1信号信号 T2信号信号 椎骨椎骨:四边略凹的方形四边略凹的方形 灰白灰白 灰白灰白 周边缘（黑周边缘（黑）椎间盘椎间盘:光滑光滑 梭形梭形 均匀灰均匀灰 白白 中央裂隙（黑）中央裂隙（黑）周边缘（黑周边缘（黑）椎管椎管:光滑光滑 有一定间距有一定间距 水水(黑黑)脊髓脊髓(灰灰)水水(白白)脊髓脊髓(灰灰)脂肪脂肪(白白)韧带韧带(黑黑)脂肪脂肪(灰白灰白)韧带韧带(黑黑)脊髓脊髓:光滑光滑 连续连续 均匀灰均匀灰 均匀灰均匀灰 马尾：马尾：矢面为条状矢面为条状 均匀灰均匀灰 均匀灰均匀灰 横
4、断近周边的点或片横断近周边的点或片椎间孔椎间孔:V形形 有一定间距有一定间距 神经根神经根(灰灰)脂肪背景脂肪背景 神经根神经根(灰白灰白)脂肪背景脂肪背景 椎旁软组织椎旁软组织 对称对称 光滑光滑 肌肉肌肉(黑黑)脂肪脂肪(白白)肌肉肌肉(黑黑)脂肪脂肪(灰白灰白)附件附件:(包括小关节包括小关节)对称对称 光整光整 同骨信号同骨信号 关节面关节面(黑黑)同骨信号同骨信号 关节面关节面(黑黑)小关节腔间隙水小关节腔间隙水(白白678第二节第二节 脊柱脊髓正常脊柱脊髓正常MR表现表现910椎间盘病变 椎间盘变性椎间盘变性 椎间盘膨出椎间盘膨出 椎间盘突出椎间盘突出 椎间盘脱出椎间盘脱出 髓核游
5、离髓核游离 许莫氏结节许莫氏结节11正常腰椎间盘表现正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。12腰椎间盘膨出轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。陷消失，圆隆饱满。13腰椎间盘膨出重度时间盘明显向四周均匀增宽，超出上重度时间盘明显向四周均匀增宽，超出上下椎体边缘，但仍然对称，无局部突出，下椎体边缘，但仍然对称，无局部突出，外形呈椭圆形。严重时可致硬膜囊受压。外形呈椭圆形。严重时可致硬膜囊受压。14腰椎间盘突出以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即以椎间盘疝出
6、物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和前侧型，前中央型、外侧型、远外侧型和前侧型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型两种为椎管内型，后两种为椎管外型15腰椎间盘突出中央型椎间盘疝出物位中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫成压迫16腰椎间盘突出外侧型椎间盘疝出物位于外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫形成压迫17许莫氏结节是指髓核经上、下软骨板的裂隙突入椎是指髓核经上、下软骨板的裂隙突入椎体
7、松质骨内体松质骨内18腰椎间盘脱出腰椎间盘脱出为髓核突破纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙引起病症，是临床常见疾病之一。19腰椎间盘脱出髓核游离20椎管狭窄（先天性、继发性）椎管狭窄（先天性、继发性）是指脊椎椎管、神经根管或椎间孔因先天或后天各种因素导致一平面或多平面的椎管管径变小而压迫硬膜囊、脊髓或神经根引起相关的神经压迫综合症。临床上椎管狭窄多见于颈、腰段椎管狭窄标准：颈椎：小于10mm绝对狭窄腰椎：小于12mm比较狭窄，小于15mm应考虑狭窄侧隐窝：5-7mm，小于3mm为肯定狭窄椎间孔（神经管）：小于4mm21分 类先天性(发育性)腰椎管狭窄1特发性2软骨发育不全获得性腰椎管狭窄1退变性2
