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1、第三章第三章 头颈部头颈部山西省汾阳医院CT室董瑞生第一节第一节 眼及眼眶眼及眼眶一、正常一、正常CT解剖解剖正常正常CT解剖解剖正常正常CT解剖解剖正常正常CT解剖解剖正常正常MRI解剖解剖二、异常影像学表现二、异常影像学表现 大小与形态异常大小与形态异常 密度异常密度异常 位置异常位置异常 眶壁骨质异常眶壁骨质异常 眼眶通道异常眼眶通道异常 肿块肿块 邻近结构改变邻近结构改变三、不同成像技术的临床应用三、不同成像技术的临床应用X X X X线线线线：了了了了解解解解眼眼眼眼眶眶眶眶形形形形态态态态和和和和眶眶眶眶骨骨骨骨的的的的改改改改变变变变，了了了了解解解解钙钙钙钙化化化化及及及及阳阳
2、阳阳性异物性异物性异物性异物 CTCTCTCT：显显显显示示示示眼眼眼眼球球球球和和和和眶眶眶眶内内内内病病病病变变变变的的的的大大大大小小小小、位位位位置置置置和和和和结结结结构构构构，尤尤尤尤其其其其是是是是骨骨骨骨质质质质的的的的细细细细微微微微变变变变化化化化、能能能能准准准准确确确确显显显显示示示示眼眼眼眼眶眶眶眶骨骨骨骨折折折折的的的的直直直直接接接接、间接征象，和异物定位间接征象，和异物定位间接征象，和异物定位间接征象，和异物定位 MRIMRIMRIMRI：对对对对于于于于软软软软组组组组织织织织的的的的显显显显示示示示优优优优于于于于CTCTCTCT，对对对对于于于于球球球球内
3、内内内病病病病变变变变及及及及眶内肿瘤显示尤佳眶内肿瘤显示尤佳眶内肿瘤显示尤佳眶内肿瘤显示尤佳特发性炎症特发性炎症又名炎性假瘤（inflammatory pseudotumor)病因未明，自身免疫性疾病病因未明，自身免疫性疾病 急性、急性、亚亚急性或慢性炎症性表急性或慢性炎症性表现现，交替或反复，交替或反复 单侧单侧或双或双侧侧相相继发继发病病 占眼球突出病因的占眼球突出病因的1/4 1/4 激素和抗炎治激素和抗炎治疗疗有效有效 镜镜下下：淋淋巴巴细细胞胞、浆浆细细胞胞弥弥漫漫性性浸浸润润，结结缔缔组组织织增生，血管增生及管壁病增生，血管增生及管壁病变变特发性炎症特发性炎症眶隔前炎型：隔前眼睑
4、组织肿胀眶隔前炎型：隔前眼睑组织肿胀眶隔前炎型：隔前眼睑组织肿胀眶隔前炎型：隔前眼睑组织肿胀 肌炎型：单个或多个眼肌，上内直肌易受累肌炎型：单个或多个眼肌，上内直肌易受累肌炎型：单个或多个眼肌，上内直肌易受累肌炎型：单个或多个眼肌，上内直肌易受累 巩膜周围炎型：眼球壁增厚巩膜周围炎型：眼球壁增厚巩膜周围炎型：眼球壁增厚巩膜周围炎型：眼球壁增厚视神经束膜炎型：神神经增粗，边缘模糊视神经束膜炎型：神神经增粗，边缘模糊视神经束膜炎型：神神经增粗，边缘模糊视神经束膜炎型：神神经增粗，边缘模糊弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型：眶眶眶眶内内内内结结结结构构构构被被被被硬硬硬硬纤纤纤纤维维维维组组组组织织织织代代代