8、混合性椎管狭窄3脊椎滑脱(狭部崩裂)4医源性椎管狭窄 5.创伤后（晚期表现）22MRI表现颈腰段椎管前后径：相对狭窄颈腰段椎管前后径：相对狭窄 1215mm绝对狭窄小于绝对狭窄小于10mm 23横断面T2加权像：黄韧带增厚 (黑箭)、相应椎管狭窄 24矢状面T2加权像：腰椎多个平面黄韧带肥厚，硬脊膜囊后缘受压 呈搓板样改变(白箭)25盘源性腰痛盘源性腰痛椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内部结构和椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内部结构和椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内部结构和椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常代谢功能出现异常代谢功能出现异常代谢功能出现异常,如
9、退变、终板损伤或释放出某些如退变、终板损伤或释放出某些如退变、终板损伤或释放出某些如退变、终板损伤或释放出某些因子因子因子因子,刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛,且不伴且不伴且不伴且不伴神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。19791979年年ParkPark首提椎间盘源性腰痛概念首提椎间盘源性腰痛概念(discogeniclow(discogeniclowbackpain,DLBP)b
10、ackpain,DLBP)，19861986年年CrockCrock在在SpineSpine上提出椎间盘上提出椎间盘内破裂为椎间盘源性腰痛主要原因内破裂为椎间盘源性腰痛主要原因26病因病理病因病理 髓核和纤维环的破裂髓核和纤维环的破裂髓核和纤维环的破裂髓核和纤维环的破裂 椎间盘内神经分布的异常椎间盘内神经分布的异常椎间盘内神经分布的异常椎间盘内神经分布的异常 椎间盘内化学物质的刺激椎间盘内化学物质的刺激椎间盘内化学物质的刺激椎间盘内化学物质的刺激 椎间盘内机械压力的改变椎间盘内机械压力的改变椎间盘内机械压力的改变椎间盘内机械压力的改变 硬膜外炎症及化学性神经根炎硬膜外炎症及化学性神经根炎硬膜外
11、炎症及化学性神经根炎硬膜外炎症及化学性神经根炎 疼痛产生的神经传导机制疼痛产生的神经传导机制疼痛产生的神经传导机制疼痛产生的神经传导机制27诊断标准1.腰痛反复发作超过腰痛反复发作超过6 6个月个月,可伴下肢放射痛，但疼可伴下肢放射痛，但疼痛往往不过膝，经痛往往不过膝，经4 4个月以上正规保守治疗不缓个月以上正规保守治疗不缓解。解。2.X X线、线、CTCT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。3.存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显示存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显示纤维
12、环破裂，造影剂外漏；纤维环破裂，造影剂外漏；MRIMRI纤维环后缘纤维环后缘HIZHIZ现象。现象。4.椎间盘造影阳性椎间盘造影阳性,即造影显示椎间盘结构有退变即造影显示椎间盘结构有退变,诱发痛与平时疼痛类似或完全一致，有一阴性对诱发痛与平时疼痛类似或完全一致，有一阴性对照椎间盘。照椎间盘。28影像学表现退变间盘在退变间盘在MRIT2MRIT2加权像上表现为低信号改变加权像上表现为低信号改变（darkdiscdarkdisc），然而间盘信号改变），然而间盘信号改变在中老年是常见的，因而除非出在中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无特殊意义。现在青年人中，否则无特殊意义。单纯的间盘纤维环