5、代替替替替“冰冰冰冰冻冻冻冻眼眶眼眶眼眶眼眶”（Frozen Orbit)Frozen Orbit)Frozen Orbit)Frozen Orbit)肿肿肿肿块块块块型型型型：眶眶眶眶上上上上裂裂裂裂、海海海海绵绵绵绵窦窦窦窦、眶眶眶眶尖尖尖尖、视视视视神神神神经经经经等等等等处处处处肿块样病变肿块样病变肿块样病变肿块样病变 泪腺炎型：与泪腺肿瘤相似泪腺炎型：与泪腺肿瘤相似泪腺炎型：与泪腺肿瘤相似泪腺炎型：与泪腺肿瘤相似影像学表现（影像学表现（CT）弥弥漫漫型型：范范围围弥弥漫漫无无明明显显肿肿块块，眼眼外外肌肌及及视视神神经经增增粗，眼粗，眼环环增厚，泪腺弥漫性增大，增厚，泪腺弥漫性增大，
6、边边界模糊界模糊 肿肿块块型型：可可见见边边界界清清楚楚的的肿肿块块，位位于于肌肌锥锥内内外外，呈呈软组织软组织密度，增密度，增强检查强检查可可见轻见轻中度中度强强化化 泪泪腺腺炎炎型型：病病变变局局限限在在泪泪腺腺附附近近，泪泪腺腺肿肿大大，可可超超出眶出眶缘缘之外，局部骨之外，局部骨质质无改无改变变 肌肌炎炎型型：眼眼外外肌肌的的肌肌腹腹和和肌肌腱腱同同时时增增粗粗、单单一一眼眼肌肌受累多受累多见见于上直肌，眼肌附着于上直肌，眼肌附着处处球壁增厚球壁增厚影像学表现（影像学表现（MRI)弥弥漫漫炎炎症症型型：T T1WIWI为为中中低低信信号号，T T2WIWI为为中中高高信信号号 ，球后可
7、，球后可见长见长T T1、长长T T2信号炎症反信号炎症反应应区区 肿肿块块型型：T T1WIWI呈呈略略低低信信号号、T T2WIWI呈呈高高信信号号，增增强强扫扫描描后后可可强强化化，若若肿肿块块斑斑痕痕化化或或以以纤纤维维组组织织为为主主时则时则T T1WIWI和和T T2WIWI均均为为低信号低信号 泪泪腺腺炎炎型型：肿肿大大的的泪泪腺腺T T1WIWI呈呈中中低低信信号号，T T2WIWI呈呈中高信号中高信号 肌肌炎炎型型：增增粗粗的的眼眼外外肌肌T T1WIWI呈呈等等信信号号，T T2WIWI呈呈等等或略高信号或略高信号T1WIT2WI增强炎性假瘤炎性假瘤特发性炎症特发性炎症n
8、n诊断依据：n n肌炎型：甲状腺眶病；淋巴瘤；颈动脉海绵窦瘘。n n弥漫型：眼眶蜂窝组织炎n n肿块型：眶内肿瘤n n泪腺炎型：泪腺肿瘤n n视神经束膜炎型：神神经炎甲状腺眶病甲状腺眶病甲状腺性眼球突出（甲状腺性眼球突出（Graves disease)Graves disease)多多数数格格氏氏病病有有甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进表表现现，甲甲状状腺腺肿肿大和眼球突出，上大和眼球突出，上睑睑回回缩缩及眼肌麻痹及眼肌麻痹 只有眼征，而无甲亢，只有眼征，而无甲亢，则为则为眼型格氏病眼型格氏病 是是眼眼球球突突出出的的常常见见原原因因，约约占占单单侧侧眼眼球球突突出出的的15%28%15%28%，
9、双，双侧侧眼球突出的眼球突出的80%80%肌肌腹腹由由淋淋巴巴细细胞胞和和浆浆细细胞胞浸浸润润，肌肌腱腱不不受受炎炎症症累累及及；眶眶内内脂脂肪肪常常增增多多，充充血血、炎炎细细胞胞浸浸润润和和纤维纤维化化影像学表现影像学表现CT CT 同同时时行横行横轴轴和冠状和冠状扫扫描描 眼外肌增粗，主要眼外肌增粗，主要为为肌腹肌腹 常累及下直肌，其次常累及下直肌，其次为为内直肌、上直肌和提上内直肌、上直肌和提上睑睑肌肌 增粗的眼外肌呈低密度或等密度增粗的眼外肌呈低密度或等密度 早、中期呈早、中期呈轻轻、中度、中度强强化化 MRI MRI 早、中期早、中期T T1 1WIWI呈低信号，呈低信号，T T2
10、 2WIWI呈高信号呈高信号 晚期眼外肌已晚期眼外肌已纤维纤维化，化，T T1 1WIWI和和T T2 2WIWI均呈低信号均呈低信号 早、中期呈早、中期呈轻轻、中度、中度强强化化视神经胶质瘤视神经胶质瘤多见于儿童，女性多于男性 以毛细胞性星形细胞瘤或低级别星形细胞瘤多见，成人有恶变倾向 15%50%伴发神经纤维瘤病型；神经纤维瘤病型中有5%15%合并视神经胶质瘤 临床：视野盲点、视力减退、眼球突出、视乳头水肿或萎缩影像学表现影像学表现CT 视视神神经经条形增粗，条形增粗，边边界光整，密度均匀界光整，密度均匀 视视神神经经管管扩扩大大 轻轻度均匀度均匀强强化化 MRI T T1WIWI上呈等或
11、稍低信号；上呈等或稍低信号；T T2WIWI呈明呈明显显高信号高信号 明明显强显强化的化的肿块肿块向向颅颅内延伸内延伸 视神经胶质瘤视神经胶质瘤（图）（图）视神经胶质瘤（图）视神经胶质瘤（图）视神经胶质瘤视神经胶质瘤（图）（图）视神经胶质瘤与视神经脑膜瘤的鉴别要点视神经胶质瘤与视神经脑膜瘤的鉴别要点 胶胶质质瘤瘤脑脑膜瘤膜瘤好好发发年年龄龄儿童儿童成人成人“双双轨轨”/“/“靶靶”征征无无有有侵犯部位侵犯部位视视神神经经、视视交叉交叉邻邻近近脑脑膜膜蔓延途径蔓延途径沿沿视觉视觉通路蔓延通路蔓延沿沿脑脑膜蔓延膜蔓延钙钙化化无无有有邻邻近骨近骨质质改改变变视视神神经经管管扩扩大大骨骨质质增生增生视
12、神经脑膜瘤视神经脑膜瘤轨道征（图）轨道征（图）神经鞘瘤神经鞘瘤占眶内肿瘤的1%6.4%，主要起源于感觉神经（眼神经及其分支）临床表现：慢性进展性眼球突出 X线：眶腔密度增高，眶上裂扩大CT：球球后后肿肿块块，可可位位于于肌肌锥锥内内、外外间间隙隙，以以上上直直肌肌上上方的肌方的肌锥锥外外间间隙居多隙居多 与与颅颅内内沟沟通通时时形形成成哑哑铃铃形形，密密度度稍稍低低，呈呈中中度度强强化化MRI：呈不均匀呈不均匀长长T T1、长长T T2信号，信号，强强化不均匀化不均匀神经鞘瘤神经鞘瘤（图）（图）泪腺肿瘤泪腺肿瘤原原发发眶内肌眶内肌锥锥外最常外最常见肿见肿瘤瘤 混合瘤占混合瘤占50%50%；泪腺
13、癌占；泪腺癌占30%30%泪泪腺腺混混合合瘤瘤(mixed(mixed tumor tumor of of lacrimallacrimal gland)gland)又又称称多多形形性性腺腺瘤瘤（pleomorphicpleomorphic adenoma)adenoma)80%80%良性；良性；20%20%恶恶性性 因病因病变组织变组织中含外胚叶上皮成分和中胚叶中含外胚叶上皮成分和中胚叶间质间质成分及形成分及形态态多多样样而得名而得名 镜镜下下：瘤瘤细细胞胞由由上上皮皮成成分分及及黏黏液液样样间间质质构构成成，间间质质中中有有黏黏液液样样物物质质、透透明明变变性、性、软软骨及骨骨及骨样组织样