13、撕裂有时可在单纯的间盘纤维环撕裂有时可在MRIT2MRIT2加权像上表现为高信号区加权像上表现为高信号区（HIZHIZ），然而在部分无症状个体），然而在部分无症状个体也可出现。也可出现。29腰椎关节突关节骨性关节炎腰椎关节突关节骨性关节炎（LFJOA）是一种常见的腰椎退变疾病，影像学可表现为关节突关节骨赘形成、关节间隙狭窄和骨质改变等征象。30影像学诊断分级Weishaup在1999年提出的根据CTMRI将腰椎小关节退变程度分为4级是目前公认的小关节退变影像学分级法。31正常人腰椎小关节影像学表现关节间隙正常(2mm)腰椎关节突关节骨性关节炎32腰椎关节突关节骨性关节炎小关节退变1级影像学表现
14、关节间隙变窄(2mm)，伴有或不伴有关节突肥大和(或)轻微骨赘形成33腰椎关节突关节骨性关节炎小关节退变2级影像学表现关节间隙狭窄，中度关节突肥大和(或)中度骨赘形成及少量软骨下骨侵蚀34腰椎关节突关节骨性关节炎小关节退变3级影像学表现关节间隙狭窄(2mm)，重度关节突肥大和(或)巨大骨赘形成，严重软骨下骨侵蚀和(或)软骨下囊肿可见35腰椎不稳美国骨科医师协会（AAOS，2000年）对腰椎节段性不稳的定义为：腰椎间关节在正常负荷情况下，不能保持生理对合关系，出现超过正常的活动范围及由此引起的一系列临床症状。36腰椎不稳的诊断标准目前，该病诊断尚无统一标准，国内文献比较一致的看法有以下4点：（1
15、）腰腿痛反复发作，腰椎活动受限，经卧床休息或外固定后症状缓解；（2）活动时腰部出现“绞锁”感；（3）腰椎稳定平衡系统失调，如椎间盘、全椎板及小关节切除者；（4）腰椎X线检查动力位片示椎体滑移大于3mm，成角15。国外Bambakidis推荐退变性腰椎不稳的诊断标准为：腰椎过伸过屈位X线片上椎间位移3mm，在S15mm或椎间成角10。37腰椎不稳38讨论-腰痛原因椎间盘源性疼痛小关节突源性疼痛软组织源性疼痛失稳性疼痛神经源性疼痛骨病肿瘤感染 创伤39讨论-腰痛诊断无创检查详细的病史及体格检查重点内容包括疼痛的性质、部位、疼痛发生的频率，疼痛持续时间，体位改变时疼痛的变化。也就是目前文献上提及的诸
16、如机械性疼痛、静息性疼痛、姿势性疼痛、疲劳性疼痛等等。是否伴有下肢症状、以及既往治疗情况等。病史中还应包括患者的工作、职业及其他社会心理因素的评估40讨论-腰痛诊断体位改变时疼痛变化对于解剖学上鉴别腰痛有重要意义：腰痛重于腿痛时应考虑椎间盘源性疼痛、腰椎不稳、小关节疼痛或骶髂关节痛；站立位时疼痛重于坐位，应考虑下腰椎不稳定、小关节或骶髂关节问题；坐位时疼痛重于站立位，应考虑椎间盘源性疼痛；由站立位到坐位时疼痛发生改变，考虑为腰椎不稳、骶髂关节或小关节的问题；如果腿痛重于腰痛，应考虑神经根管狭窄、椎间盘突出、神经源性疼痛；行走受限应考虑椎管狭窄；站立位和坐位变化不明显应考虑神经源性疼痛。41讨论
17、-腰痛诊断因其他病变导致的腰痛（如肿瘤、感染、创伤等）。对于其他疾病引起的腰痛，可以通过详细的病史获悉腰痛原因。引起腰痛的疾患有多种，较为常见的如：（1）狭部裂：劳累或外伤史、休息或制动后缓解但易复发、伴或不伴下肢症状；（2）压缩性骨折：外伤史、老龄、骨质疏松、长期使用大剂量激素；（3）强直性脊柱炎：患者年轻、腰僵3个月以上休息后不缓解；（4）脊柱结核：发热、盗汗、乏力、食欲减退、近期体重明显减轻；（5）肿瘤：近期体重明显减轻、年龄50岁患者、腰痛治疗1个月无缓解并进行性加重、夜间较白天疼痛明显、体温升高或降低等。42提问腰椎不稳、滑脱鉴别？43 感谢各位的支持与配合 不足之处望能提出宝贵意见 谢谢！44