14、组织 泪腺癌泪腺癌 又又称称圆圆柱柱状状癌癌，起起源源于于泪泪腺腺导导管管上上皮皮，肿肿瘤瘤无无包包膜膜，镜镜下下由由恶恶性性上上皮皮及及含由黏液物含由黏液物质质的囊腔构成，又称腺的囊腔构成，又称腺样样囊状癌（囊状癌（adenoid cystic carcinoma)adenoid cystic carcinoma)泪腺混合瘤影像学表现泪腺混合瘤影像学表现 CT 眼眶外上象限眼眶外上象限圆圆形或形或椭圆椭圆形形肿块肿块，边边界清楚界清楚 密度均匀，与眼外肌等密度密度均匀，与眼外肌等密度 较较大大肿肿瘤可有囊瘤可有囊变变坏死，表坏死，表现为现为密度不均密度不均 少数少数肿肿瘤有瘤有钙钙化化 眶骨
15、受眶骨受压压吸收吸收 增增强强后后肿块轻肿块轻至中度至中度强强化化 MRI 长长T T1、长长T T2信号，信号不均信号，信号不均 囊囊变变区与玻璃体等信号区与玻璃体等信号 增增强强后后轻轻中度中度强强化化左泪腺混合瘤（图）左泪腺混合瘤（图）左侧泪腺混合瘤（冠状面）T1WIT2WI 泪腺癌影像学表现泪腺癌影像学表现CT 肿块边缘肿块边缘不不规则规则，内部密度不均，内部密度不均 囊囊变变坏死常坏死常见见 广泛侵及眶内广泛侵及眶内结结构构 邻邻近眶骨可近眶骨可见见溶骨性破坏溶骨性破坏 增增强强后中度至明后中度至明显强显强化化 MRI 肿肿瘤呈瘤呈长长T T1、长长T T2信号、信号不均信号、信号不
16、均 增增强强后中度至明后中度至明显强显强化，化，强强化不均化不均 左泪腺腺癌左泪腺腺癌（图）（图）脉管性病变脉管性病变海海绵绵状血管瘤状血管瘤 颈颈内内动动脉海脉海绵窦绵窦瘘瘘 毛毛细细血管瘤血管瘤 眶内静脉曲眶内静脉曲张张 眶内眶内动动静脉畸形静脉畸形 淋巴管瘤淋巴管瘤（一）海绵状血管瘤（一）海绵状血管瘤成人（成人（20204040岁岁）眶内最常）眶内最常见见的良性的良性肿肿瘤瘤 大大体体病病理理：椭椭圆圆形形或或有有分分叶叶的的实实性性肿肿瘤瘤，呈呈暗暗红红色色，外有薄的外有薄的纤维纤维膜包裹，切面呈海膜包裹，切面呈海绵绵状、多孔状、多孔 组组织织学学：肿肿瘤瘤由由大大小小不不等等的的血血
17、管管腔腔和和纤纤维维间间质质构构成成，内内衬衬血管内皮，腔内充血管内皮，腔内充满红细满红细胞胞 临临床床：缓缓慢慢进进行行性性眼眼球球突突出出。视视力力一一般般不不受受影影响响，但但肿肿瘤瘤压压迫迫视视神神经经可造成可造成视视野缺野缺损损影像学表现影像学表现CT CT 约约83%83%位于肌位于肌锥锥内，少数位于肌内，少数位于肌锥锥外，偶可位于眶骨内或眼外肌内外，偶可位于眶骨内或眼外肌内 多多为单为单个，少数多个，少数多发发 肿肿瘤与眼外肌等密度，密度均匀瘤与眼外肌等密度，密度均匀 小小圆圆形高密度形高密度钙钙化化静脉石静脉石 动态动态增增强强：渐进渐进性性强强化化 MRI MRI T T1
18、1WIWI与眼外肌呈低信号或等信号，与眼外肌呈低信号或等信号，T T2 2WIWI呈高信号与玻璃体相等呈高信号与玻璃体相等 肿肿瘤周瘤周边边形成形成环环形极低或极高信号的化学位移形极低或极高信号的化学位移伪伪影影 动态动态增增强强：渐进渐进性性强强化，化，优优于于CTCT右眶海绵状血管瘤（图）右眶海绵状血管瘤（图）肌锥内海绵状血管瘤（图）肌锥内海绵状血管瘤（图）海绵状血管瘤海绵状血管瘤（图）（图）海绵状血管瘤（渐进式强化）海绵状血管瘤海绵状血管瘤（图）（图）（二）颈动脉海绵窦瘘（二）颈动脉海绵窦瘘指海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通多由外伤引起临床
19、表现：搏动性突眼、血管杂音、球结膜水肿和充血、眼球运动障碍、视力减退等影像学表现影像学表现CT：眼上静脉增粗（有眼上静脉增粗（有时时眼下静脉可同眼下静脉可同时时增粗）增粗）海海绵窦绵窦增大，眼外肌增粗，眼增大，眼外肌增粗，眼睑肿胀睑肿胀MRI：增粗的眼上静脉流空信号和增粗的眼上静脉流空信号和扩扩大的海大的海绵窦绵窦 可可观观察察海海绵绵窦窦血血液液的的其其他他引引流流途途径径，如如岩岩上上窦窦、岩下岩下窦窦、蝶、蝶顶窦顶窦或或颅颅底底导导静脉的静脉的显显影影扩张扩张（三）眼眶静脉曲张（三）眼眶静脉曲张眶内不规则形或条带形等密度影眶内不规则形或条带形等密度影肌锥内外均可肌锥内外均可 加压后病变体
20、积增大，数目增多加压后病变体积增大，数目增多缓慢明显均匀强化缓慢明显均匀强化眼部异物眼部异物 按位置分：按位置分：眼内异物，球壁异物，眶内异物眼内异物，球壁异物，眶内异物 按种类：按种类：金属异物：金属异物：磁性：铁、钢、合金磁性：铁、钢、合金 非磁性：铜、铝、铅非磁性：铜、铝、铅 非金属异物：玻璃、碎石、木屑等。非金属异物：玻璃、碎石、木屑等。按吸收按吸收X线程度：线程度：不透光异物（阳性）：铁屑，矿石不透光异物（阳性）：铁屑，矿石 半透光异物：铅矿砂，石片及玻璃屑半透光异物：铅矿砂，石片及玻璃屑 透光异物（阴性）：木屑、竹刺透光异物（阴性）：木屑、竹刺CTCT表现表现表现表现 1 1、可清
21、楚准确地显示眶内异物位置（球内、球壁、可清楚准确地显示眶内异物位置（球内、球壁、可清楚准确地显示眶内异物位置（球内、球壁、可清楚准确地显示眶内异物位置（球内、球壁、球外眶内或眶壁）球外眶内或眶壁）球外眶内或眶壁）球外眶内或眶壁）2 2、不透光：铁、铜不透光：铁、铜不透光：铁、铜不透光：铁、铜 0.6mm 0.6mm 半透光：铅半透光：铅半透光：铅半透光：铅 1.5mm 1.5mm 合金、合金玻璃碎片亦可发现合金、合金玻璃碎片亦可发现合金、合金玻璃碎片亦可发现合金、合金玻璃碎片亦可发现 3 3、透光性异物（木屑、泥沙）不能检出，透光性异物（木屑、泥沙）不能检出，透光性异物（木屑、泥沙）不能检出，
22、透光性异物（木屑、泥沙）不能检出，但可显示异物周围肉芽肿反应但可显示异物周围肉芽肿反应但可显示异物周围肉芽肿反应但可显示异物周围肉芽肿反应 4 4、较大金属异物产生伪影，影响图像质量。较大金属异物产生伪影，影响图像质量。较大金属异物产生伪影，影响图像质量。较大金属异物产生伪影，影响图像质量。5 5、可同时确定有否晶状体脱位，视神经损伤等。可同时确定有否晶状体脱位，视神经损伤等。可同时确定有否晶状体脱位，视神经损伤等。可同时确定有否晶状体脱位，视神经损伤等。影像学表现影像学表现n nMRI 非磁性金属异物以及植物性异物非磁性金属异物以及植物性异物在在T T1 1WIWI、T T2 2WIWI均呈
23、低信号强度，较均呈低信号强度，较小的异物确定有困难。小的异物确定有困难。当怀疑眼当怀疑眼内有金属磁性异物时，禁用内有金属磁性异物时，禁用MRIMRI检检查，以免异物移动造成组织损伤，查，以免异物移动造成组织损伤，且异物易产生伪影使图像扭曲缺且异物易产生伪影使图像扭曲缺失。失。影像学表现影像学表现眼眶和视神经管骨折眼眶和视神经管骨折同时行横断面及冠状面扫描同时行横断面及冠状面扫描同时行横断面及冠状面扫描同时行横断面及冠状面扫描 视神经管骨折应行高分辨力扫描视神经管骨折应行高分辨力扫描视神经管骨折应行高分辨力扫描视神经管骨折应行高分辨力扫描 直直直直接接接接征征征征象象象象：眶眶眶眶壁壁壁壁凹凹凹
24、凹陷陷陷陷、成成成成角角角角、中中中中断断断断、移移移移位位位位或或或或粉粉粉粉碎碎碎碎 间间间间接接接接征征征征象象象象：邻邻邻邻近近近近窦窦窦窦腔腔腔腔积积积积液液液液、黏黏黏黏膜膜膜膜肿肿肿肿胀胀胀胀，脂脂脂脂肪肪肪肪密密密密度度度度增增增增高高高高或或或或疝疝疝疝入入入入、眼眼眼眼肌肌肌肌增增增增粗粗粗粗扭扭扭扭曲曲曲曲及及及及嵌嵌嵌嵌顿顿顿顿、眶眶眶眶内内内内积积积积气，眶内容物脱出如气，眶内容物脱出如气，眶内容物脱出如气，眶内容物脱出如“泪滴征泪滴征泪滴征泪滴征”视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤retinoblastoma,Rb 常常见见于于婴婴幼儿，多于幼儿，多于3 3岁岁前前诊诊断
25、断 与与遗传遗传有关，有关，1313号染色体号染色体长长臂缺失臂缺失 白瞳症、瞳孔区黄光反射、眼球突出、白瞳症、瞳孔区黄光反射、眼球突出、视视力下降力下降 起起源源于于视视网网膜膜神神经经元元或或节节细细胞胞，向向玻玻璃璃体体或或视视网网膜下生膜下生长长 大体：灰白色大体：灰白色团块团块状，常有状，常有钙钙化和坏死化和坏死 常常为单为单眼眼发发病；双病；双侧侧先后先后发发病占病占30%30%三三侧侧性性RBRB：双双侧侧眼球及眼球及单单个中个中线线异位异位RB RB 四期：眼内期、青光眼期、眼外期、全身四期：眼内期、青光眼期、眼外期、全身转转移移 内生型、外生型、混合生内生型、外生型、混合生长
26、长型、弥漫型和苔型、弥漫型和苔藓藓状状影像学表现影像学表现CT CT 眼球后部眼球后部圆圆形或形或椭圆椭圆形高密度形高密度肿块肿块，密度不均，密度不均 约约95%95%的病的病变变内有内有团块团块状、片状或斑点状状、片状或斑点状钙钙化化 内生型内生型RbRb向玻璃体内生向玻璃体内生长长似海底珊瑚似海底珊瑚样样芽生芽生 RbRb侵至眼球外呈不侵至眼球外呈不规则规则等密度等密度肿块肿块，无，无钙钙化化 可累及可累及视视神神经经、视视交叉、交叉、视视束束 增增强强后后肿块肿块明明显强显强化化 MRI MRI T T1 1WIWI与玻璃体呈与玻璃体呈轻轻至中度高信号，至中度高信号，T T2 2WIWI呈明呈明显显低信号低信号 增增强强后后中中块块中中度度至至明明显显强强化化，有有钙钙化化和和坏坏死死时时为为无无强强化低信号区化低信号区白瞳孔（图）白瞳孔（图）左侧视网膜母细胞瘤（图）左侧视网膜母细胞瘤（图）左侧视网膜母细胞瘤左侧视网膜母细胞瘤（图）（图）双侧视网膜母细胞瘤（图）双侧视网膜母细胞瘤（图）视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤侵及视神经和视交叉侵及视神经和视交叉（图）（图）第二节